孫兆清，王富珍，王 穎

山西醫(yī)科大學(xué)附屬汾陽醫(yī)院，山西032200

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以不完全可逆性氣流受阻且其呈進行性發(fā)展為特征的呼吸道疾病，嚴(yán)重影響病人的身心健康、生活質(zhì)量，對病人家庭和社會造成沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[1]。有調(diào)查顯示，我國40歲以上人群COPD患病率為13.7 %，60歲以上人群COPD患病率為27.0 %，年齡越大，患病率越高[2]。病人改變不良行為，進行長期自我管理，對減輕癥狀、延緩疾病發(fā)展有十分重要的意義[3-4]。保護動機理論（protection motivation theory，PMT）是以健康信念模式為基礎(chǔ),提出的行為改變理論。該理論以激發(fā)個體內(nèi)心產(chǎn)生健康行為的動機為特點，深入探討個體行為改變的內(nèi)在機制及過程[5]。相關(guān)研究表明，其在促進個體健康行為產(chǎn)生和提高自我管理能力等方面發(fā)揮了重要作用[6-9]，但該理論對COPD病人自我管理能力的影響目前尚無定論。本研究圍繞保護動機理論，為COPD病人制定了相應(yīng)的干預(yù)方案，以期提高病人自我管理能力?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2019年4月—12月山西省某醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的COPD病人110例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考2017年《慢性阻塞性肺病診斷、管理和預(yù)防全球戰(zhàn)略》確診為中重度COPD的病人[10]；②意識清楚，思維正常，能夠配合完成問卷；③年齡≥60歲；④病人、家屬知情同意，簽署知情同意書；⑤根據(jù)干預(yù)要求，出院后仍能配合病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、肝、腎及神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病或各種限制運動的骨骼肌和肌肉疾??；②意識障礙；③正在參加其他試驗。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①研究過程中急性加重病人；②中途因意外或各種原因退出本研究的病人。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。根據(jù)隨機數(shù)字表法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人分為觀察組和對照組各55例，為避免沾染，將兩組病人分別安排在呼吸內(nèi)科兩個不同病區(qū)。此次研究共納入110例病人，6個月隨訪過程中，觀察組失訪1例（病情加重住院），對照組失訪2例（1人骨折住院、1人中斷聯(lián)系），最終完成研究的觀察組54例、對照組53例，兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料情況比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 接受常規(guī)護理、健康宣教，包括入院宣教、疾病相關(guān)知識宣教（介紹疾病的危險因素、肺康復(fù)鍛煉方法、注意事項、用藥知識、飲食護理等）及院外隨訪，并在入院時發(fā)放COPD自我管理手冊。院內(nèi)教育主要是每周1次30～45 min的?？浦v座，共2周，出院后每2周進行1次電話隨訪，每月利用微信平臺進行1次交流，并在出院時告知病人遵醫(yī)囑復(fù)診。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理、健康宣教的基礎(chǔ)上實施6個月的保護動機理論護理干預(yù)方案。

1.2.2.1 干預(yù)方法 ①成立保護動機小組，小組成員包括研究生導(dǎo)師、研究者本人、護士長1名、呼吸治療師2名、責(zé)任護士4名、呼吸內(nèi)科專家1名。導(dǎo)師負(fù)責(zé)整個干預(yù)實施的進度和質(zhì)量把控，護士長、研究者、呼吸治療師負(fù)責(zé)COPD健康管理手冊和干預(yù)方案的制定，專家負(fù)責(zé)對干預(yù)方案修改和指導(dǎo)。研究者、責(zé)任護士、呼吸治療師負(fù)責(zé)干預(yù)方案的實施。②參考已有的PMT干預(yù)和COPD用藥、肺功能鍛煉等文獻，結(jié)合具體實際情況，經(jīng)組內(nèi)成員討論制定干預(yù)計劃。③進行PMT理論培訓(xùn)，熟練掌握PMT的核心要素，并對干預(yù)方案進行實踐和指導(dǎo)。

