王傳鑫,余文舉,李景銀

患者，男，33歲，2019年7月因摔傷致右膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹、活動(dòng)受限、流血不止3 h就診于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，攝X線片顯示右股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折(見圖1A)。① 一期手術(shù)：于2019年7月在全身麻醉下行右股骨遠(yuǎn)端粉碎性開放骨折外固定架固定術(shù)+清創(chuàng)縫合術(shù)。右大腿端可見約15 cm×8 cm創(chuàng)口，骨折斷端穿出皮膚，股內(nèi)側(cè)肌及股直肌部分?jǐn)嗔眩瑒?chuàng)口有污物。修剪創(chuàng)口邊緣，清理壞死組織，咬除被污染的突出骨端，雙氧水、生理鹽水交替沖洗創(chuàng)口3遍后雙氧水浸泡創(chuàng)口。牽引患肢，將突出骨端回納創(chuàng)口內(nèi)，徹底清創(chuàng)后濕紗布填塞。復(fù)位鉗復(fù)位股骨遠(yuǎn)端，4枚克氏針固定股骨髁部，于右小腿前內(nèi)側(cè)和股骨中段外側(cè)約1/3處各穿入2枚螺釘，將4枚螺釘與外固定支架相連接，牽引并復(fù)位骨折塊及斷端。術(shù)中透視骨折復(fù)位好，克氏針及螺釘位置可(見圖1B)。再次沖洗開放創(chuàng)口，逐層縫合，無菌敷料覆蓋創(chuàng)口，內(nèi)置1根引流管48 h。② 二期手術(shù)：于2019年8月在腰硬聯(lián)合麻醉下行右股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折外固定架拆除術(shù)+右股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。拆除外固定架并拔出4枚克氏針，右側(cè)股骨遠(yuǎn)端外側(cè)做長約15 cm切口及股骨近端外側(cè)做長約6 cm切口，直至骨膜，骨膜下剝離，見骨折斷端，牽引復(fù)位。確認(rèn)力線準(zhǔn)確的同時(shí)打入3.5 mm克氏針，透視下確認(rèn)復(fù)位可，放入鋼板，共打入13枚螺釘。X線片顯示復(fù)位固定情況良好(見圖1C)，逐層縫合切口，內(nèi)置1根引流管48 h。③ 三期手術(shù)：患者于2020年5月來我院復(fù)查，X線片顯示骨折不愈合，于2020年5月21日在腰硬聯(lián)合麻醉下行右股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后不愈合切開取髂骨植骨內(nèi)固定術(shù)。取自體髂骨骨板，刮匙刮取松質(zhì)骨備用。右側(cè)股骨干內(nèi)側(cè)做一10 cm切口，顯露原骨折斷端，見骨折端硬化，斷端間隙內(nèi)存在大量瘢痕組織及骨缺損。咬骨鉗咬除瘢痕組織，給予骨折斷端鉆孔新鮮化，將同種異體骨及自體髂骨松質(zhì)骨混合對骨缺損處進(jìn)行結(jié)構(gòu)性植骨，將髂骨骨板植入股骨髁前外側(cè)，以1塊重建鋼板及數(shù)枚螺釘固定牢靠。在原外側(cè)切口做長約4 cm切口，剝離軟組織至顯露原骨折斷端，見骨折端存在少量瘢痕組織，對斷端新鮮化，咬骨鉗咬除瘢痕組織后進(jìn)行植骨。術(shù)后2個(gè)月X線片顯示：骨折線模糊，骨缺損處植骨已恢復(fù)其完整性，已有明顯骨痂形成(見圖1D);患肢屈膝90 ℃，伸膝170 ℃(見圖1E)。

圖1 患者影像學(xué)資料及大體照片A.術(shù)前X線片,顯示右股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折;B.一期術(shù)中X線片，顯示內(nèi)固定位置可;C.二期術(shù)中X線片，顯示鋼板固定對位良好;D.三期術(shù)后2個(gè)月X線片，顯示骨折線模糊；E.三期術(shù)后2個(gè)月患肢正、側(cè)位外觀，膝關(guān)節(jié)伸屈功能良好