構(gòu)建預(yù)測(cè)剖宮產(chǎn)后產(chǎn)褥感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型

王 艷，閆秋菊

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院手術(shù)室,北京 100026)

隨著社會(huì)的發(fā)展和二胎政策的施行，近年來(lái)我國(guó)剖宮產(chǎn)率居高不下[1]。但作為有創(chuàng)操作，剖宮產(chǎn)也易導(dǎo)致產(chǎn)褥感染等諸多術(shù)后并發(fā)癥[2]。產(chǎn)褥感染是指孕婦在分娩時(shí)及產(chǎn)褥期因病原體侵襲導(dǎo)致的生殖道感染，臨床以發(fā)熱、疼痛和異常惡露為主要特征，可引起局部和全身炎性變化，一旦處理不當(dāng)，可對(duì)母嬰生命安全造成極大的威脅[3]。據(jù)報(bào)道[4]，所有出生后一周內(nèi)死亡的新生兒中約有5%歸因于產(chǎn)褥感染。同時(shí)，嚴(yán)重的產(chǎn)褥感染可引起敗血癥，而后者是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因[5]，故如何及早篩查產(chǎn)褥感染高風(fēng)險(xiǎn)孕婦和采取相應(yīng)的干預(yù)措施一直是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。目前國(guó)內(nèi)就剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染發(fā)生情況開(kāi)展了大量研究[6-7]，但大多數(shù)側(cè)重于探究其影響因素，尚無(wú)關(guān)于建立預(yù)測(cè)剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生產(chǎn)褥感染風(fēng)險(xiǎn)的科學(xué)模型研究。本研究擬在單因素和logistic回歸多因素分析的基礎(chǔ)上，建立預(yù)測(cè)孕婦行剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生產(chǎn)褥感染的列線圖模型，旨在給臨床篩查剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生產(chǎn)褥感染的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦和制定護(hù)理對(duì)策提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月—2020年1月于北京婦產(chǎn)醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)的孕婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征[8]；②術(shù)后體征指標(biāo)可以穩(wěn)定采集；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并內(nèi)科疾病者；②合并惡性腫瘤患者；③合并免疫系統(tǒng)疾病者；④術(shù)后切口感染者；⑤異常妊娠者。共納入1 374例孕婦，年齡20～38歲，平均(27.85±6.12)歲。依據(jù)產(chǎn)褥感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(臨床表現(xiàn)：體溫>38 ℃，子宮壓痛感、惡露量增多或伴隨臭味；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L；C反應(yīng)蛋白>8 mg/L；分泌物病原體檢測(cè)：陽(yáng)性)[9]對(duì)孕婦進(jìn)行分組。

1.2 研究方法 采用回顧性調(diào)查方法，根據(jù)臨床實(shí)踐并結(jié)合既往研究中的影響因素[6-7，10]，通過(guò)醫(yī)院HIS系統(tǒng)收集孕婦相關(guān)臨床資料，具體信息包括年齡、身高質(zhì)量指數(shù)(BMI)、孕周、產(chǎn)婦類型、剖宮產(chǎn)史、是否為第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)、B族鏈球菌(GBS)篩查、妊娠期生殖道炎性感染、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、胎膜早破(≥12 h)、手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后陰道反復(fù)出血(出血時(shí)間≥15 d，出血次數(shù)≥4次)[11]、血紅蛋白及清蛋白。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。篩選獨(dú)立危險(xiǎn)因素選用logistic回歸方程，采用R(R3.5.3)軟件包和rms 程序包建立列線圖模型。采Bootstrap 法做內(nèi)部驗(yàn)證，外部驗(yàn)證通過(guò)驗(yàn)證集完成，列線圖的預(yù)測(cè)能力采用校正曲線和一致性指數(shù)(C-index)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)孕婦產(chǎn)褥感染發(fā)生率 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，發(fā)生產(chǎn)褥感染的孕婦有63例，發(fā)生率為4.59%(63/1 374)，設(shè)為產(chǎn)褥感染組。以感染組年齡±3歲、孕周±1周、產(chǎn)婦類型相同作為配比條件，按照1∶3的比例在未發(fā)生產(chǎn)褥感染的孕婦中選取189例設(shè)為非產(chǎn)褥感染組，將兩組孕婦共同納入訓(xùn)練集，并按照相同的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)抽取2020年2—3月于北京婦產(chǎn)醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)的60例孕婦作為驗(yàn)證集。篩選流程圖見(jiàn)圖1。

圖1 剖宮產(chǎn)孕婦產(chǎn)褥感染組與非產(chǎn)褥感染組篩選流程圖

2.2 剖宮產(chǎn)孕婦產(chǎn)褥感染的單因素分析 訓(xùn)練集兩組孕婦年齡、BMI、孕周、產(chǎn)婦類型、剖宮產(chǎn)史、GBS篩查、妊娠期高血壓及手術(shù)時(shí)間等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，而第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)、妊娠期生殖道炎性感染、妊娠期糖尿病、胎膜早破(≥12 h)、產(chǎn)后陰道反復(fù)出血、血紅蛋白及清蛋白兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 剖宮產(chǎn)孕婦產(chǎn)褥感染的單因素分析

