謝施惠

濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南省安陽市 455000

重型顱腦損傷患者病情危重且病情變化迅速。由于患者處于生理功能下降、營養(yǎng)合成功能降低、分解代謝增高等狀態(tài)，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良、免疫功能下降等情況[1]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì)改善患者營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能有重要意義。常規(guī)鼻胃管營養(yǎng)支持易引起腹瀉、反流、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生，導(dǎo)致患者置管后營養(yǎng)狀況改善效果不佳，不能有效促進(jìn)患者免疫功能恢復(fù)。鼻空腸管營養(yǎng)支持是一種新型腸內(nèi)營養(yǎng)支持技術(shù)，在多項(xiàng)研究中表明其具有經(jīng)濟(jì)、安全的優(yōu)點(diǎn)。但其應(yīng)用于重型顱腦損傷患者是否能有效發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，臨床上尚無統(tǒng)一觀點(diǎn)。為此，本文探討了重型顱腦損傷患者應(yīng)用盲插鼻空腸管的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年3月—2019年4月收治的102例重型顱腦損傷患者。隨機(jī)分為試驗(yàn)組(52例)和對(duì)照組(50例)。試驗(yàn)組男29例，女23例，年齡20～65(54.69±5.12)歲，格拉斯哥評(píng)分(6.23±1.17)分，人工氣道34例，無人工氣道18例；對(duì)照組男28例，女22例，年齡21～67(55.48±5.04)歲，格拉斯哥評(píng)分(6.17±1.23)分，人工氣道35例，無人工氣道15例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：腸內(nèi)營養(yǎng)治療前無消化道出血、返流性食管炎、電解質(zhì)紊亂；無明顯胃腸道消化和吸收功能障礙；呼吸頻率>40次/min或<9次/min，吸氧濃度35%時(shí)氧飽和度85%及以下；表現(xiàn)為端坐呼吸，說話不能，奇脈等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并幽門梗阻、腸梗阻；低蛋白血癥；合并嚴(yán)重心、肺、腎功能不全者；凝血功能異常者；既往有胃腸道手術(shù)史者。

1.2 方法 對(duì)照組行鼻胃管營養(yǎng)支持，置管方法：?？谱o(hù)士將鼻胃管(蘇州市麥克林醫(yī)療器械制品有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：180219，規(guī)格：4.67mm∶F14)經(jīng)鼻留置45～55cm后，將導(dǎo)管末端放入盛有涼開水或生理鹽水的碗中，看無氣泡溢出確定鼻胃管在胃內(nèi)，固定管道。使用能全力(紐迪希亞制藥無錫有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20010284，規(guī)格：1.0Kcal/ml∶500ml)給予患者營養(yǎng)支持。試驗(yàn)組患者予以盲插鼻空腸管(廣州恒康貿(mào)易有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：79543，規(guī)格：20-9551/10FR55)營養(yǎng)支持治療，由?？谱o(hù)士為患者插管。插管步驟：插管前10min靜脈注射鹽酸甲氧氯普胺注射液(河南潤弘制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H41020322，規(guī)格：1ml∶10mg)10mg囑患者抬高床頭35°～45°，保持右側(cè)臥位，用生理鹽水沖洗浸泡鼻空腸管后用激活水活性潤滑劑潤滑；經(jīng)鼻置入鼻空腸管45～55cm后，將導(dǎo)管末端放入盛有涼開水或生理鹽水的碗中，看無氣泡溢出確定鼻空腸管在胃內(nèi)，繼續(xù)置管至70～80cm，出現(xiàn)落空感時(shí)，使用聽診器聽診右上腹和左上腹氣過水聲，右上腹氣過水聲響于左上腹，回抽鼻空腸管有膽汁樣液體抽出表明鼻空腸管已通過幽門；通過十二指腸后再置入25cm通過屈式韌帶，使用聽診器聽診右上腹和左上腹氣過水聲，左上腹氣過水聲響于右上腹，注入20ml生理鹽水回抽少于5ml表明鼻空腸管已進(jìn)入空腸，固定管道；置管結(jié)束后使用床旁X線確定鼻空腸管在空腸內(nèi)。選用能全力給予患者營養(yǎng)支持，使用注射泵24h持續(xù)泵入營養(yǎng)液，初始泵入速度以25ml/h，在2～3d內(nèi)逐漸加至需要量。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組營養(yǎng)指標(biāo)、免疫功能指標(biāo)變化情況、置管后并發(fā)癥發(fā)生情況和置管時(shí)間。抽取患者置管前后外周靜脈血，使用氰化高鐵血紅蛋白測(cè)定法測(cè)定血紅蛋白，使用電泳法測(cè)量血清白蛋白水平，使用免疫散射比濁法測(cè)量轉(zhuǎn)鐵蛋白水平。使用免疫組織化學(xué)法測(cè)量IgM、IgG水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較 治療前兩組血紅蛋白、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組血紅蛋白、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均較治療前降低，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 兩組免疫功能指標(biāo)比較 治療后兩組 IgM、IgG水平與治療前比較均升高，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組免疫功能指標(biāo)比較