1.2.2.2 PMT干預(yù)具體內(nèi)容 ①嚴(yán)重性、易感性。干預(yù)目的：提高病人對疾病嚴(yán)重性、易感性的認(rèn)識；干預(yù)時間和形式：3周，每周1次集體教育。時長：40～60 min，負(fù)責(zé)人：研究者。干預(yù)內(nèi)容：第1周，評估干預(yù)對象，建立檔案；以視頻形式講解COPD疾病相關(guān)知識，提高病人對COPD嚴(yán)重性、易感性的認(rèn)識。第2周，講解COPD自我管理知識，發(fā)放COPD自我管理手冊。第3周，通過個體化交流，了解病人是否掌握日常生活的基本知識。②內(nèi)部回報、外部回報。干預(yù)目的：降低病人的內(nèi)部回報和外部回報。干預(yù)時間和形式：干預(yù)第3周，邀請病人及家屬參加座談會，時長：60 min以內(nèi)，負(fù)責(zé)人：呼吸治療師。干預(yù)內(nèi)容：病人及家屬通過視頻學(xué)習(xí)肺功能鍛煉的方法、注意事項，呼吸治療師進一步講解鍛煉內(nèi)容、演示相關(guān)健康行為，糾正病人及家屬的錯誤觀念，降低病人內(nèi)部回報和外部回報，依據(jù)個體情況制定鍛煉計劃。讓家屬參與到病人肺功能鍛煉的日常中，呼吸治療師指導(dǎo)家屬如何幫助病人進行肺功能鍛煉。③反應(yīng)效能、自我效能。干預(yù)目的：提高病人的自我效能和反應(yīng)效能。干預(yù)時間和形式：出院后1～2個月，每月1次病友會。時長：60 min。負(fù)責(zé)人：研究者、呼吸治療師。干預(yù)內(nèi)容：邀請健康行為改變突出的病人分享自我管理經(jīng)驗，家屬分享病人管理過程中的督促技巧，增強其他病人改變不良行為的信心。研究者定期通過微信等平臺推薦一些肺功能鍛煉的小視頻以及鍛煉帶來益處的文章。④反應(yīng)代價。干預(yù)目的：降低病人的反應(yīng)代價。干預(yù)時間和形式：出院后3～6個月，每半個月進行1次家庭、電話隨訪。時長：10～15 min。負(fù)責(zé)人：研究者、責(zé)任護士。干預(yù)內(nèi)容：對近期改變良好的病人給予肯定和鼓勵，幫助未達標(biāo)的病人找出自我管理過程中出現(xiàn)的障礙并幫助其解決。鼓勵家屬參與病人的肺功能鍛煉。將鍛煉計劃貼在顯眼的地方。

1.3 評價方法 在病人干預(yù)前（入組時）、干預(yù)后3個月、干預(yù)后6個月，由研究者本人分別收集以下資料。①COPD自我管理量表測評結(jié)果。采用張彩虹等[11]設(shè)計的中文版COPD自我管理量表，包括5個維度，共51個條目，每個條目的分值范圍是1～5分，總分越高表示COPD病人的自我管理能力越強。該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.92 ，內(nèi)容效度為0.90 ，具有良好的信效度。②病人健康行為達標(biāo)率，包括成功戒煙（干預(yù)結(jié)束時連續(xù)未吸煙3個月或以上的病人）、呼吸功能鍛煉依從性（病人每周鍛煉≥3 d，每天≥20 min）、用藥依從性（遵醫(yī)囑用藥）[12]，病人每天利用微信平臺進行實時打卡（是否鍛煉、是否吸煙、是否服藥），并由研究者記錄實際情況。③圣喬治醫(yī)院呼吸問題調(diào)查問卷（St·George's Respiratory Questionnaire，SGRQ）[13]測評結(jié)果，該問卷是目前評價COPD病人生活質(zhì)量使用最廣泛的特異性量表之一。問卷包括癥狀、活動和對日常生活的影響3個部分，計算方法采用加權(quán)平均法計算，經(jīng)處理得出最后分值，以0～100分表示，得分越高表明生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，定性資料采用頻數(shù)、百分率（%）描述，采用χ2檢驗或Fisher確切概率檢驗；定量資料符合正態(tài)分布時采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，干預(yù)綜合效應(yīng)比較采用重復(fù)測量方差分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后COPD自我管理量表評分比較(見表2)

