付盈 計(jì)麗 冷雯 陳鈺

甲狀腺是位于頸部前部人體最大的內(nèi)分泌腺,甲狀腺疾病是一種特殊的疾病,嚴(yán)重影響患者的健康和日常生活。甲狀腺疾病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢,尤以青壯年女性居多,目前甲狀腺疾病的主要治療手段是手術(shù)治療,但由于甲狀腺的特殊位置,手術(shù)視野相對較小,增加了手術(shù)難度,功能性頸清掃術(shù)后患者肩功能損傷較為常見,發(fā)生率為21%～59%［1］。術(shù)后患者常出現(xiàn)肩痛、肩下垂及手臂活動受限等癥狀,對患者的日常生活和身心健康產(chǎn)生了不良影響。多數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)咳嗽癥狀,嚴(yán)重咳嗽可加重局部炎癥和水腫,影響傷口愈合,甚至因頸部劇烈振動而導(dǎo)致出血、血腫和窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥。對患者進(jìn)行頸肩操鍛煉促進(jìn)術(shù)后康復(fù)；同時(shí)給予霧化吸入,藥物直達(dá)咽部和呼吸道,比口服藥物起效快,效果顯著。本研究分析霧化吸入結(jié)合頸肩操鍛煉對甲狀腺癌術(shù)后呼吸道癥狀以及頸部恢復(fù)的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019 年1 月～2020 年1 月本院70 例甲狀腺癌術(shù)后患者,隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組,每組35 例。對照組患者年齡38.1～69.6 歲,平均年齡(46.10±7.89)歲；病程0.3～1.3 年,平均病程(1.05±0.25)年。試驗(yàn)組患者年齡37.2～69.9 歲,平均年齡(45.40±8.19)歲；病程0.4～1.4 年,平均病程(1.06±0.22)年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2方法 對照組給予常規(guī)治療措施,協(xié)助患者下床和靜脈腸外營養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡。試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上給予頸肩操鍛煉結(jié)合霧化吸入。具體如下。

1.2.1霧化吸入 術(shù)后6 h使用壓縮空氣式霧化器(蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許可20010703 號)給予霧化吸入,通過該裝置將藥物分散微小的霧滴或顆粒懸浮于氣體中,之后吸入人體,沉積于呼吸道以及肺部。霧化治療時(shí)患者選取坐位,治療前排痰,保證呼吸道通暢,有利于藥物充分吸收,指導(dǎo)患者吸入霧氣要緩慢,之后屏住呼吸,防止氣霧外溢,但是不可吞咽。對于臥床患者可以在病床上放一小餐桌,讓患者雙手自然放于餐桌上進(jìn)行霧化。對于霧化量的調(diào)節(jié)要循循漸進(jìn),溫度控制在人體體溫,防止霧量過大或者過冷發(fā)生氣管痙攣,損傷呼吸道黏膜,同時(shí)治療過程中注意連接處的緊密程度,保證藥物全部吸入呼吸道,霧化結(jié)束后及時(shí)扣背排痰,排出支氣管分泌物,對儀器徹底消毒,防止院內(nèi)交叉感染。具體藥物根據(jù)醫(yī)生的處方而定,3 次/d,20 min/次。

1.2.2頸肩操鍛煉 ①面部練習(xí)：患者雙手放同側(cè),沿下頜角自上而下,食指、中指和無名指合攏后,手指腹側(cè)部沿對側(cè)下頜骨沿骨線向下、向上按摩；同時(shí)拍打雙手兩側(cè)部分咬肌。此練習(xí)適合術(shù)后2～3 d 的訓(xùn)練。②頸部運(yùn)動：第一節(jié),點(diǎn)頭運(yùn)動,下頜角靠近胸骨運(yùn)動；第二節(jié)分別為45°左前、90°左前和右前,下頜靠近左右肩180°旋轉(zhuǎn),前后交替。③肩部練習(xí)：第一節(jié),聳肩；第二節(jié)向左,肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)360°；第三節(jié)左右交叉,雙手握拳,肘部彎曲90°。④胸部擴(kuò)大：雙手握拳,位于肩部兩側(cè),向中心運(yùn)動,拍手。每一部分按4 個(gè)8 拍的廣播操作進(jìn)行。本練習(xí)適合術(shù)后第3 天開始。訓(xùn)練通常在治療結(jié)束后的工作日下午14:00～15:00 進(jìn)行。患者家屬可以在患者訓(xùn)練時(shí)給予鼓勵(lì)和指導(dǎo)。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者痰阻感評分、咳嗽評分,頸部運(yùn)動度,咽痛、咳嗽痛、聲嘶癥狀評分,咽部黏膜反應(yīng)分級。①根據(jù)2010 年咳嗽診療指南推薦的咳嗽評分表,依據(jù)咳嗽次數(shù)、強(qiáng)度及對睡眠和日?；顒拥挠绊憣⒖人栽u分分為0～4 分,0 分為無咳嗽,4 分為最嚴(yán)重咳嗽。②痰阻感評分越低,患者痰阻感越不明顯。③頸部運(yùn)動度包括頸部向健側(cè)屈、向患側(cè)側(cè)屈、向健側(cè)旋轉(zhuǎn)、向患側(cè)旋轉(zhuǎn)、前屈、后屈活動度。④患者咽痛、咳嗽痛和聲嘶癥狀采用視覺模擬評分法(visual analog score,VAS)進(jìn)行判定。⑤同一位醫(yī)師對患者咽部黏膜反應(yīng)進(jìn)行分級(WHO 黏膜反應(yīng)分級),0 級：黏膜無反應(yīng)；Ⅰ級：黏膜充血；Ⅱ級；斑點(diǎn)狀黏膜炎；Ⅲ級：片狀黏膜炎區(qū)占據(jù)照射區(qū)50%或有明顯疼痛；Ⅳ級：片狀黏膜炎。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；等級計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者痰阻感評分、咳嗽評分比較 試驗(yàn)組患者痰阻感評分、咳嗽評分低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者痰阻感評分、咳嗽評分比較(,分)

