徐瑞霞，王慶華

1.濱州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，山東256603；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院

乳腺癌居我國女性惡性腫瘤發(fā)病率之首[1-2]，改良根治術(shù)是乳腺癌的主要治療方式，2%～51%的術(shù)后病人會(huì)發(fā)生不同程度的患側(cè)上肢功能障礙，其中最常見的是肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙[3]，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。有效的功能鍛煉可減輕患側(cè)上肢瘢痕增生、攣縮，促進(jìn)血液循環(huán)和淋巴回流，從而降低患側(cè)上肢功能障礙的發(fā)生率。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練、體操、瑜伽、游泳等運(yùn)動(dòng)方式均有一定的效果，但患肢功能恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)效果有差異，術(shù)后功能鍛煉依從性水平低[4]。因此，迫切需要選擇一種高效、經(jīng)濟(jì)、趣味性強(qiáng)的術(shù)后康復(fù)鍛煉方式。本研究參考沈玲珊等[5-6]乳腺癌術(shù)后功能鍛煉中醫(yī)運(yùn)動(dòng)干預(yù)相關(guān)研究，融合太極拳、八段錦、五禽戲氣功動(dòng)作與運(yùn)動(dòng)理念，結(jié)合“328運(yùn)動(dòng)模式”[7]，根據(jù)乳腺癌改良根治術(shù)后功能鍛煉指南要求，創(chuàng)立肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)八式，經(jīng)臨床專家審核通過，并首次將肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)八式應(yīng)用于乳腺癌病人術(shù)后肢體功能鍛煉中，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月—7月在青島市某三級(jí)甲等醫(yī)院乳腺診療中心住院治療的102例乳腺癌病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次確診為單側(cè)乳腺癌，符合中國抗癌協(xié)會(huì)《乳腺癌診治指南與規(guī)范（2019年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，病理分期Ⅰ～Ⅲ期[9]；②確診1個(gè)月內(nèi)由同組醫(yī)師在全身麻醉下行乳腺癌改良根治術(shù)；③年齡18～65歲，女性，術(shù)前患側(cè)上肢無功能障礙；④對(duì)本研究知情，且自愿參與本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他癌變和或其他急慢性疾病者；②認(rèn)知或交流障礙者。按入院先后順序編號(hào)，對(duì)應(yīng)Excel隨機(jī)生成的組別編號(hào)入組，研究過程中脫落部分樣本，最終對(duì)照組52例、觀察組50例病人完成研究。兩組病人一般情況比較見表1。

表1 兩組乳腺癌病人一般資料比較

①采用Fisher確切概率法。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組干預(yù)方法 病人在常規(guī)治療、護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施常規(guī)康復(fù)鍛煉，術(shù)后病人清醒即可開始實(shí)施，術(shù)后1～2 d進(jìn)行動(dòng)指、抓掌、旋腕練習(xí)；術(shù)后3～4 d進(jìn)行曲肘練習(xí)；術(shù)后5～7 d進(jìn)行健側(cè)上肢協(xié)助患側(cè)上肢搭對(duì)側(cè)肩部、觸摸同側(cè)耳練習(xí)；術(shù)后8～10 d進(jìn)行上肢抬高、伸直、屈曲運(yùn)動(dòng)；術(shù)后11 d至12周進(jìn)行患側(cè)上肢爬墻、外展、劃船等運(yùn)動(dòng)，漸進(jìn)式進(jìn)行，每周一、三、五實(shí)施運(yùn)動(dòng)干預(yù)，早晚各1次，每次30 min，持續(xù)12周。

