孫立琴

(南京醫(yī)科大學附屬婦產醫(yī)院產房，江蘇 南京 210004)

無創(chuàng)分娩強調均勻控制胎頭下降速度，每次用力時以胎頭露出陰道外口直徑<1 cm為宜[1]，但即使控制胎頭每次用力以露出外口<1 cm速度下降，一次宮縮后，使會陰后聯(lián)合就發(fā)生斷裂的情況并不少見，常可見鮮血從陰道流出。尤其多見于會陰堅韌缺乏彈性、會陰炎癥、會陰體短而薄、產力過強、胎兒相對較大等情況。特別是會陰后聯(lián)合斷裂發(fā)生在胎頭著冠前，隨著胎頭繼續(xù)下降，為避免嚴重裂傷發(fā)生，接產者壓力徒增，可能會考慮放棄無創(chuàng)，選擇會陰切開以防止發(fā)生會陰Ⅲ、Ⅳ度裂傷。無創(chuàng)分娩，提出必要時托起會陰后聯(lián)合保護會陰[1]。傳統(tǒng)判斷及保護會陰技術是從會陰體外部，其判斷及保護會陰體組織層次方向與胎頭擴張會陰體組織層次方向相反；其位于最里層的會陰中心腱是否已經撕裂不易被及時發(fā)現(xiàn)。這些都造成不能及時控制胎頭下降速度和局部施以精準的保護力度，而增加分娩期會陰損傷。隨著無創(chuàng)分娩的深入開展，傳統(tǒng)判斷及保護會陰技術應用于無創(chuàng)分娩中暴露出一系列問題，如何更好地達到WHO建議將會陰切開率降低到20%以下，最好<5%的目標，同時防止發(fā)生會陰Ⅲ、Ⅳ度裂傷[2]，臨床期待更適宜的會陰判斷及保護技術應用于無創(chuàng)分娩。鑒此，筆者在胎頭撥露會陰后聯(lián)合緊張時，行會陰內口判斷及保護技術以代替?zhèn)鹘y(tǒng)的判斷保護技術應用于無創(chuàng)分娩中，在減輕分娩期會陰損傷、水腫方面取得較滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年6-12月在我院擬經陰道分娩的初產婦為研究對象。納入標椎：知情同意；足月初產婦、單胎頭位；產科評估可經陰道分娩。排除標準：存在嚴重妊娠合并癥或并發(fā)癥；存在精神疾病不能有效配合。剔除標椎：產程中因各種原因轉陰道手術助產或剖宮產；產程中因各種原因行會陰切開術。本研究入選產婦660例，采用隨機數(shù)字表法將產婦分為2組，進入產程后剔除62例，最終獲得598例，其中觀察組302例，對照組296例。本研究已經醫(yī)院倫理委員會批準。本研究負責接產的助產士具備3年及以上接產經驗，在應用此技術前均接受相關理論和實操技術培訓，數(shù)據(jù)采集人員由接受過統(tǒng)一培訓的助產士擔任。 2組產婦的基本資料包括年齡、孕周、及產前B超提示新生兒體質量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組產婦一般資料比較

1.2方法 接產前，助產士與產婦充分溝通以取得配合；接產時，2組產婦均采取膀胱截石位，助產士采用正面接產法，以左手均勻控制胎頭下降速度，每次用力時以胎頭露出陰道外口直徑<1 cm。于胎頭撥露、會陰后聯(lián)合緊張時開始保護會陰。

1.2.1對照組 行傳統(tǒng)會陰判斷及保護技術，即接生者利用右手的大魚際肌及手掌按于會陰體隨宮縮起伏自然向上并托起，宮縮間歇時放松。

1.2.2觀察組 行會陰內口判斷及保護技術，宮縮間歇期以一手的食指和/或中指伸入陰道內，指腹置于會陰口緣后聯(lián)合中線部位(會陰內口)，拇指指腹置于陰道外相對應部位(陰道外口)，拇指指腹與另兩指(或一指)指腹相對。宮縮間歇期不施力，宮縮時拇指與食指和/或中指指腹相對扶持于會陰內口，如會陰內口緊張則適度施力對捏住會陰內口，并合理控制胎頭下降速度，以等待會陰體逐步擴張。胎頭著冠后，抽出置于陰道內的手指，并按照分娩機轉協(xié)助胎頭、胎肩娩出，必要時輔以手指在會陰體外部壓迫陰道外口或易撕裂點以防止裂傷。

