陳聰 黃建鑫 羅玉娟 李明

肝硬化在臨床治療過程中的并發(fā)癥極多,食管胃底靜脈曲張破裂出血是失代償期肝硬化最常見也是最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥之一,是目前最為常見的肝硬化致死原因［1］。食管胃底靜脈曲張破裂出血主要是由于多種生理原因?qū)е禄颊吒斡不T靜脈高壓所致,根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)臨床研究可知,食管胃底靜脈曲張破裂出血的病死率高達(dá)50%,若醫(yī)護(hù)人員能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)病情況,并根據(jù)患者的臨床癥狀,對(duì)患者進(jìn)行早期干預(yù)治療,及時(shí)進(jìn)行止血可以有效提高患者的生存幾率［2,3］。近幾年醫(yī)學(xué)界內(nèi)鏡治療技術(shù)發(fā)展成果喜人,越來越多的醫(yī)護(hù)人員在治療時(shí)采用內(nèi)鏡下組織粘合劑注射聯(lián)合套扎的治療方式作為食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的主要治療措施,本次研究選取本院收治的100 例食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者進(jìn)行探究,分析內(nèi)鏡下組織粘合劑注射聯(lián)合套扎對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療有效率,并對(duì)其可能誘發(fā)的并發(fā)癥進(jìn)行分析,具體情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018 年1 月～2020 年1 月來本院治療的100 例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的臨床資料,依治療方法不同分為對(duì)照組和治療組,各50 例。治療組男女比為27∶23,年齡37～72 歲,平均年齡(51.37±6.88)歲；肝功能Child-Pugh 分級(jí)：A 級(jí)10 例,B 級(jí)25 例,C 級(jí)15 例。對(duì)照組男女比為28∶22；年齡38～71 歲,平均年齡(51.42±6.53)歲；肝功能Child-Pugh 分級(jí)：A 級(jí)12 例,B 級(jí)21 例,C 級(jí)17 例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者曲張靜脈上見活動(dòng)性出血或涌血；②患者經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)有白色的乳頭狀隆起或凝塊附著在曲張靜脈上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合食管胃底靜脈曲張破裂出血臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),如非曲張靜脈處出現(xiàn)活動(dòng)性出血或涌血；②患者存在其他潛在出血的可能性；③其他影響治療的嚴(yán)重疾??；④嚴(yán)重的心肺疾病、肝腎疾病、惡性腫瘤、精神認(rèn)知障礙患者。

1.3方法 所有患者在手術(shù)前應(yīng)當(dāng)禁食、禁飲6～8 h,對(duì)患者進(jìn)行表面麻醉及適當(dāng)鎮(zhèn)靜后,對(duì)所有患者進(jìn)行奧林巴斯胃鏡系統(tǒng)確診［4］,根據(jù)患者自身消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡和治療規(guī)范試行方案確定內(nèi)鏡下治療方法,并及時(shí)給予患者氧氣輸送、實(shí)時(shí)監(jiān)控患者生命體征,監(jiān)護(hù)患者心電以及血壓情況,隨時(shí)準(zhǔn)備對(duì)患者進(jìn)行輸血、輸液治療［5］。

對(duì)照組患者采取傳統(tǒng)套扎治療。采用套扎器從患者賁門齒口狀處起始自上而下呈螺旋狀進(jìn)行套扎,對(duì)準(zhǔn)患者曲張靜脈的隆起部位進(jìn)行充分吸引,直到所有靜脈占滿鏡面視野,鏡面視野所見一片紅,緩慢操縱手柄順時(shí)針進(jìn)行轉(zhuǎn)動(dòng),直到橡皮圈釋放完全,確保橡膠圈完全結(jié)扎透明帽內(nèi)(曲張靜脈及所處食管黏膜)的血管。操作過程中應(yīng)當(dāng)注意避開患者血管中的糜爛、潰瘍面；在手術(shù)過程中如果發(fā)現(xiàn)患者血管存在血栓,采取從下方進(jìn)行套扎的方式進(jìn)行手術(shù)。前后2 次的套扎時(shí)間間隔一般以7～10 d 為宜［6］。

