蔣蓉蓉，房妍妍，譚雪麗，李金波

食管癌是胸腔常見惡性腫瘤之一，原發(fā)于食管，典型臨床表現(xiàn)為進行性加重的吞咽困難，當(dāng)前臨床治療食管癌主要行腔鏡根治術(shù)[1]。全胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)主要分為胸腔鏡胸部手術(shù)、腹腔鏡腹部手術(shù)及聯(lián)合頸部手術(shù)3部分，相比其他術(shù)式，創(chuàng)傷面積小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快及圍術(shù)期并發(fā)癥少。但該術(shù)式需全身麻醉，對于老年食管癌病人而言，在術(shù)后極易誘導(dǎo)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，而常見的有術(shù)后認(rèn)知功能障礙。術(shù)后認(rèn)知功能障礙屬于輕度認(rèn)知功能紊亂，是指病人術(shù)前無認(rèn)知功能性障礙現(xiàn)象，但在麻醉外科手術(shù)后出現(xiàn)的一種人格、精神活動及認(rèn)知方面的異常性改變[2]。老年病人術(shù)后并發(fā)認(rèn)知功能障礙，不僅會影響手術(shù)治療效果，延長住院時間，而且還會增加病人家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，更影響其預(yù)后及生存期限。因此，本研究選取我院成功行全胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)的老年病人為研究對象，調(diào)查其術(shù)后認(rèn)知功能情況，同時分析其影響因素，以期為臨床食管癌治療護理提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月—2019年12月于我院行全胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)的老年病人76例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①上消化道造影、胸腹部增強電子計算機斷層掃描(CT)、癌胚抗原檢測及病理檢查確診為食管癌；②年齡60～85歲，且無手術(shù)禁忌證；③采用全身麻醉方式，且術(shù)前無認(rèn)知功能障礙；④成功行全胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)，且術(shù)后生命體征穩(wěn)定；⑤自愿參與研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；②合并其他惡性腫瘤；③存在凝血功能障礙；④既往有胸腹部手術(shù)史；⑤食管癌病灶已明顯外侵或逐步向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑥對全身麻醉不能長時間耐受。76例老年食管癌病人中男40例，女36例；年齡63～84(73.5±5.2)歲；腫瘤直徑2.26～3.59(2.96±0.39)cm；食管病灶位置：胸上段癌38例，胸中段癌28例，胸下段癌10例；TNM病理分期：T2N0M032例，T3N0M035例，T3N1M09例。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 全胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)老年病人的臨床基礎(chǔ)資料調(diào)查 采用我院腫瘤科室設(shè)計的癌癥病人臨床基礎(chǔ)資料調(diào)查問卷收集老年食管癌病人的一般資料，如年齡、性別、學(xué)歷、合并癥、手術(shù)分級等，并記錄術(shù)前是否應(yīng)用右美托咪啶、是否超前鎮(zhèn)痛、手術(shù)時間、全身麻醉誘導(dǎo)中的脈搏血氧飽和度(SpO2)、術(shù)中出血量、術(shù)中是否出現(xiàn)低血壓、建立氣胸與氣腹后二氧化碳分壓(PaCO2)、是否出現(xiàn)蘇醒期躁動、是否術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛及術(shù)后疼痛程度(采用視覺模擬評分法評估老年食管癌病人術(shù)后3 d的疼痛程度)等[3-8]。調(diào)查前向病人說明調(diào)查的目的及意義，記錄好病人資料后當(dāng)場回收，此次研究發(fā)放76份問卷，回收76份，有效回收率100%。

