王淑峰，張紅梅，凌映月，耿 玲，梁程亮，李 詩，唐華峰，梁笑玲，馮秀結(jié)

Pilon骨折是涉及負(fù)重關(guān)節(jié)面與干骺端的脛骨遠(yuǎn)端骨折，占所有脛骨骨折的7%～10%，占所有下肢骨折的1%左右。由于干骺端的壓縮粉碎性骨折、原發(fā)性關(guān)節(jié)軟骨損傷和軟組織的廣泛性損傷，導(dǎo)致預(yù)后不良[1]，是臨床骨科常見和難治性骨折之一。隨著足踝外科的興起，Pilon骨折已成為骨科的一個研究熱點，但多致力于外科手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)[2-3]，對術(shù)后病人的關(guān)節(jié)功能康復(fù)尚缺乏進(jìn)一步研究[4]，特別是院外延伸康復(fù)護(hù)理尚處于探索階段[5]。但術(shù)后長期系統(tǒng)、規(guī)范、科學(xué)、人性化的康復(fù)功能訓(xùn)練，是改善術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能障礙的重要手段[6]。為促使病人出院后長期堅持科學(xué)、規(guī)范的康復(fù)功能鍛煉，改善Pilon骨折術(shù)后病人踝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，我科2015年1月—2016年12月對Pilon骨折術(shù)后出院病人進(jìn)行了醫(yī)護(hù)康一體化延續(xù)性護(hù)理的研究，并與同期采用居家自我管理的病人進(jìn)行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在醫(yī)院倫理審查委員會批準(zhǔn)后，選擇2015年1月—2016年12月我科出院的84例Pilon骨折術(shù)后病人為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為Ruedi-AllgowerⅡ型、Ⅲ型Pilon骨折；②住院期間行內(nèi)固定手術(shù)治療；③無智力障礙，具有一定的語言溝通能力和信息交流能力；④病人和家屬知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有重要臟器嚴(yán)重疾病及功能衰竭者；②老人、小兒或智力障礙、無法正常語言溝通和信息交流者；③拒絕參加本研究的病人；④失訪者。將入選病人隨機(jī)分為觀察組與對照組。觀察組：男30例，女12例；年齡17～66(35.2±4.7)歲；致傷原因：交通傷27例，墜落傷9例，摔傷6例；Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型19例，Ⅲ型23例；閉合性骨折38例，開放性骨折4例。對照組：男31例，女11例；年齡17～65(36.8±4.3)歲；致傷原因：交通傷29例，墜落傷8例，摔傷5例；Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型20例，Ⅲ型22例；閉合性骨折38例，開放性骨折4例。病人手術(shù)根據(jù)骨折具體情況選擇不同內(nèi)固定方式，多采用微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。兩組病人性別、年齡、致傷原因、骨折分型及治療方法等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組Pilon骨折病人臨床資料比較

1.2 實施方法 對照組采用居家自我管理模式進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，出院前按常規(guī)進(jìn)行出院宣教，病人在家自行關(guān)節(jié)功能鍛煉，門診復(fù)診時給予指導(dǎo)。觀察組采用醫(yī)護(hù)康一體化延續(xù)性護(hù)理模式指導(dǎo)關(guān)節(jié)功能鍛煉，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 建立病人管理檔案 出院前完整收集病人的基本資料，包括姓名、性別、年齡、文化程度、聯(lián)系電話、家庭地址、住院號、骨折分型、手術(shù)時間和手術(shù)方式、住院天數(shù)、出院時間、出院時情況及影像資料等情況，建立完善的個人檔案。

1.2.2 組建醫(yī)護(hù)康一體化延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊 醫(yī)護(hù)康一體化延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊由醫(yī)生、護(hù)士和康復(fù)師多學(xué)科共同組成。其中醫(yī)生由病人住院期間的主管醫(yī)生擔(dān)任；護(hù)士由經(jīng)過骨科康復(fù)護(hù)理相關(guān)知識專門培訓(xùn)并從事骨科護(hù)理工作3年以上、護(hù)師及以上職稱的專職護(hù)士擔(dān)任；康復(fù)師由擁有豐富骨科康復(fù)經(jīng)驗的高年資康復(fù)師擔(dān)任。團(tuán)隊成員根據(jù)每例病人的病情、治療、護(hù)理及康復(fù)要點共同商榷決定病人出院后延續(xù)護(hù)理方案和隨訪計劃。在延續(xù)性護(hù)理實施過程中，醫(yī)生、護(hù)士和康復(fù)師工作范圍各有側(cè)重。主管醫(yī)生負(fù)責(zé)觀察傷口、指導(dǎo)用藥和門診復(fù)診；康復(fù)師給予針對性的功能鍛煉指導(dǎo)；護(hù)士則負(fù)責(zé)具體的操作和實施，指導(dǎo)和督促病人進(jìn)行功能鍛煉，及時發(fā)現(xiàn)可能阻礙病人康復(fù)的問題，協(xié)調(diào)和溝通病人與康復(fù)團(tuán)隊其他成員之間的合作，給予病人情感上的支持。