表2 干預(yù)前后兩組病人COPD自我管理量表評分比較（±s） 單位：分

表2 干預(yù)前后兩組病人COPD自我管理量表評分比較（±s） 單位：分

①P＜0.05 。

項目自我管理能力總分例數(shù)54 53 F時間F組間組別觀察組對照組t值P觀察組對照組t值P觀察組對照組t值P觀察組對照組t值P觀察組對照組t值P觀察組對照組t值P干預(yù)前140.44 ±8.86 142.89 ±9.81 -1.352 ＞0.05 20.98 ±2.94 21.09 ±3.18 -0.191 ＞0.05 40.89 ±4.23 42.13 ±3.95 -1.571 ＞0.05 35.20 ±3.57 35.51 ±3.41 -0.453 ＞0.05 20.24 ±2.64 20.06 ±3.22 0.324 ＞0.05 23.13 ±3.40 24.09 ±3.48 -1.449 ＞0.0 5干預(yù)后3個月174.56 ±7.66 147.96 ±9.86 15.600 ＜0.01 26.56 ±2.59 22.62 ±3.30 6.858 ＜0.01 51.11 ±4.26 43.55 ±3.88 9.597 ＜0.01 41.63 ±3.01 36.51 ±3.31 8.383 ＜0.01 25.11 ±2.50 20.89 ±2.74 8.328 ＜0.01 30.15 ±3.45 24.40 ±3.04 9.102 ＜0.0 1干預(yù)后6個月181.07 ±6.56 147.66 ±8.67 22.511 ＜0.01 27.78 ±2.12 22.11 ±2.52 12.567 ＜0.01 52.46 ±3.75 43.15 ±3.45 13.371 ＜0.01 42.48 ±2.93 35.98 ±3.27 10.837 ＜0.01 26.24 ±2.15 21.60 ±2.46 10.379 ＜0.01 32.11 ±2.78 24.81 ±2.77 13.597 ＜0.0 1 F交互812.940 ①149.010 ①477.250 ①癥狀管理54 53 175.400 ①40.440 ①91.990 ①日常生活管理54 53 221.090 ①56.240 ①151.600 ①情緒管理54 53 117.690 ①26.440 ①58.860 ①信息管理54 53 169.470 ①41.360 ①76.220 ①自我效能54 53 243.470 ①49.350 ①188.170 ①

2.2 兩組病人干預(yù)前后健康行為達標(biāo)情況比較（見 表3）

表3 兩組病人干預(yù)前后健康行為達標(biāo)情況比較 單位：例（%）

2.3 兩組病人干預(yù)前后SGRQ評分比較（見表4）

表4 兩組病人干預(yù)前后SGRQ評分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人干預(yù)前后SGRQ評分比較（±s） 單位：分

注：F組間=55.960 ，P＜0.05 ；F時間=483.987 ，P＜0.05 ；F交互=71.410 ，P＜0.05 。

組別觀察組對照組t值P干預(yù)后6個月43.44 ±2.75 49.95 ±3.11 -11.464 ＜0.001 人數(shù)54 53干預(yù)前54.49 ±3.18 55.11 ±3.77 -0.979 ＞0.0 5干預(yù)后3個月44.87 ±3.29 50.32 ±3.25 -8.606 ＜0.00 1

3 討論

3.1 COPD自我管理量表測評結(jié)果分析 重復(fù)測量方差分析顯示，兩組自我管理能力總分、各維度得分的時間效應(yīng)、組間效應(yīng)和交互效應(yīng)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明隨著時間的推移，COPD病人的自我管理能力會有所改善，且觀察組較對照組效果更明顯。干預(yù)后6個月，觀察組自我管理能力總分高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明PMT干預(yù)對提高COPD病人的自我管理能力有意義，與齊倩倩等[14]的研究結(jié)果相同。分析其原因，可能與該理論的干預(yù)機制有關(guān)。PMT從激發(fā)個體產(chǎn)生健康行為的動機出發(fā)，以個體內(nèi)在意愿為主導(dǎo)，通過多次團體教育講解自我管理給自身帶來的益處，傳授自我管理的技巧，為病人提供針對性的行為支持技術(shù)，促進病人自我管理行為的形成；通過家屬參與肺康復(fù)鍛煉、電話隨訪，幫助COPD病人處理改變過程中的障礙，如運動、用藥、心理等問題，加強COPD病人自身疾病管理知識的了解，進而提高自我管理能力。