1.2.2 全胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)老年病人術(shù)后認(rèn)知功能調(diào)查 采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)評定老年食管癌病人的術(shù)后認(rèn)知功能，該量表在2004年由加拿大Nasreddine等依據(jù)自身臨床經(jīng)驗，并參考簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE)中評定病人認(rèn)知的項目及評分而制定。量表主要用于評估病人術(shù)后輕度認(rèn)知功能障礙情況，量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.89，量表的內(nèi)部一致性較好，可靠性較好。量表總分為30分，評估耗時為10 min左右，評估包含以下幾方面：①短時記憶(5分)，5個詞語閱讀記憶2次，耗時5 min后延遲回憶1次(如天鵝絨、雛菊、教堂、紅色、臉面等)。②視空間能力，鐘表繪畫測試(3分)、三維正方體復(fù)制(1分)。③執(zhí)行能力，修改的連線測試B(1分)、語言流暢連貫性(1分)、詞語的相似性測試(2分)。④注意力、計算能力及工作記憶等測試，標(biāo)記字母識別(1分)、連續(xù)減法測試(2分)、數(shù)字廣度測試(2分)。⑤語言能力，非常見動物的命名測試(3分)、兩個結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜句子的復(fù)述(2分)及復(fù)述語言的流暢性(1分)。⑥定向力，具體時間及地點的定向測試(6分)[9]。如若病人的接受教育時間低于12年，其評分+1分，以此校正學(xué)歷的影響。評分標(biāo)準(zhǔn)：老年食管癌病人MoCA得分≥26分表明認(rèn)知功能正常，<26分表明認(rèn)知功能障礙，得分越高則表明其術(shù)后認(rèn)知功能越好[10]。

2 結(jié)果

2.1 全胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)老年病人術(shù)后認(rèn)知功能現(xiàn)狀 全胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)老年病人術(shù)后認(rèn)知功能評分(23.6±1.8)分，各項目得分見表1。76例全胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)老年病人有11例(14.5%)術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙，剩余65例術(shù)后未發(fā)生認(rèn)知功能障礙。

表1 全胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)老年病人術(shù)后認(rèn)知功能評分 單位：分

2.2 影響全胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)老年病人術(shù)后認(rèn)知功能的單因素分析 將76例全胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)老年病人分為認(rèn)知功能障礙組11例與無認(rèn)知功能障礙組65例，進行單因素分析。單因素分析結(jié)果顯示，合并腦梗死、超前鎮(zhèn)痛、麻醉誘導(dǎo)中的SpO2、術(shù)前應(yīng)用右美托咪啶、手術(shù)時間、建立氣胸與氣腹后PaCO2、術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛及術(shù)后3 d的疼痛評分是影響全胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)老年病人術(shù)后認(rèn)知功能的相關(guān)因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響全胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)老年病人術(shù)后認(rèn)知功能的單因素分析 單位：例(%)

2.3 影響全胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)老年病人術(shù)后認(rèn)知功能的多因素分析 以全胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)老年病人術(shù)后認(rèn)知功能評分為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量進行多元線性Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：手術(shù)時間、建立氣胸與氣腹后PaCO2為全胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)老年病人術(shù)后認(rèn)知功能的獨立危險性因素(P<0.05)；術(shù)前應(yīng)用右美托咪啶及術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛為全胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)老年病人術(shù)后認(rèn)知功能的獨立保護性因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響全胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)老年病人術(shù)后認(rèn)知功能的多因素分析

3 討論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙在老年惡性腫瘤病人全身麻醉手術(shù)術(shù)后較為常見，指的是病人術(shù)前無精神或意識障礙，一般于術(shù)后幾天內(nèi)逐漸出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為記憶力、注意力不集中，學(xué)習(xí)能力降低，社交適應(yīng)能力也隨之下降，且對周圍事物的處理能力逐步減退，包含多個方面的能力退化，典型性臨床表現(xiàn)為焦慮、記憶力受損及感知障礙等[10-11]。但目前醫(yī)學(xué)界對于術(shù)后認(rèn)知功能障礙這一神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的誘因及發(fā)病機制尚未完全闡述，因此本研究在全胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)后評定老年病人的術(shù)后認(rèn)知功能，結(jié)果顯示：全胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)老年病人術(shù)后認(rèn)知功能評分(23.6±1.8)分，處于偏低水平，且76例全胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)老年病人有11例(14.5%)術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙。對影響術(shù)后認(rèn)知功能的因素加以分析，結(jié)果顯示：手術(shù)時間、建立氣胸與氣腹后PaCO2為全胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)老年病人術(shù)后認(rèn)知功能的獨立危險性因素(P<0.05)。