1.2.3 計劃與實施 觀察組采用醫(yī)護(hù)康一體化延續(xù)性護(hù)理模式，出院前1～2 d家庭訪視，查看病人出院后的生活起居環(huán)境并根據(jù)病人病情進(jìn)行合理整改。出院前根據(jù)每位病人的延續(xù)護(hù)理方案和隨訪計劃進(jìn)行宣教，最終讓病人及家屬了解并掌握。出院后根據(jù)團(tuán)隊成員分工，護(hù)士通過微信、QQ或電話隨時與病人及家屬保持聯(lián)系和溝通，主管醫(yī)生通常第1周通過微信或QQ實時視頻傳輸查看病人傷口及關(guān)節(jié)情況，第4周～第6周預(yù)約門診復(fù)查X線檢查?？祻?fù)師第2周、第8周通過QQ或微信查看病人關(guān)節(jié)功能鍛煉情況和指導(dǎo)下一步鍛煉進(jìn)度。主管醫(yī)生和康復(fù)師根據(jù)病人要求和護(hù)士反饋情況隨時與病人保持溝通。康復(fù)鍛煉方案：病人每天堅持患肢不負(fù)重功能鍛煉，直腿抬高、足趾的屈伸活動練習(xí)，每次5～10 s，每節(jié)10次，每組3節(jié)，次間休息5～10 s，節(jié)間休息5～10 min，每天2組。第1周～第2周重點進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動屈伸功能鍛煉，背伸踝關(guān)節(jié)堅持5～10 s，然后跖屈踝關(guān)節(jié)堅持5～10 s，這樣連貫的背伸與跖屈為1次，每節(jié)10次，每組3節(jié)，次間休息5～10 s，節(jié)間休息5～10 min，每天2組。第3周～第4周逐步踝關(guān)節(jié)主動活動度訓(xùn)練，包括屈、伸、內(nèi)外翻、足趾爬行動作等練習(xí)，方法同上。第4周～第6周X線攝片檢查，根據(jù)骨折愈合情況，開始輔助下患肢負(fù)重、行走鍛煉，負(fù)重的量循序漸進(jìn)，由體重的1/4→1/3→1/2→2/3→4/5→100%逐漸過渡。整個康復(fù)鍛煉過程中鍛煉強(qiáng)度以病人感到疼痛又可耐受為度，避免疼痛和腫脹加重。兩組病人均出院后12周預(yù)約門診隨訪，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量評定，填寫病人滿意度調(diào)查表。

1.2.4 療效評價指標(biāo) ①踝關(guān)節(jié)功能評定：采用美國矯形外科足踝協(xié)會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)踝-后足評分標(biāo)準(zhǔn)行踝關(guān)節(jié)功能評定，包括疼痛(40分)、功能(50分)和足部對線(10分)。其中疼痛：無計40分；輕度，偶爾計30分；中度，常見計20分；重度，持續(xù)計10分。功能：功能和自主活動、支持情況計10分；最大步行距離計5分；地面步行計5分；異常步態(tài)計8分；前后活動(屈曲加伸展)計8分；后足活動(內(nèi)翻加外翻)計6分；踝-后足穩(wěn)定性(前后、內(nèi)翻-外翻)計8分。足部對線：優(yōu)為跖屈足,踝-足排列正常(10分)；良為跖屈足，踝-后明顯排成角，無癥狀(5分)；差為非跖屈足，踝-后嚴(yán)重對線，有癥狀(0分)。滿分100分，分為優(yōu)、良、可、差4個等級。其中90～100分為優(yōu)、75～89分為良、50～74分為可、<50分為差。②生活質(zhì)量評定：采用生活質(zhì)量評價量表(Short Form 36 questionnaire,SF-36)評定病人的生活質(zhì)量，從生理功能、精力、精神健康、生理職能、軀體疼痛、健康狀況、社會功能和情感職能8個維度共36個條目概括了被調(diào)查者的生活質(zhì)量，評分越高表明病人的生活質(zhì)量越高。③病人滿意度：應(yīng)用我院自制表格評估病人滿意度，內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、責(zé)任心、操作技術(shù)、生活護(hù)理、用藥指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、檢查指導(dǎo)、解決問題的及時性、治療效果和整體感受10項內(nèi)容，每項評分為非常滿意計3分、較滿意計2分、不滿意計1分，最終得分25～30分為非常滿意，15～24分為一般，10～14分為不滿意。滿意度=非常滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組Pilon骨折病人術(shù)后12周關(guān)節(jié)功能比較 觀察組病人關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)83.33%，明顯高于對照組的66.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組Pilon骨折病人術(shù)后12周關(guān)節(jié)功能比較 單位：例(%)