2.3 兩組患者置管后并發(fā)癥發(fā)生情況和置管時(shí)間比較 試驗(yàn)組患者置管后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，置管時(shí)間顯著長于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者置管后并發(fā)癥發(fā)生情況和置管時(shí)間比較

3 討論

腸內(nèi)營養(yǎng)支持是改善重型顱腦損傷營養(yǎng)狀況的必然環(huán)節(jié)，現(xiàn)臨床腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的主要方式為鼻胃管營養(yǎng)支持，但其對(duì)于不耐受鼻胃腸營養(yǎng)、出現(xiàn)反流等問題者療效欠佳[2]。鼻空腸管營養(yǎng)支持治療較鼻胃腸營養(yǎng)具有更多喂養(yǎng)優(yōu)勢(shì)，可避開患者因胃排空延遲引發(fā)的喂養(yǎng)不耐受，降低反流現(xiàn)象等[3]，但其是否具有改善重型顱腦損傷患者營養(yǎng)狀態(tài)的作用，臨床上尚存爭(zhēng)議。

重型顱腦損傷患者因顱內(nèi)壓增高及下丘腦自主神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致患者胃蠕動(dòng)功能障礙，影響胃消化功能。盲插鼻空腸管置入深度達(dá)空腸，可將營養(yǎng)液直接送入空腸，補(bǔ)充熱量和蛋白質(zhì)，改善負(fù)氮平衡，促進(jìn)患者代謝，增加營養(yǎng)儲(chǔ)存，為進(jìn)一步的治療提供良好的保障[4]。

血紅蛋白、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平是臨床上檢驗(yàn)患者營養(yǎng)狀況的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。IgM在感染過程中首先出現(xiàn)，是近期感染的標(biāo)志；IgG在機(jī)體中主要起著免疫保護(hù)作用，其異常降低提示患者存在相應(yīng)感染性疾病。本文中兩組患者治療后Hb、ALB水平較治療前均明顯降低，且試驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組；治療后兩組免疫功能指標(biāo)IgM、IgG均升高，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組(P<0.05)，說明盲插鼻空腸管營養(yǎng)改善患者血紅蛋白、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平的作用更好；能有效提高患者的免疫功能。分析其原因，盲插鼻空腸管營養(yǎng)管道尾端置入深度達(dá)空腸，能避免因胃蠕動(dòng)功能障礙或胃排空延遲引起的營養(yǎng)缺乏和喂養(yǎng)不耐受等問題，改善患者負(fù)氮平衡，促進(jìn)患者免疫功能恢復(fù)。

本文中試驗(yàn)組置管后堵管、腹瀉、消化道出血、反流發(fā)生率低于對(duì)照組，置管時(shí)間長于對(duì)照組(P<0.05)，說明盲插鼻空腸管營養(yǎng)能降低置管后不良并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者置管時(shí)間，減少換管次數(shù)。原因可能與盲插鼻空腸管尾端置入深度達(dá)空腸通過屈式韌帶有關(guān)，因屈式韌帶肌肉的作用可避免營養(yǎng)液出現(xiàn)反流，增加患者置管時(shí)間。同時(shí)將營養(yǎng)液直接送入空腸能有效維持腸道黏膜功能穩(wěn)定，減少腸道菌群移位的發(fā)生率，從而降低患者消化道出血和腹瀉的發(fā)生率[6]。

綜上所述，盲插鼻空腸管應(yīng)用于重型顱腦損傷患者中能有效改善其營養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者治療后免疫功能恢復(fù)，降低患者置管后并發(fā)癥發(fā)生率。但本研究中樣本量少，研究時(shí)間較短，希望將來有大樣本、高質(zhì)量的相關(guān)臨床研究出現(xiàn)，為將來危重癥顱腦損傷營養(yǎng)支持研究提供可靠依據(jù)。