2.3 剖宮產(chǎn)孕婦產(chǎn)褥感染的多因素logistic回歸分析 以產(chǎn)褥感染發(fā)生情況為因變量，以產(chǎn)褥感染組和非產(chǎn)褥感染組單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7個(gè)項(xiàng)目為自變量，進(jìn)行二分類logistic回歸分析，結(jié)果表明：步驟1中發(fā)現(xiàn)第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)項(xiàng)的P值>0.05，因此予以剔除，最后納入妊娠期生殖道炎性感染、妊娠期糖尿病、胎膜早破、產(chǎn)后陰道反復(fù)出血、血紅蛋白<90 g/L及清蛋白<40 g/L是孕婦行剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生產(chǎn)褥感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 剖宮產(chǎn)孕婦產(chǎn)褥感染的多因素logistic回歸分析

2.4 預(yù)測(cè)孕婦行剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生產(chǎn)褥感染的列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型的建立 本研究基于篩選出的獨(dú)立危險(xiǎn)因素建立了預(yù)測(cè)孕婦行剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生產(chǎn)褥感染的列線圖模型，見(jiàn)圖2。并對(duì)該模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證(原始數(shù)據(jù)重復(fù)抽樣1 000次)，外部驗(yàn)證通過(guò)驗(yàn)證集完成。預(yù)測(cè)效能采用校準(zhǔn)曲線和ROC曲線進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示兩集的校正曲線與理想曲線擬合均較好，預(yù)測(cè)值同實(shí)測(cè)值基本一致，見(jiàn)圖3。訓(xùn)練集和驗(yàn)證集的C-index指數(shù)分別高達(dá)0.774(95%CI：0.739～0.809)、0.765(95%CI：0.734～0.796)，見(jiàn)圖4，表明該列線圖模型具有良好的預(yù)測(cè)能力。

圖2 預(yù)測(cè)孕婦行剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生產(chǎn)褥感染的列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型

圖3 列線圖模型預(yù)測(cè)孕婦行剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生產(chǎn)褥感染風(fēng)險(xiǎn)的校準(zhǔn)曲線

圖4 列線圖模型預(yù)測(cè)孕婦行剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生產(chǎn)褥感染的ROC曲線

3 討論

產(chǎn)褥感染是發(fā)展中國(guó)家孕婦最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可對(duì)母嬰結(jié)局產(chǎn)生不利影響[12-13]。本研究中孕婦行剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染的發(fā)生率為4.59%，與葉林等[14]報(bào)道中3.86%的剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥感染率相近。Mascarello等[15]研究顯示，剖宮產(chǎn)孕婦產(chǎn)褥感染概率是自然分娩孕婦的2.83倍，均表明剖宮產(chǎn)孕婦是產(chǎn)褥感染的風(fēng)險(xiǎn)人群。探究產(chǎn)褥感染的發(fā)病因素，建立相關(guān)預(yù)測(cè)模型對(duì)改善剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的預(yù)后至關(guān)重要。

國(guó)內(nèi)外均報(bào)道導(dǎo)致產(chǎn)褥感染的危險(xiǎn)因素較多[16-17]，本研究通過(guò)分析剖宮產(chǎn)孕婦的臨床資料并結(jié)合報(bào)道中公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，較為全面篩選出孕婦行剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生產(chǎn)褥感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：(1)妊娠期生殖道炎性感染。妊娠期出現(xiàn)生殖道炎性感染可導(dǎo)致孕婦生殖道和羊膜腔內(nèi)繁殖大量病原微生物，易誘發(fā)急性宮頸炎、子宮肌炎、急性盆腔結(jié)締組織炎，甚至膿毒血癥等局部或全身炎癥反應(yīng)。(2)妊娠期糖尿病。高血糖狀態(tài)會(huì)引起機(jī)體內(nèi)蛋白質(zhì)、脂肪、糖等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂、血管基底病變，造成白細(xì)胞游走能力受損，全身免疫功能下降，從而導(dǎo)致病原菌易突破機(jī)體防御屏障誘發(fā)產(chǎn)后感染。同時(shí)，妊娠期糖尿病可引起孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜血流動(dòng)力學(xué)紊亂，局部高滲高血糖異常，為致病菌定植提供了良好的環(huán)境，從而進(jìn)一步增加產(chǎn)褥感染的風(fēng)險(xiǎn)[18]。(3)胎膜早破。胎膜早破的母體感染率與破水時(shí)間呈正相關(guān)，胎膜早破>12 h可造成陰道內(nèi)菌群嚴(yán)重失調(diào)，易導(dǎo)致生殖道病原微生物上行性感染[19]。另外，破膜時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦常行肛門和陰道檢查，增加了生殖道防御機(jī)制受損和病原菌經(jīng)醫(yī)療器械侵襲機(jī)體的概率，導(dǎo)致產(chǎn)褥感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。(4)產(chǎn)后陰道反復(fù)出血，血紅蛋白<90 g/L及清蛋白<40 g/L。呂英等[20]報(bào)道產(chǎn)后出血情況、血紅蛋白、清蛋白是剖宮產(chǎn)產(chǎn)褥感染的影響因素，與本組研究結(jié)果一致。產(chǎn)后出血可導(dǎo)致病原微生物利用生殖道內(nèi)殘留的血液和壞死組織作為病原培養(yǎng)基而大量繁殖，增加了細(xì)菌上行性感染的風(fēng)險(xiǎn)。而反復(fù)出血可造成血紅蛋白及清蛋白低下，甚至導(dǎo)致失血性貧血，產(chǎn)婦在貧血、營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)下，對(duì)外來(lái)病原菌侵襲的防御能力下降，從而易誘發(fā)產(chǎn)褥感染。而研究中單因素篩選出的第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)項(xiàng)在logistic回歸分析中被剔除，可能與樣本量有限以及研究對(duì)象均取自于單中心所造成的數(shù)據(jù)偏倚有關(guān)。

