韓智培，張曉娜，凌 雁，李文濤，張紅梅

新入職護(hù)士由于臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏、專業(yè)知識(shí)不足、安全意識(shí)薄弱，導(dǎo)致其在病情觀察、評(píng)估及危急事件處理等方面能力欠缺，增加護(hù)理不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[1]。崗前培訓(xùn)是新入職護(hù)士進(jìn)入崗位前必須經(jīng)歷的步驟，目的是為了讓護(hù)士可以掌握最新的臨床護(hù)理理念和技能，持續(xù)改善護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量，為病人提供更滿意的服務(wù)[2]。既往傳統(tǒng)崗前培訓(xùn)以帶教老師講解為主，新入職護(hù)士被動(dòng)接受相關(guān)知識(shí)，同時(shí)缺乏對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理能力的培訓(xùn)，導(dǎo)致護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力水平低下，增加護(hù)理不良事件發(fā)生，從而影響護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[3]。危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練是以小組為單位對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理安全教育及訓(xùn)練，有效識(shí)別護(hù)理工作中潛在的隱患，預(yù)防相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)事件[4]。研究指出，對(duì)新入職護(hù)士進(jìn)行危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練，可提高新入職護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力，減少不良事件發(fā)生[5]。目前，崗前培訓(xùn)模式尚不完善，考核缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)作為現(xiàn)代化的臨床技能考核標(biāo)準(zhǔn)可對(duì)護(hù)士的技能水平進(jìn)行綜合考核，廣泛應(yīng)用于護(hù)士臨床技能的評(píng)價(jià)[6]。因此，本研究將探討危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練結(jié)合OSCE模式在新入職護(hù)士培訓(xùn)中的應(yīng)用，旨在降低護(hù)理不良事件發(fā)生率，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2020年1月—2020年6月在本院接受崗前培訓(xùn)的新入職護(hù)士40人為研究對(duì)象。所有新入職護(hù)士均為女性，且獲得執(zhí)業(yè)資格證書(shū)，均在知情同意下參與研究。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將護(hù)士分為觀察組與對(duì)照組各20人，對(duì)照組年齡19～23(21.4±0.7)歲；學(xué)歷：本科11人，?？?人；科室：內(nèi)科5人，外科5人，婦科4人，兒科4人，其他2人。觀察組年齡19～22(21.5±0.9)歲，學(xué)歷：本科9人，?？?1人；科室：內(nèi)科5人，外科6人，婦科5人，兒科3人，其他1人。兩組護(hù)士一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組行常規(guī)培訓(xùn)及臨床考核，即帶教老師開(kāi)展集體授課，用醫(yī)學(xué)模擬人完成實(shí)訓(xùn)操作示教，之后護(hù)士獨(dú)立進(jìn)行訓(xùn)練，帶教老師巡回進(jìn)行指導(dǎo)，為每位護(hù)士的護(hù)理操作提供指導(dǎo)，指出其操作中存在的錯(cuò)誤或不足并加以糾正。每個(gè)月定期開(kāi)展培訓(xùn)活動(dòng)，完成培訓(xùn)后進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括評(píng)判性思維能力、行為態(tài)度、崗位能力、綜合能力。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練結(jié)合OSCE考核模式，具體如下。

1.2.1 危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練 ①收集危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練案例：帶教老師收集本院近2年新入職護(hù)士發(fā)生的護(hù)理不良事件(包括用藥錯(cuò)誤、未核實(shí)病人身份信息、病人跌倒、文書(shū)記錄錯(cuò)誤、輸液外滲、針刺傷等)，構(gòu)建危險(xiǎn)預(yù)知案例庫(kù)。每個(gè)案例以各科室管理系統(tǒng)上報(bào)事件為題干，經(jīng)帶教老師討論后確定事件發(fā)生的原因，并納入理論考核題庫(kù)中。②危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練方法：帶教老師將護(hù)士分為4組，每組5人，以題庫(kù)中不良事件為案例對(duì)新入職護(hù)士進(jìn)行健康宣教。帶教老師向組員介紹危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練方法、匯報(bào)方式，指導(dǎo)小組成員通過(guò)角色扮演的方式進(jìn)行不良事件演練，如以輸液錯(cuò)誤為場(chǎng)景，輸液過(guò)程中常見(jiàn)的不良事件為護(hù)士更換補(bǔ)液時(shí)未核對(duì)病人個(gè)人信息，未遵醫(yī)囑輸液、輸注抗生素時(shí)未進(jìn)行皮試等。培訓(xùn)人員可扮演病人或家屬與護(hù)士產(chǎn)生矛盾沖突，讓小組成員進(jìn)行應(yīng)對(duì)處理，其他小組現(xiàn)場(chǎng)觀摩后找出導(dǎo)致事件發(fā)生的主要原因，并以小組討論的形式找出解決方案，培訓(xùn)結(jié)束后采用OSCE考核模式評(píng)價(jià)護(hù)士的培訓(xùn)效果。