3.2 基于PMT的護理干預(yù)能促進COPD病人健康行為的改變PMT是行為改變的主要理論之一，該理論認(rèn)為信息源影響個體的認(rèn)知過程，個體根據(jù)威脅評估、應(yīng)對評估產(chǎn)生不同的應(yīng)對模式，即行為[15]。本研究圍繞其核心部分（7個變量）制定了干預(yù)方案，為病人發(fā)放COPD管理手冊，通過視頻的形式講解COPD的基本知識，交流疾病管理的不良案例（呼吸衰竭），提高病人對疾病嚴(yán)重性、易感性的認(rèn)識，觸發(fā)病人改變不良健康行為的決心；通過個體化指導(dǎo)及開座談會，給病人家屬實施同步健康教育，降低了病人自我管理過程中的內(nèi)部回報與外部回報；通過開辦病友會，病人之間進行自我管理體驗的交流，分享管理經(jīng)驗，提高了病人管理疾病的自信心，最終病人產(chǎn)生并維持健康行為。由表3可知，干預(yù)后6個月，觀察組呼吸功能鍛煉和規(guī)律用藥達標(biāo)情況明顯優(yōu)于對照組，說明基于PMT的護理干預(yù)與常規(guī)護理比較，更能有效促進COPD病人健康行為的改變和維持。COPD全球倡議指出，肺功能鍛煉、戒煙、用藥等自我管理行為能有效減輕癥狀、延緩病情的發(fā)展[16]。但戒煙方面無意義，可能與病人煙齡長，對煙草產(chǎn)生依賴作用，此次干預(yù)沒有制定具體的戒煙計劃，且戒煙需要更大的意志力來完成，短期內(nèi)無法取得顯著效果有關(guān)，此與孫丹等[17]的研究結(jié)果一致。故在以后的干預(yù)中，更應(yīng)注重戒煙方面的策略制定。

3.3 基于PMT的護理干預(yù)能改善COPD病人生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后6個月，兩組病人生活質(zhì)量得分時間效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明基于PMT的護理干預(yù)能提高病人生活質(zhì)量。從病人自身、醫(yī)護人員、社會支持3個方面分析其原因。首先，基于PMT的護理干預(yù)給予COPD病人行為指導(dǎo)和心理指導(dǎo)，使病人了解并掌握如何用藥、運動鍛煉、合理飲食等知識，學(xué)會疾病的管理，從而達到延緩病情、減輕癥狀負(fù)擔(dān)、提高生活質(zhì)量的目的[18]。其次，基于PMT的護理干預(yù)的干預(yù)由專業(yè)護士、呼吸治療師圍繞該理論的核心，通過開展團體教育、座談會，分享交流經(jīng)驗等，針對性提高病人的自我效能感，病人的自我效能水平越高，生活質(zhì)量越高[19]。最后，此次干預(yù)中，給病人家屬實施同步教育讓其參與到疾病管理中，家人的幫助會使病人自信心增強，大大提高了病人的社會支持感，COPD病人生活質(zhì)量得到改善[20]，由此可見，基于PMT的護理干預(yù)干預(yù)方案在提高病人自我效能感、增強病人管理疾病的信心、改善病人生活質(zhì)量方面有明顯的效果。

4 小結(jié)

基于PMT的護理干預(yù)干預(yù)對提高COPD病人自我管理能力、改善生活質(zhì)量和維持健康行為有一定的意義，其在發(fā)揮病人主觀能動性的基礎(chǔ)上，觸發(fā)了病人的自我保護動機，提高了病人和家屬對管理疾病的信心，最終促使健康行為的形成。由于條件的限制，本研究干預(yù)總時長為6個月，尚不能全面評估PMT應(yīng)用的長期效果，建議今后延長研究時限，全面探討基于PMT的護理干預(yù)對COPD病人自我管理能力的影響，為院外延續(xù)護理提供理論依據(jù)。