張 斐 黃錦成 王學群

廣東省博羅縣人民醫(yī)院消化內分泌科 516100

胃體后壁潰瘍出血屬于消化系統中的危重病癥，病因多是因原有消化性潰瘍，服用NSAIDs藥物或飲酒、飲食不佳所致，疾病典型的表現主要是有慢性腹部不適病史，近期出現嘔血、黑便等癥狀，胃鏡檢查顯示在潰瘍出血部位可見血管出血或裸露血管頭，對這一疾病需要給予科學有效的方法治療[1]。在具體對高危胃體后壁潰瘍出血(ForrestⅡa-Ⅰa)的治療上，常用有效的處理方法是實施內鏡下鈦夾鉗夾止血，該治療方法可讓醫(yī)師在內鏡的協助下鉗夾以有效止血[2]。但是經隨訪也發(fā)現部分患者還存在再出血的情況，因為胃體后壁的病變位置特殊，在直視內鏡下實施鈦夾止血可能會出現鈦夾跟胃體后壁潰瘍出血部位不能形成良好的夾角關系，或因為潰瘍面積較大，出現鈦夾脫落等情況，影響患者的預后。透明帽是近年來用于輔助治療潰瘍出血的有效手段，通過內鏡先端加裝透明帽后再負壓吸引，將病變部位盡量靠近透明帽后實施鈦夾鉗夾，本院經實踐證實在對胃體后壁潰瘍出血的治療上，采取內鏡下鈦夾鉗夾結合透明帽治療可取得滿意的效果，大大減少了術后鈦夾脫落導致短期內再出血的概率，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取消化內科2019年1月—2020年2月收治的65例胃體后壁潰瘍出血患者為觀察對象。納入標準：(1)患者均出現典型的黑便或嘔血等癥狀，且經內鏡檢查顯示胃體后壁出現潰瘍病變，病變部位有裸露血管頭，血管頭有活動性出血或暫無活動性出血[3]。(2)患者均無內鏡下手術禁忌，無精神障礙。(3)患者或其家屬均簽署知情同意書。排除標準：(1)合并嚴重心、肝、腎等器質性疾病的患者。(2)合并消化系統惡性腫瘤疾病的患者。(3)精神疾病患者。按照隨機數字表法分成兩組：實驗組35例，男20例，女15例；年齡24～71歲，平均年齡(51.2±2.3)歲。對照組30例，男18例，女12例；年齡25～70歲，平均年齡(50.9±2.2)歲。兩組年齡與性別等基線資料比較無顯著差異(P>0.05)，有顯著可比性。

1.2 方法 對照組單純使用內鏡下鈦夾鉗夾治療，具體操作如下：在入院后內鏡檢查患者潰瘍情況與出血情況，確定患者情況后行急診胃鏡檢查，將胃腔內的積血盡量吸盡，通過附送水系統沖洗潰瘍出血部位，盡量良好暴露病變部位，在直視下醫(yī)護人員通過活檢通道送入金屬鈦夾安裝器，對于裸露血管用鈦夾夾閉血管(具體需要使用的鈦夾數量根據病變部位而定)，再用冰鹽水去甲腎上腺素噴灑術區(qū)，觀察術野3min未見活動性出血為止血滿意，退鏡。術后予以禁食、抑酸、護胃及補液等治療。實驗組在對照組的鉗夾基礎上，在內鏡先端加用透明帽輔助鈦夾鉗夾止血治療，透明帽可根據患者的實際情況選擇短身或者長身，其中短身透明帽不易妨礙鈦夾操作，主要用于胃角角度較大部位。透明帽安裝方法：在為患者安裝透明帽的時候需觀察內鏡直徑是否與透明帽匹配，安裝牢靠，否則有透明帽脫落風險，不可暴力安裝，否則會損傷內鏡先端，可在內鏡頭端涂抹潤滑劑順利安裝好透明帽。在操作的時候需注意安裝的時候保持側孔同內鏡活檢孔方向一致，確保吸引的暢通。對胃體后壁潰瘍出血的應用上，操作人員進鏡時可借助透明帽同黏膜相貼近，在沖水時控制速度先快后慢，水浸下觀察以便于確定出血點，使用帽檐對出血點緊壓，輕開止血鉗，緩慢移動透明帽讓出血點可充分暴露，充分吸引并對準血管頭助手迅速閉合止血鉗，視病變部位大小、出血情況，可同時使用多個鈦夾鉗夾病變部位。在完成止血治療后，清除口腔內部分泌物并將口角擦干。將患者體位調整到仰臥位、吸氧，送回普通病房，依據患者實際情況禁食禁飲，加強抑酸、護胃，必要時輸血。