1.2.2 OSCE考核模式培訓(xùn) ①組建基于OSCE考核模式的培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)。②建立急重癥護(hù)士綜合培訓(xùn)管理體系，體系建立的依據(jù)為5W2H原則，該原則的具體內(nèi)容：What目標(biāo)是什么；Why目標(biāo)是否能夠?qū)Σ块T(mén)發(fā)揮支撐與組織的作用；When目標(biāo)的時(shí)限；Where培訓(xùn)活動(dòng)和考核應(yīng)該在哪里完成；Who目標(biāo)的責(zé)任人及相關(guān)人員具體是誰(shuí)；How執(zhí)行該目標(biāo)的具體手段或關(guān)鍵措施是什么；How much目標(biāo)需要具體完成到怎樣的程度，這個(gè)過(guò)程中具體需要哪些資源，實(shí)施過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)什么樣的障礙或風(fēng)險(xiǎn)。③OSCE考核內(nèi)容：常見(jiàn)的不良事件、引起不良事件的原因、規(guī)范科室護(hù)理管理流程、不良事件預(yù)防措施、人文關(guān)懷方法等。為保證培訓(xùn)與考核活動(dòng)的順利實(shí)施，考核前帶教老師需向新入職護(hù)士說(shuō)明OSCE考核模式的培訓(xùn)形式、考核流程及考核場(chǎng)地安排等。④編寫(xiě)病例、擬定考核標(biāo)準(zhǔn)?；诟骺剖艺鎸?shí)病例資料編寫(xiě)本次培訓(xùn)所需要的案例，共編寫(xiě)50例典型病例，均為臨床常見(jiàn)疾病，每名護(hù)士需對(duì)2例或3例病例進(jìn)行分析。編寫(xiě)者需要對(duì)病例資料進(jìn)行改編，確保病例中包含多組病情的變化過(guò)程，設(shè)計(jì)數(shù)個(gè)顯在的、隱性的考點(diǎn)或設(shè)備障礙。在分析案例時(shí)，護(hù)士需要結(jié)合護(hù)理專業(yè)知識(shí)，通過(guò)收集線索，發(fā)現(xiàn)并提出案例中病人存在的具體臨床問(wèn)題。在評(píng)判性思維的基礎(chǔ)上，護(hù)士需要提出正確的護(hù)理決策，將自己的決策及時(shí)提交給臨床醫(yī)生，為醫(yī)生提供參考。案例考核的要點(diǎn)：臨床常見(jiàn)不良事件初步評(píng)估防范、護(hù)理方案擬定、開(kāi)展臨床專科護(hù)理、團(tuán)隊(duì)合作預(yù)防不良事件的效果、為病人提供人文關(guān)懷、建立批判性思維、整理病人的護(hù)理數(shù)據(jù)等。案例編寫(xiě)完成后，編寫(xiě)者需要結(jié)合培訓(xùn)內(nèi)容對(duì)案例分析問(wèn)題的難易程度做出一定的調(diào)整。制定考核標(biāo)準(zhǔn)：固定模塊和機(jī)動(dòng)模塊兩部分，固定模塊包括基本要求、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、答疑指導(dǎo)、健康宣教、臨床思維、整體評(píng)價(jià)、人文關(guān)懷、記錄整理，總分均為100分。⑤考官培訓(xùn)：選取6名護(hù)理專家為考官，考官需要參加OSCE考核相關(guān)知識(shí)和標(biāo)準(zhǔn)化病人有關(guān)知識(shí)、評(píng)分表等培訓(xùn)，保證培訓(xùn)同質(zhì)性。⑥模擬考核培訓(xùn)：護(hù)士采取抽簽的方式確定考核順序，選定后依次進(jìn)入考站，現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽取需要救治的病例，情景再現(xiàn)臨床工作。護(hù)士需要嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理程序完成考核，考核時(shí)間30 min，如果超時(shí)，考官需要終止考試。完成考核后，考官現(xiàn)場(chǎng)打分并作出點(diǎn)評(píng)。對(duì)案例進(jìn)行討論，結(jié)合護(hù)士培訓(xùn)階段的培訓(xùn)內(nèi)容以及病人臨床情況作出評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)老師啟發(fā)性教、護(hù)士探索性學(xué)的培訓(xùn)效果。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力、崗位勝任能力、綜合護(hù)理能力及考核時(shí)護(hù)理不良事件發(fā)生情況。①風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力：采用姜賀等[7]編制的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括風(fēng)險(xiǎn)分析、風(fēng)險(xiǎn)感知、風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)掌握3個(gè)維度，共21個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1～5分，總分21～105分，評(píng)分越高提示護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力水平越高。②崗位勝任能力：采用自制崗位能力量表進(jìn)行評(píng)估，包括團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、解決問(wèn)題能力、科研思維能力、溝通協(xié)調(diào)能力、教育宣傳能力、應(yīng)急處理突發(fā)事件能力6個(gè)維度。每個(gè)維度包含10個(gè)條目，采取1～10分評(píng)分法評(píng)估，每個(gè)維度總分10～100分，評(píng)分結(jié)果與護(hù)士的崗位勝任能力成正比。③護(hù)理綜合能力：采用張?chǎng)蔚萚8]編制的“護(hù)理操作綜合能力評(píng)定問(wèn)卷”進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括溝通技巧、臨床思維、護(hù)理評(píng)估、整體評(píng)價(jià)、人文關(guān)懷5個(gè)維度，每個(gè)維度評(píng)分為0～20分，總分0～100分，評(píng)分結(jié)果與護(hù)士綜合能力成正比。④不良事件：考核期間每組護(hù)士均設(shè)置50例病例，帶教老師記錄每組對(duì)病例實(shí)施護(hù)理時(shí)出現(xiàn)不良事件的頻次。