2.2 兩組Pilon骨折術(shù)后病人干預(yù)前后生活質(zhì)量情況比較(見表3)

單位：分

2.3 兩組Pilon骨折病人術(shù)后12周滿意度比較(見表4)

表4 兩組Pilon骨折病人術(shù)后12周滿意度比較 單位：例(%)

3 討論

Pilon骨折是指累及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，其中Ⅱ型、Ⅲ型骨折多是高能量暴力作用于脛骨遠(yuǎn)端致干骺端壓縮粉碎，關(guān)節(jié)面粉碎、內(nèi)陷、分離。術(shù)后若缺乏正確的功能鍛煉，患肢會出現(xiàn)肌肉萎縮、肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬、足下垂等并發(fā)癥，影響到病人術(shù)后生活質(zhì)量[7]。踝關(guān)節(jié)完整的功能取決于正常關(guān)節(jié)活動度、肌力、肌群的平衡協(xié)調(diào)以及本體感覺的輸入。研究顯示術(shù)后進(jìn)行足趾活動鍛煉，直腿、抬腿訓(xùn)練，可提高股四頭肌、小腿三頭肌、脛前肌等的肌力和肌耐力，提高肌肉的控制能力，明顯提高病人站立及步行能力[8]。O′Driscoll等[9]認(rèn)為，通過持續(xù)性被動運動能將刺激信號不斷地經(jīng)關(guān)節(jié)囊的神經(jīng)末梢傳導(dǎo)至神經(jīng)中樞，抑制痛覺信號上傳，提高痛閾，緩解關(guān)節(jié)疼痛。持續(xù)性被動運動還可刺激關(guān)節(jié)軟骨蛋白多糖4的分泌，潤滑關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)僵硬，保留正常關(guān)節(jié)組織更好的組織學(xué)和生物屬性，并改善活動范圍。持續(xù)性踝關(guān)節(jié)主動、被動運動可達(dá)到有效踝泵作用，可促進(jìn)水腫吸收、預(yù)防肌肉萎縮、有效緩解踝關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)囊及韌帶粘連攣縮、防止關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)局部血液循環(huán)和預(yù)防靜脈血栓[10]。因此，Pilon骨折術(shù)后長期系統(tǒng)、規(guī)范、科學(xué)、個性化的康復(fù)功能訓(xùn)練對改善術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能，提高病人生活質(zhì)量至關(guān)重要。然而，在功能鍛煉過程中既要盡快地促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù)，又要防止術(shù)后還在愈合的組織過度負(fù)荷。同時粘連的組織再次被牽拉，可引起劇烈疼痛，使不少病人對康復(fù)產(chǎn)生恐懼感。所以，僅依靠病人自己進(jìn)行關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練很難達(dá)到滿意的效果。病人在住院期間能夠得到醫(yī)護(hù)人員專業(yè)的康復(fù)治療和護(hù)理指導(dǎo)，出院后一旦缺乏專業(yè)的指導(dǎo)，病人在院內(nèi)所獲得的康復(fù)知識會隨著時間的推移逐漸遺忘，有問題時也不能得到及時的解決。調(diào)查研究顯示，出院后48%的病人家屬不能正確地為病人進(jìn)行康復(fù)鍛煉[11]。但長期住院康復(fù)不僅增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還使有限的醫(yī)療資源更為緊張[12]，目前國內(nèi)骨折術(shù)后病人絕大部分采用居家自行關(guān)節(jié)功能鍛煉，定期門診復(fù)查。經(jīng)統(tǒng)計本院2013年—2014年出院的384例四肢關(guān)節(jié)骨折術(shù)后病人，90%出院后采用該模式。由于病人不按正確的方法鍛煉或放棄康復(fù)訓(xùn)練，直接影響到關(guān)節(jié)功能的康復(fù)進(jìn)度。等到關(guān)節(jié)攣縮嚴(yán)重，關(guān)節(jié)功能明顯受限時才重視，明顯增加了治療的難度，影響了關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低了病人的生活質(zhì)量[13]。但如果將住院期間病人享受到的專業(yè)化的醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)促進(jìn)、健康指導(dǎo)等服務(wù)延伸到出院后，可能會改善Pilon骨折術(shù)后病人踝關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量及對醫(yī)療的滿意度。