3.1 手術(shù)時間 對于老年病人手術(shù)時間過長會導(dǎo)致其機體中體液、血液量降低，并增加術(shù)中出血量，增加風(fēng)險性，因此應(yīng)盡可能縮短手術(shù)時間。醫(yī)護人員提升自身臨床操作經(jīng)驗，對于減少病人認(rèn)知功能障礙的發(fā)生具有極其重要的意義[12-13]?？s短手術(shù)時間可減少病人全身麻醉藥用量，降低對老年病人機體的打擊性，阻滯炎性遞質(zhì)大量合成釋放，以此降低誘發(fā)認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險性[14-15]。而護理人員有效的手術(shù)室操作配合有利于縮短手術(shù)時間，因此需針對全胸腹腔鏡食管癌根治手術(shù)的操作過程制定完善的護理配合方案，以此縮減手術(shù)時間。手術(shù)室操作配合方案：手術(shù)室清潔消毒后驗收，合格后方可使用，手術(shù)室護理人員需于術(shù)前備好相關(guān)醫(yī)療器械，如胸腔鏡、腹腔鏡、止血敷料、無菌溫水及無菌標(biāo)本袋等，并詳細(xì)查驗手術(shù)設(shè)備；于術(shù)前20 min再次檢查器械、手術(shù)相關(guān)物品等，以免影響手術(shù)操作；滅菌類器械需處于最佳工作狀態(tài)，并參考手術(shù)步驟順序等將其擺放于無菌手術(shù)桌上。病人被推入手術(shù)室后需嚴(yán)格核對其基礎(chǔ)信息，無誤后移至手術(shù)操作臺上，并調(diào)整其體位，同時行保溫護理，以免病人術(shù)中發(fā)生低體溫現(xiàn)象；靜脈通道建立后，應(yīng)采用床旁監(jiān)護儀監(jiān)測其生命體征等指標(biāo)。手術(shù)過程中對于切除的病灶用無菌標(biāo)本袋盛裝，過程中避免污染。

3.2 建立氣胸與氣腹后PaCO2全胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)分為3個部分，其中前兩部分：胸部主要手術(shù)，胸腔鏡手術(shù)需建立人工二氧化碳(CO2)氣胸，腹部主要手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)需建立人工CO2氣腹[16]。而頭低腳高促使肺容量降低，進而導(dǎo)致老年病人動脈血液的PaCO2升高[17-18]，極易誘發(fā)酸中毒，進而影響突觸的神經(jīng)功能，導(dǎo)致腦血管舒張，顱內(nèi)壓升高，促使部分血管因子等合成釋放，進一步導(dǎo)致動-靜脈短路開放，最終誘導(dǎo)了認(rèn)知功能性障礙[19-20]。因此，研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)中合理調(diào)整病人呼吸機的呼吸參數(shù)，有效平衡其肺內(nèi)的分流及通氣的血流參數(shù)比，可有效加快CO2排出，避免老年食管癌病人出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙[21-22]。因此，在術(shù)中護理人員需總結(jié)臨床經(jīng)驗，結(jié)合大量文獻資料制定循證護理方案，如應(yīng)用中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等搜索關(guān)鍵詞，檢索“食管癌術(shù)后氣胸、氣腹預(yù)防護理”等關(guān)鍵詞，查詢文獻，總結(jié)護理證據(jù)，制定科學(xué)、合理的護理方案，以此改善老年病人術(shù)后認(rèn)知功能。

綜上所述，全胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)老年病人術(shù)后的認(rèn)知功能評分處于偏低水平，分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間、建立氣胸與氣腹后PaCO2是影響病人術(shù)后認(rèn)知功能的獨立危險因素，針對上述因素，需輔以針對性護理對策，提高手術(shù)成功率，改善病人認(rèn)知功能。