1.3評價指標

1.3.1會陰裂傷程度 按照2015年英國皇家婦產科協(xié)會及國際尿控協(xié)會采用會陰撕裂新標準[3-4]，將會陰裂傷分為 4 度，Ⅰ度裂傷：會陰部皮膚和(或)陰道黏膜損傷 ；Ⅱ度裂傷：伴有會陰部肌肉損傷、但未傷及肛門括約??；Ⅲ度裂傷：損傷累及肛門括約肌，分Ⅲ a(肛門外括約肌裂傷深度≤ 50%)、Ⅲ b(肛門外括約肌裂傷深度>50%)和Ⅲ c(肛門外括約肌和肛門內括約肌均受損) 3 個亞型；Ⅳ度裂傷：肛門內外括約肌均受損并累及直腸黏膜。于胎兒娩出后評估并記錄2組產婦會陰裂傷程度。

1.3.2會陰水腫程度 結合肉眼目測法和軟尺測量法判斷會陰部皮膚腫脹的高度及范圍[5]，共分為4度，(1)不明顯：肉眼外觀會陰切口處無明顯增高及腫脹現(xiàn)象。(2)輕度：用軟尺測量切口處皮膚，高于健側皮膚1 cm以內，腫脹范圍在切口四周2 cm以內。(3)中度：切口皮膚高于健側皮膚1～2 cm，腫脹范圍在切口周圍2～3 cm。(4)重度：切口皮膚高于健側皮膚大于2 cm，腫脹范圍在切口四周大于3 cm。于產后2 h評估并記錄兩組產婦會陰水腫程度。

2 結果

2.1兩組產婦會陰裂傷程度比較 觀察組會陰裂傷率低于對照組，差異有統(tǒng)計學差異(P<0.01)，兩組產婦均未發(fā)生會陰Ⅲ、Ⅳ度裂傷，見表2。

表2 兩組產婦會陰裂傷程度比較 例(%)

2.2兩組產婦會陰水腫程度比較 觀察組會陰水腫程度較對照組輕，差異有統(tǒng)計學差異(P<0.01)，見表3。

表3 兩組產婦會陰水腫程度比較 例(%)

3 討論

3.1會陰內口判斷及保護技術可減輕產婦會陰損傷 位于陰道口和肛門之間的會陰體，在分娩時承載的壓力最大。其結構由表及里為皮膚、皮下脂肪、筋膜、部分肛提肌和會陰中心腱[6]。會陰中心腱位于會陰體的最里層，會陰內口判斷及保護技術的方向是由里及表，與胎頭下降擴撐會陰體方向一致，符合力學原理。其手指指腹置于會陰內口，判斷及保護部位精準，能靈敏的根據(jù)會陰中心腱的緊張度，在其高度緊張或即將撕裂時，以另一手及時控制胎頭下降速度的同時，而同一時間實施局部重點保護，即置于內口的手指指腹與外口的拇指指腹相對施力捏住會陰內口，以對會陰內口壓迫保護，避免內口(解剖結構最薄弱部位)繼續(xù)往下撕裂累及至肛門外括約肌的肌腱。讓此次宮縮延續(xù)的產力迫使胎頭下降時，去擴撐未被保護的會陰內口其他部位，因會陰后聯(lián)合中線外的部位(未保護部位)組織相對厚實，有更大的擴撐潛力，且離肛周較遠，不易累及肛門外括約肌。且會陰內口保護法，會陰受壓面積最小，有利于會陰全方位擴張而增加出口周徑。胎頭著冠后會陰被撐得極薄，隨時可能會自然撕裂[7]，在胎頭著冠后應及時抽出陰道內的手指置于外口處保護，讓出空間以容納胎頭通過。

3.2會陰內口判斷及保護技術有利于減輕產婦會陰水腫 會陰內口保護部位局限，在安全前提下使會陰受壓面積最小，不會過度保護以減輕會陰水腫。相較于會陰內口判斷及保護技術，傳統(tǒng)的判斷及保護技術由于缺乏敏銳的判斷點而可能造成一次宮縮后會陰中心腱斷裂的情況發(fā)生，接生者壓力徒增，因擔心會陰Ⅲ、Ⅳ度裂傷而保護時用力過大，即對會陰造成壓迫加重。且傳統(tǒng)保護手法是利用手掌大魚際肌保護會陰體，保護的同時也對會陰體造成了大面積壓迫，壓迫的會陰體不利于充分擴展，限制了會陰出口周徑而延長了出頭時間，造成會陰體受壓過久?？梢?，傳統(tǒng)手法對會陰體保護力度過大、會陰受壓面積過大、受壓過久等因素都可能加重會陰水腫的發(fā)生。

綜上所述，會陰內口判斷及保護技術是順應陰道內胎頭下降時由里及表擴撐會陰體組織層次的方向，其判斷靈敏準確，從而能及時控制胎頭下降速度以等待會陰體進一步擴撐，符合無創(chuàng)原理。同時局部施以精準保護，不額外壓迫會陰體，不限制會陰體的充分擴張，有利于增加會陰出口周徑而減輕會陰損傷程度。會陰內口保護部位局限，在安全前提下使會陰受壓面積最小，不會過度保護以減輕會陰水腫。該技術值得在臨床推廣。