治療組患者采取內(nèi)鏡下組織粘合劑注射聯(lián)合套扎治療。采用套扎器從患者賁門齒口狀處起始自上而下呈螺旋狀進(jìn)行套扎后對(duì)患者注射組織粘合劑。組織粘合劑注射療法：選擇恰當(dāng)?shù)淖⑸潼c(diǎn),將注滿碘油的注射針根據(jù)之前胃鏡活檢的通道精準(zhǔn)快速的刺入目標(biāo)靜脈,迅速給患者每個(gè)點(diǎn)注射組織粘合劑0.5～1.0 ml。拔出注射針后迅速用生理鹽水將注射針沖洗干凈,洗凈標(biāo)準(zhǔn)為生理鹽水能夠通暢流出注射針,防止注射針堵塞［7］。醫(yī)護(hù)人員在患者拔針后需要觀察患者針孔處有無出血情況,若出現(xiàn)少許滲血現(xiàn)象,無需處理；若針孔處出血量較大,可采取濃度為8%的去甲腎上腺素噴灑在患者出血針孔處進(jìn)行止血；若噴灑后仍不能有效止血,則應(yīng)立刻在原注射點(diǎn)附近再注射組織粘合劑0.5～1.0 ml［8］。套扎結(jié)束7～10 d 后根據(jù)患者恢復(fù)情況判定是否需要進(jìn)行二次內(nèi)鏡下治療。若患者出現(xiàn)食管靜脈曲張破裂出血或紅色血栓,先在出血點(diǎn)或血栓下方做多點(diǎn)套扎,出血情停止1 周后再考慮行組織粘合劑注射和(或)套扎治療,治療順序是先做胃底曲張靜脈組織粘合劑注射,然后再行食管曲張靜脈套扎；針對(duì)胃底靜脈曲張破裂出血者,先對(duì)出血靜脈曲張注射組織粘合劑,注射時(shí)應(yīng)當(dāng)注意注射點(diǎn)需盡量遠(yuǎn)離出血點(diǎn),隨后進(jìn)行其他曲張靜脈組織粘合劑注射治療,最后行食管靜脈套扎治療［9］。術(shù)后常規(guī)禁食24 h,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征,對(duì)患者進(jìn)行為期6 個(gè)月的隨訪。

1.4觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者止血成功率、6 個(gè)月再出血率及疼痛評(píng)分,臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)定患者的疼痛程度,0 分代表無痛,10 分代表最痛,≤3 分表示輕微的疼痛,可以忍受；4～6 分表示疼痛會(huì)影響睡眠,但可以忍受；7～10 分表示患者有漸強(qiáng)烈的疼痛,疼痛劇烈或難忍。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：患者接受治療后無活動(dòng)性出血現(xiàn)象；有效：治療后1 周基本無活動(dòng)性出血現(xiàn)象；無效：不能控制出血,需介入外科手術(shù)?？傆行?顯效率+有效率。并發(fā)癥主要包括胸痛、咽痛、發(fā)熱。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者止血成功率、6 個(gè)月再出血率及疼痛評(píng)分比較 兩組患者止血成功率、治療前疼痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療組6 個(gè)月再出血率優(yōu)于對(duì)照組,治療后疼痛評(píng)分低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者止血成功率、6 個(gè)月再出血率及疼痛評(píng)分比較［n(%),］

表1 兩組患者止血成功率、6 個(gè)月再出血率及疼痛評(píng)分比較［n(%),］

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2兩組患者臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療組患者的治療總有效率高于對(duì)照組,并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n(%)］

3 討論

從我國現(xiàn)有醫(yī)院收治記錄來看,肝硬化患者中40%～70%有食管靜脈曲張現(xiàn)象,而這些患者中約1/3會(huì)發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血,該病因是導(dǎo)致肝硬化患者高死亡率的原因之一［10］。我國現(xiàn)有的臨床治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的方法中,內(nèi)鏡下套扎術(shù)是首選方法,因?yàn)樘自梢暂^為有效的止血,同時(shí)操作簡(jiǎn)單,不存在其他隱患,較為安全有效,通常對(duì)靜脈曲張直徑＜1.5 cm 的患者治療效果最佳［11］。而組織粘合劑注射則對(duì)于靜脈曲張直徑＞1.5 cm 的患者具有較好的治療效果。在臨床醫(yī)學(xué)治療過程中發(fā)現(xiàn),若將兩種方法聯(lián)合應(yīng)用,止血效果更好,患者的再出血率更低［12］。對(duì)于因肝硬化導(dǎo)致的食管胃底靜脈曲張破裂出血患者,值得醫(yī)護(hù)人員不斷地去研究探索找出最佳治療方案。

本次研究結(jié)果表明,兩組患者止血成功率、治療前疼痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療組6 個(gè)月再出血率4.00%優(yōu)于對(duì)照組的20.00%,治療后疼痛評(píng)分(5.11±0.31)分低于對(duì)照組的(6.45±0.55)分,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組患者的治療總有效率98.00%高于對(duì)照組的80.00%,并發(fā)癥發(fā)生率4.00%低于對(duì)照組的20.00%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。證實(shí)兩種治療方法均可較為有效的對(duì)食管靜脈曲張破裂出血進(jìn)行止血,但運(yùn)用內(nèi)鏡下組織粘合劑注射聯(lián)合套扎的再次出血率低,患者的并發(fā)癥發(fā)生率更低。此外,臨床應(yīng)根據(jù)內(nèi)鏡下實(shí)際情況選擇合適的治療方法。

綜上所述,采用內(nèi)鏡下組織粘合劑注射聯(lián)合套扎治療干預(yù)能夠明顯幫助食管胃底靜脈曲張破裂出血患者進(jìn)行較好的治療,減輕患者身體負(fù)擔(dān),在能夠有效的降低并發(fā)癥發(fā)生率的同時(shí),減少患者復(fù)檢次數(shù),治療效果顯著,值得在臨床進(jìn)行大力推廣和應(yīng)用。