列線圖是一種由高低不同線段組成的用于預(yù)測(cè)某一臨床事件發(fā)生率的可視化圖形[21]。本次研究在多因素logistic回歸模型的基礎(chǔ)上，將篩選出的6項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行整合，建立孕婦行剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生產(chǎn)褥感染的列線圖預(yù)測(cè)模型，并經(jīng)校正曲線和ROC曲線驗(yàn)證顯示，列線圖具有良好的預(yù)測(cè)能力。醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)孕婦的各項(xiàng)產(chǎn)褥感染危險(xiǎn)指標(biāo)情況選擇對(duì)應(yīng)線段端點(diǎn)，向上對(duì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)軸作垂直線獲取單項(xiàng)得分值。再對(duì)各項(xiàng)得分進(jìn)行求和得出總分，在總分軸找到對(duì)應(yīng)分值點(diǎn)，并向下對(duì)風(fēng)險(xiǎn)軸作垂直線即可得出預(yù)測(cè)發(fā)生率。臨床人員可通過(guò)列線圖模型個(gè)體化預(yù)測(cè)剖宮產(chǎn)孕婦產(chǎn)褥感染的發(fā)生率，從而篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦并做好針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策。降低產(chǎn)婦各單項(xiàng)評(píng)分是個(gè)體化降低產(chǎn)褥感染風(fēng)險(xiǎn)概率的關(guān)鍵，列線圖中顯示妊娠期生殖道炎性感染為42分，提示產(chǎn)婦應(yīng)加強(qiáng)孕期保健，注重孕期衛(wèi)生，保證營(yíng)養(yǎng)，積極預(yù)防生殖道感染。鑒于妊娠期糖尿病為52分和胎膜早破為69分，臨床應(yīng)對(duì)篩查出有妊娠期糖尿病和胎膜早破的孕婦予以及時(shí)診治，減小其對(duì)產(chǎn)褥感染風(fēng)險(xiǎn)的影響。同時(shí)，模型中還顯示產(chǎn)后陰道反復(fù)出血為85分，血紅蛋白<90 g/L為100分，清蛋白<40 g/L為56分，提示臨床醫(yī)護(hù)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)孕婦產(chǎn)后體溫和陰道出血情況，反復(fù)出血時(shí)要及時(shí)采取止血措施，并保證營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)予以抗菌藥物預(yù)防。同時(shí)，由于列線圖將各個(gè)危險(xiǎn)指標(biāo)定量化，護(hù)理人員可根據(jù)模型預(yù)測(cè)情況將感染率為40%以下、40%～70%、70%以上的產(chǎn)婦分別納入低危、中危和高危集，以個(gè)體化判斷產(chǎn)婦需要護(hù)理的級(jí)別，并以此制定護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施分級(jí)護(hù)理，有利于合理分配護(hù)理人員的工作時(shí)間和精力，提高整體產(chǎn)褥護(hù)理的精準(zhǔn)性。

綜上所述，妊娠期生殖道炎性感染、妊娠期糖尿病、胎膜早破、產(chǎn)后陰道反復(fù)出血、血紅蛋白<90 g/L及清蛋白<40 g/L是孕婦行剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生產(chǎn)褥感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究建立的列線圖預(yù)測(cè)模型具有準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)能力和區(qū)分度，可為臨床篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦和采取有效的護(hù)理對(duì)策提供參考。本研究的局限性在于：樣本量有限，訓(xùn)練集和驗(yàn)證集均取自于單中心，數(shù)據(jù)代表性不足。同時(shí)，由于實(shí)踐限制研究設(shè)計(jì)時(shí)在變量選擇上具有一定的選擇性偏倚，未能包含藥物使用情況、新生兒結(jié)局、產(chǎn)婦治療依從性等重要指標(biāo)，故構(gòu)建的模型有待今后的研究予以進(jìn)一步驗(yàn)證和改進(jìn)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：試驗(yàn)設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集、論文撰寫為王艷，論文修訂為閆秋菊。