表1 兩組患者痰阻感評分、咳嗽評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2兩組患者頸部運(yùn)動度比較 試驗(yàn)組患者頸部向健側(cè)屈、向患側(cè)側(cè)屈、向健側(cè)旋轉(zhuǎn)、向患側(cè)旋轉(zhuǎn)、前屈、后屈活動度均大于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者頸部運(yùn)動度比較(,°)

表2 兩組患者頸部運(yùn)動度比較(,°)

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.3兩組患者咽痛、咳嗽痛、聲嘶癥狀評分比較 試驗(yàn)組患者咽痛、咳嗽痛、聲嘶癥狀評分均低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者咽痛、咳嗽痛、聲嘶癥狀評分比較(,分)

表3 兩組患者咽痛、咳嗽痛、聲嘶癥狀評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.4兩組患者咽部黏膜反應(yīng)分級比較 試驗(yàn)組咽部黏膜反應(yīng)分級優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者咽部黏膜反應(yīng)分級比較(n)

3 討論

近年全世界甲狀腺癌的發(fā)病率呈逐年快速上升趨勢,其死亡率高于內(nèi)分泌其他惡性腫瘤,居第二位［2］。甲狀腺癌患者行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù),手術(shù)創(chuàng)傷大,影響手術(shù)區(qū)靜脈和淋巴回流,術(shù)后局部水腫和滲出明顯增多,頸部淋巴結(jié)切除術(shù)后會導(dǎo)致頸部周圍水腫,也會發(fā)生喉頭水腫或者痰液增多的情況,痰阻是咳嗽反射減弱所致,吞咽痛主要由局部水腫和傷口牽引而引起,是術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。這些并發(fā)癥均易加重傷口疼痛和出血,甚至危及生命［3］。因此甲狀腺癌術(shù)后患者應(yīng)特別注意觀察呼吸道癥狀,臨床采取積極有效地祛痰和排出氣道分泌物,防止并發(fā)癥的發(fā)生［4］。

術(shù)后積極使用霧化吸入治療,可以減輕上述癥狀。霧化吸入是吸入療法的一種,具有劑量靈活、應(yīng)用方便的特點(diǎn),臨床上經(jīng)常使用藥物注射劑、粉針劑型等進(jìn)行霧化吸入,霧化吸入的主要原理為肺部具有巨大的肺泡表面積,并且肺泡細(xì)胞非常薄,具有豐富的血管網(wǎng)和氣血通路,并且肺深處較慢的清除速率等生理解剖特點(diǎn),與其他給藥途徑相比霧化吸入所用藥量更少,吸收的表面積更大,并且起效迅速,通過避免肝首過效應(yīng)［3］,效果比口服更加顯著；同時(shí)可以促進(jìn)喉部血液循環(huán)加速,加速呼吸道營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和新陳代謝,讓痰液容易排出,減少咳嗽沖動,減少呼吸道癥狀,提高術(shù)后生活質(zhì)量［5］。作者使用的是壓縮空氣霧化吸入,藥物可以直接作用于呼吸道的深處,其優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面,壓縮空氣霧化器在臨床上操作更加方便,在確診醫(yī)囑無誤的情況下接通電源后就可以使用；不會配合的患者也可以應(yīng)用,壓縮空氣霧化將藥物直接變成微粒進(jìn)入呼吸道深處,呼吸道黏膜迅速吸收,起到治療的作用,有效減輕甲狀腺術(shù)后患者呼吸道癥狀［6］。

此外由于手術(shù)部位在頸部,患者常因怕出血或疼痛,長時(shí)間保持低聳頭姿勢,長期不活動使肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬,更加重頸部僵硬。研究顯示合理適當(dāng)?shù)念i肩操鍛煉有助于改善頸淋巴結(jié)清術(shù)引起的肩痛和肢體功能障礙［7］,作者在術(shù)后早期主要進(jìn)行上肢關(guān)節(jié)的小范圍活動,以防止水腫和粘連；術(shù)后逐步進(jìn)行肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)和阻力訓(xùn)練以促進(jìn)頸部僵硬和肩關(guān)節(jié)功能的改善［8］。因此應(yīng)及時(shí)進(jìn)行功能性運(yùn)動干預(yù),鍛煉頸部剩余肌群的功能,逐步補(bǔ)償肥大,使頸肩功能盡快恢復(fù)到術(shù)前水平。本研究的頸肩部練習(xí)是作者通過多年的臨床實(shí)踐以及對患者的長期調(diào)查和循證研究在臨床指導(dǎo)和修改下編制的,臨床效果顯著,同時(shí)配合霧化吸入,能夠減輕患者的呼吸道癥狀,效果明顯。

綜上所述,采取頸肩操鍛煉結(jié)合霧化吸入治療,有效改善了甲狀腺癌患者術(shù)后呼吸道情況,且對患者頸部恢復(fù)意義重大,值得臨床推廣。