1.3 觀察指標 完成治療即可評價療效。痊愈：內鏡觀察顯示患者潰瘍與出血均消失，疼痛也消失；好轉；疼痛有明顯的緩解，內鏡觀察胃潰瘍緩解，出血明顯減少但未完全消失；無效：潰瘍癥狀、出血及疼痛未見改善或者加重?？傆行?(痊愈+好轉)例數/總例數×100%。(2)治療后即刻與止血7d后統計兩組再出血情況，評估預后。

1.4 統計學方法 使用SPSS21.0軟件做統計學結果分析，計數資料用百分比(%)表示，使用χ2檢驗，以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果 實驗組治療總有效率為94.29%，明顯高于對照組的76.67%，兩組差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療效果比較[n(%)]

2.2 再出血 對兩組患者的預后結果表明，再出血的發(fā)生情況上，實驗組治療后即刻與止血7d后的再出血發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療后即刻與止血7d后再出血情況比較[n(%)]

3 討論

隨著生活水平的不斷提高，人們的飲食方式與飲食結構發(fā)生巨大變化，這使得胃體后壁潰瘍出血的發(fā)生率也呈現逐年升高的趨勢[4]。胃體后壁潰瘍出血常引起疼痛、反酸等不適情況，這些情況的發(fā)生使得患者生活質量降低，所以需要采取有效的方法進行治療及干預[5]。

常規(guī)針對胃體后壁潰瘍出血的治療方法主要是采取內鏡下鈦夾鉗夾止血，該治療方式屬于一種機械止血操作，具體是借助夾子在閉合式所產生的機械力，將出血血管同周圍組織一并壓緊，讓血流得以阻斷，起到止血的目的[6]。對潰瘍出血采取壓迫止血的優(yōu)點在于可以即刻阻斷血流及閉合創(chuàng)口，并且操作對局部組織損傷小。內鏡下進行鈦夾鉗夾胃潰瘍出血在實際操作的時候借助急診內鏡的方式能夠了解潰瘍部位及出血的具體情況，且在進行鉗夾的時候可以做到準確夾閉，具備操作簡單、可重復性及安全有效等優(yōu)點[7]。但是單純鉗夾止血的方式也容易引起再出血情況，主要是人體正常的代謝活動會導致鈦夾的松緊度發(fā)生變化，久而久之就可使部分患者在后續(xù)出現再出血，如此會影響預后。同時針對出血量大的患者，內鏡下的視野往往不清晰，常無法確定出血部位，容易出現鉗夾操作效果不佳的情況。

針對單純應用內鏡下鈦夾鉗夾干預的缺陷，本文探討了采取內鏡下鈦夾鉗夾聯合透明帽對胃體后壁潰瘍出血的干預效果，結果顯示實驗組的治療總有效率顯著高于對照組，實驗組治療后即刻與止血7d后的再出血率上均顯著低于對照組。透明帽是一種有效的輔助治療消化潰瘍出血的方式，可以充分地將術野暴露，如此可縮短發(fā)現以及止血所用時間，在潰瘍止血操作上，在胃鏡的前端安裝透明帽，可使得前端較胃鏡突出大約1cm，讓出血點同鏡頭能保持一定距離，促使出血點部位暴露更加清晰，并且鏡頭穩(wěn)定性更佳，防止在操作的時候出現胃鏡前端超越病灶的情況，可以避免遺漏，使得止血效果提高并降低再出血的發(fā)生率[8]。

綜上所述，針對胃體后壁潰瘍出血的患者，臨床中采取內鏡下鈦夾鉗夾聯合透明帽的處理方法，可以取得滿意的干預效果，輔助患者有效止血并且降低后續(xù)再出血的發(fā)生率，改善患者預后，因此值得推廣使用。