骨折后延續(xù)康復(fù)護(hù)理研究在我國起步較晚，研究內(nèi)容相對簡單，支持形式較為局限，多以健康教育為主，如出院宣教、電話隨訪、發(fā)放康復(fù)宣傳手冊、光盤、集中授課等，其目的在于向病人強(qiáng)調(diào)主動參與康復(fù)的重要性，提升病人自我康復(fù)能力，延續(xù)性團(tuán)隊成員主要為病房護(hù)士[5]。但Pilon骨折術(shù)后的康復(fù)鍛煉方式復(fù)雜，專業(yè)術(shù)語較多，需要示范指導(dǎo)?？祻?fù)進(jìn)度要合理，過激可能產(chǎn)生疼痛、腫脹、韌帶撕裂、骨折再移位等不良后果，過慢影響康復(fù)進(jìn)程，錯過最佳康復(fù)期，最終都將影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。所以，單純的健康教育很難達(dá)到較好的康復(fù)效果。同時，由于護(hù)士受自身專業(yè)知識的限制，對Pilon骨折術(shù)后病人進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉中遇到的各種困難，如關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的處理及鍛煉的強(qiáng)度和方法等，護(hù)士往往無法正確指導(dǎo)，需要主管醫(yī)生和康復(fù)師結(jié)合病人的具體情況制定出合理的指導(dǎo)方案。醫(yī)護(hù)康一體化快速康復(fù)管理模式將各級責(zé)任治療醫(yī)生以及醫(yī)院各級專業(yè)護(hù)理人員組成一個團(tuán)隊，進(jìn)行臨床治療、護(hù)理干預(yù)以及術(shù)后康復(fù)干預(yù)全面結(jié)合，達(dá)到了改善病人心理狀態(tài)、減少術(shù)后并發(fā)癥等快速康復(fù)的效果[14]，但對病人出院后很少進(jìn)行連續(xù)的專業(yè)康復(fù),對康復(fù)的過程和結(jié)果也缺少追蹤和評價[15]。本研究將醫(yī)護(hù)康一體化模式應(yīng)用到Pilon骨折術(shù)后出院病人的延續(xù)性護(hù)理中，結(jié)果顯示醫(yī)護(hù)康一體化延續(xù)性護(hù)理模式具有以下多方面的優(yōu)勢：①病人出院后延續(xù)性護(hù)理方案和隨訪計劃由主管醫(yī)生、護(hù)士和康復(fù)師在平等自主、相互尊重和信任的前提下，通過開放的溝通和協(xié)調(diào)共同決策，根據(jù)每位病人的病情、治療、護(hù)理及康復(fù)要點共同商榷決定制定，更加精準(zhǔn)。護(hù)士在做出院指導(dǎo)時較常規(guī)的出院宣教更加有針對性，病人和家屬也更容易理解和掌握，符合現(xiàn)在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的理念。②在延續(xù)性護(hù)理實施過程中，主管醫(yī)生、護(hù)士和康復(fù)師發(fā)揮各自領(lǐng)域的技術(shù)優(yōu)勢，分工合作，對病人在康復(fù)中遇到的各種問題隨時給予專業(yè)性的指導(dǎo)。避免了護(hù)士在隨訪中遇到無法解答的技術(shù)問題時再請教醫(yī)生或康復(fù)師耗時長、效率低、不專業(yè)的問題，為病人的康復(fù)爭取了寶貴的時間。同時，研究表明隨著即時通訊技術(shù)的高速發(fā)展，通過微信、QQ等遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo)康復(fù)功能鍛煉可以達(dá)到面對面?zhèn)鹘y(tǒng)隨訪的指導(dǎo)效果[16]。本研究采用美國矯形外科足踝協(xié)會AOFAS踝-后足評分標(biāo)準(zhǔn)對兩組病人術(shù)后12周進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能測評，結(jié)果顯示觀察組病人踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高達(dá)83.33%，明顯高于對照組的66.67%(P<0.05)。