1.4 評(píng)價(jià)方法 分別于培訓(xùn)前及培訓(xùn)后由同一帶教老師對(duì)兩組新入職護(hù)士進(jìn)行相關(guān)問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷調(diào)查前向新入職護(hù)士講解本次調(diào)查目的及相關(guān)問(wèn)卷填寫(xiě)方法，帶教老師分別向護(hù)士發(fā)放護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力量表、崗位能力量表、護(hù)理操作綜合能力評(píng)定問(wèn)卷，護(hù)士填寫(xiě)完畢后由帶教老師當(dāng)場(chǎng)回收，本次共發(fā)放問(wèn)卷40份，有效回收40份，有效回收率100%。不良事件由帶教老師對(duì)護(hù)士進(jìn)行考核時(shí)收集。

2 結(jié)果

單位：分

單位：分

單位：分

表4 兩組護(hù)士考核期間護(hù)理不良事件發(fā)生率比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練結(jié)合OSCE考核模式對(duì)新入職護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力的影響 新入職護(hù)士由于護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足及理論知識(shí)掌握不夠全面，導(dǎo)致其容易發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)，影響護(hù)理質(zhì)量及病人生命安全[8]。研究指出，提高新入職護(hù)士護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力將有助于降低不良事件發(fā)生率[9]。危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練通過(guò)預(yù)測(cè)工作中存在的不安全因素，采取積極措施進(jìn)行改善，從而確保護(hù)理安全。研究指出，對(duì)新入職護(hù)士進(jìn)行危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練可提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)把控能力、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及解決問(wèn)題的能力，為臨床護(hù)理提高安全保障[10]。OSCE考核模式可以為不同科室的護(hù)士考核提供科學(xué)、客觀、有序的考核框架，能夠使培訓(xùn)對(duì)象一次性通過(guò)各個(gè)站點(diǎn)的考核，全面反映護(hù)士真實(shí)能力，有助于臨床對(duì)護(hù)士培訓(xùn)效果進(jìn)行客觀地認(rèn)識(shí)[11]。因此，本研究對(duì)新入職護(hù)士在危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練后采用OSCE考核模式對(duì)護(hù)士進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，觀察組護(hù)士培訓(xùn)后風(fēng)險(xiǎn)分析、風(fēng)險(xiǎn)感知、風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)掌握維度評(píng)分及風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力總評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，表明危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練結(jié)合OSCE考核模式可提高新入職護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力。這是由于危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練通過(guò)情景模擬讓病人能直觀、清晰地了解不良事件發(fā)生的原因，提高護(hù)士對(duì)不良事件的識(shí)別能力。而OSCE考核模式在考核護(hù)理技能的同時(shí)，考慮到不良事件發(fā)生特點(diǎn)，并將相應(yīng)的護(hù)理內(nèi)容融入護(hù)士日常培訓(xùn)中，從而提高了護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力[12-13]。

3.2 危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練結(jié)合OSCE考核模式對(duì)新入職護(hù)士崗位勝任能力及綜合護(hù)理能力的影響 本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)士培訓(xùn)后崗位勝任能力總評(píng)分、綜合護(hù)理能力總評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。表明對(duì)新入職護(hù)士應(yīng)用危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練結(jié)合OSCE考核模式能讓護(hù)士的護(hù)理服務(wù)態(tài)度得以改善，使其在護(hù)理工作中秉持較高的責(zé)任心和耐心，促進(jìn)了護(hù)士崗位勝任能力的提升，同時(shí)也提高了護(hù)士的綜合護(hù)理能力[14]。究其原因：危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練結(jié)合OSCE考核模式結(jié)合了科室的實(shí)際病例資料，通過(guò)對(duì)資料進(jìn)行改編，在考核中為護(hù)士模擬出了接近真實(shí)的臨床情景及客觀結(jié)構(gòu)，并將臨床場(chǎng)景設(shè)計(jì)為站點(diǎn)，將護(hù)理程序視作理論框架，有效地減輕了護(hù)士在臨床實(shí)踐時(shí)的壓力，能夠讓護(hù)士以最佳的狀態(tài)對(duì)護(hù)理服務(wù)進(jìn)行思考，提高了護(hù)士在考核時(shí)的自信心與判斷能力，使護(hù)士能對(duì)病人實(shí)施科學(xué)有效的護(hù)理服務(wù)[15-16]。

3.3 危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練結(jié)合OSCE考核模式對(duì)新入職護(hù)士不良事件發(fā)生率的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組護(hù)士考核中用藥錯(cuò)誤、未核實(shí)病人身份信息、病人跌倒、文書(shū)記錄錯(cuò)誤、輸液外滲、針刺傷等不良事件的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，表明危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練結(jié)合OSCE考核模式可有效降低新入職護(hù)士不良事件發(fā)生率。這是由于危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練能讓護(hù)士充分意識(shí)到落實(shí)核心制度的重要性，并讓護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行，使護(hù)士有效掌握規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的方法，提高了護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)把控能力及解決問(wèn)題的能力，從而有效減少了不良事件的發(fā)生[17-20]。另外，OSCE考核模式通過(guò)一站式考核的方式使護(hù)士考核時(shí)能獲得指導(dǎo)及監(jiān)測(cè)，減輕護(hù)士考核時(shí)的壓力，確保護(hù)士能發(fā)揮出正常的護(hù)理水平，降低了考核期間不良事件的發(fā)生率[21]。

4 小結(jié)

危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練結(jié)合OSCE考核模式可提高新入職護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力及綜合護(hù)理能力，使護(hù)士入職后能更好地適應(yīng)崗位工作，降低護(hù)理工作中不良事件的發(fā)生率，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。然而本研究樣本量較少，且均為本院護(hù)士，取樣范圍狹窄，導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定的偏倚，在日后的研究中需擴(kuò)大取樣范圍及樣本量以提高課題研究的可信性及嚴(yán)謹(jǐn)性，為日后新入職護(hù)士臨床培訓(xùn)模式選擇提供指導(dǎo)。