證明醫(yī)護(hù)康一體化延續(xù)性護(hù)理模式可以為Pilon骨折術(shù)后出院病人提供連續(xù)、高效、專業(yè)、精準(zhǔn)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，從而保證病人長期系統(tǒng)、規(guī)范、科學(xué)、個性化的康復(fù)功能訓(xùn)練，對改善術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能至關(guān)重要。③骨折后的劇烈疼痛刺激、手術(shù)的創(chuàng)傷以及病人對患肢功能和今后生活的擔(dān)憂，可引起病人較強(qiáng)的心理應(yīng)激反應(yīng)。長時間較強(qiáng)的心理應(yīng)激反應(yīng)可使病人出現(xiàn)明顯的焦慮和抑郁，從而嚴(yán)重影響病人的軀體康復(fù)和生活質(zhì)量。為評估病人的生存質(zhì)量，目前國內(nèi)外主要使用的生活質(zhì)量評估量表有世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表(WHOQOL-100)、歐洲5維度健康量表(ED-5D)、SF-36量表和總體健康狀況量表(GHQ)等。WHOQOL-100是世界衛(wèi)生組織制定的通用量表，具有良好的效度和信度，但其條目多、評定時間長和病人配合程度差等原因未被臨床廣泛應(yīng)用[17]。ED-5未在中國人群中驗證效度和信度，GHQ則主要針對精神心理進(jìn)行評定。SF-36量表是美國波士頓健康研究所研制的簡明健康調(diào)查問卷[18]，因為具有良好效度和信度，同時簡便和操作性強(qiáng)，被廣泛應(yīng)用于各類人群的生存質(zhì)量測定、臨床試驗效果評價等領(lǐng)域[19]，特別是在骨科領(lǐng)域的應(yīng)用[20-21]，SF-36量表顯示具有較好的可行性、信度和效度，適用于骨折術(shù)后病人生存質(zhì)量的評價。本研究采用SF-36量表，從生理功能、精力、精神健康、生理職能、軀體疼痛、健康狀況、社會功能和情感職能8個維度共36個條目進(jìn)行病人的生活質(zhì)量評價，結(jié)果顯示干預(yù)后觀察組病人SF-36量表各維度評分明顯高于對照組(P<0.05)。說明醫(yī)護(hù)康一體化延續(xù)性護(hù)理模式中主管醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、病人和家屬始終站在一起，共同促進(jìn)病人功能的恢復(fù)，給予情感的支持和專業(yè)的指導(dǎo)，讓病人情感上有了依靠，使病人保持舒適?？祻?fù)師不但針對性地指導(dǎo)患肢的康復(fù)功能鍛煉，更多的是幫助病人整體上恢復(fù)活動能力和生活能力。在醫(yī)護(hù)康人員的共同幫助下可有效緩解病人的焦慮和抑郁情緒，發(fā)揮最大潛力，重新恢復(fù)高質(zhì)量的生活。④在延續(xù)性護(hù)理過程中，護(hù)士全程參與，在平等自主、相互尊重和信任的前提下和醫(yī)生、康復(fù)師通過開放的溝通和協(xié)調(diào)，共同決策，在實施中分工合作、相互配合，共同完成延續(xù)性護(hù)理的目標(biāo)。這激發(fā)了護(hù)士的主觀能動性，提高了護(hù)士在骨科方面的專業(yè)知識和技能，可促進(jìn)護(hù)士骨科專科化的進(jìn)程。

4 小結(jié)

對Pilon骨折術(shù)后出院病人實施醫(yī)護(hù)康一體化延續(xù)性護(hù)理，為病人提供連續(xù)、高效、專業(yè)、精準(zhǔn)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，從而保證了病人長期系統(tǒng)、規(guī)范、科學(xué)、個性化的康復(fù)功能訓(xùn)練，從而最大限度地恢復(fù)了踝關(guān)節(jié)功能，有效改善了病人的生活質(zhì)量，明顯提高了病人的滿意度。