1.2.2 觀察組干預(yù)方法 病人給予常規(guī)治療、護(hù)理，術(shù)后10 d內(nèi)患肢功能鍛煉方案同對(duì)照組，術(shù)后等11天干預(yù)方案改為肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)八式，練習(xí)幅度及強(qiáng)度漸進(jìn)式增大。每周一、三、五實(shí)施運(yùn)動(dòng)干預(yù)，早晚各1次，每次30 min，持續(xù)12周。肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)八式步驟如下。預(yù)備式：左腳開步與肩同寬，屈膝下蹲雙掌抱于腹前，身體直立，心神合一，意守丹田。第1式(攢拳攔捶),動(dòng)作改編自八段錦“攢拳怒目增氣力”和太極拳“搬攔捶。左腳向左跨一步，轉(zhuǎn)體扣腳、轉(zhuǎn)身握拳于腰間，拳心向上，轉(zhuǎn)體旋臂，雙目怒視前方，用暗勁將左拳慢慢沖出，拳心自然翻轉(zhuǎn)向下，上步攔拳，弓步打拳，左手出拳翻手向外抓手，變成拳心向上，收回腰間。起身，右腳向右跨步，反方向練習(xí)以上步驟，起身。左、右側(cè)練習(xí)為1遍，共做4遍。第2式(攬雀尾),動(dòng)作改編自太極拳“左攬雀尾”“右攬雀尾”。左轉(zhuǎn)體撤手、抱球收腳、邁步分手、弓腿攔臂、轉(zhuǎn)體伸臂、轉(zhuǎn)體后勒、轉(zhuǎn)體搭手、弓腿前擠、后坐收掌、弓步接掌，后坐蹺腳、右轉(zhuǎn)體扣腳，相反方向重復(fù)以上動(dòng)作，起身。左、右側(cè)練習(xí)為1遍，共做4遍。第3式（單臂擎天），結(jié)合八段錦動(dòng)作“調(diào)理腸胃需單舉”改編。左腳外跨一步，保持與肩同寬，兩手收回到腹前，右手掌心向上托舉，左手掌心下壓，右手上托左手掌心向上托舉，右手掌心下壓，托至頭部時(shí)掌心向外翻轉(zhuǎn)，上舉，左、右側(cè)練習(xí)為1遍，共做4遍。第4式（攀足下勢(shì)），動(dòng)作改編參考八段錦“雙手攀足固腎腰”和太極拳“左下勢(shì)獨(dú)立”“右下勢(shì)獨(dú)立”。左腳外跨一步，保持與肩同寬，雙手從身體兩側(cè)上舉至頭上方，雙掌下按停至小腹前，雙手于腋下穿過，身體隨手掌下滑而彎腰，至腳腕處止，起身收腳，蹲身仆步、弓體起身、提膝挑掌，下落，直立起身。右腳外跨一步，反方向重復(fù)以上動(dòng)作，左、右側(cè)練習(xí)為1遍，共做4遍。第5式（左右開弓），動(dòng)作改編參考八段錦“左右開弓似射雕”。左腳外跨一步，下蹲馬步，雙手交叉于胸前；左手虎口張開，右手動(dòng)作如拉弓，從胸前用暗勁左右開拉，手臂伸展做擴(kuò)胸動(dòng)作，目視左前方，左腿收回并步。左腳外跨一步，反方向重復(fù)以上動(dòng)作，左、右側(cè)練習(xí)為1遍，共做4遍。第6式(撥云見日),動(dòng)作改編自太極拳“云手”。左腳外跨一步，右蹺腳、轉(zhuǎn)體扣腳、右手臂做撥開云霧的動(dòng)作（即體側(cè)畫圈動(dòng)作），手臂歸位于面前，并步；右腳外跨一步，反方向重復(fù)以上動(dòng)作，左、右側(cè)練習(xí)為1遍，共做4遍。第7式(鶴鳴熊晃),動(dòng)作改編自五禽戲“鳥飛”“熊晃”。左腳外跨一步，與肩同寬，雙上臂由身體兩側(cè)向上舉，并做雙臂晃動(dòng)動(dòng)作，順勢(shì)，右腿屈膝，抬起，雙收上舉，掌心朝外，似展翅狀，雙臂輕落后反方向同步驟練習(xí)，左、右側(cè)練習(xí)為1遍，共做4遍。第8式（鹿奔虎嘯），動(dòng)作改編自五禽戲“鹿奔”“虎撲”。右腿后伸，左腿弓步向前，身體前傾，雙上臂前伸動(dòng)作連貫做奔跑狀，拳心朝外，右腿歸位并步，做虎撲動(dòng)作，肩關(guān)節(jié)大幅度活動(dòng)反掌上舉，下落于腹前，并步歸位，直立位，并步歸位，邁右前弓步，同步驟反向練習(xí)，左、右側(cè)練習(xí)為1遍，共做4遍。收式：兩掌合于腹前，體態(tài)安詳，周身放松，呼吸均勻，氣沉丹田。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 肩功能評(píng)定量表 該量表是Christopher Constant于1987年發(fā)布的評(píng)價(jià)乳腺癌病人術(shù)后患肢功能恢復(fù)狀況簡(jiǎn)單可行的綜合性量表[10]。由疼痛（15分）、日常生活能力（activities of daily living，ADL）（20分）兩個(gè)主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）（40分）、肌力（25分）兩個(gè)客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)構(gòu)成，滿分100分，分值越高表示上肢功能恢復(fù)越好。該量表重測(cè)信度為0.827 。

1.3.2 功能鍛煉依從性量表 該量表由蘆鳳娟研制，包括身體鍛煉、術(shù)后注意事項(xiàng)、主動(dòng)尋求建議3個(gè)維度，共18個(gè)項(xiàng)目?？偡?8～72分，分值越高示依從性水 平 越 高。量 表Cronbach'sα系 數(shù) 為0.865 ，信 度為0.83[11]。

1.4 資料收集 由研究者本人組織干預(yù)，干預(yù)前對(duì)研究小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，比較干預(yù)前（術(shù)后10 d內(nèi)）、干預(yù)后（干預(yù)12周）兩組病人上肢功能恢復(fù)狀況、功能鍛煉依從狀況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；定性資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)后患肢功能恢復(fù)情況比較（見表2）

表2 兩組病人術(shù)后患肢功能恢復(fù)情況比較(±s) 單位：分

表2 兩組病人術(shù)后患肢功能恢復(fù)情況比較(±s) 單位：分

項(xiàng)目疼痛ADL ROM肌力總分干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=50）8.10 ±3.48 6.80 ±1.32 13.34 ±1.62 10.30 ±3.41 38.54 ±4.5 7對(duì)照組（n=52）7.79 ±3.63 6.64 ±1.41 13.21 ±1.72 10.10 ±3.36 37.73 ±4.7 7 t值0.442 0.609 0.388 0.304 0.87 5 P P 0.659 0.544 0.261 0.762 0.38 4觀察組（n=50）14.10 ±1.94 17.62 ±1.92 34.14 ±3.97 22.30 ±4.19 87.62 ±6.4 8對(duì)照組（n=52）12.69 ±2.52 15.31 ±2.38 32.60 ±2.09 19.90 ±3.50 80.54 ±4.9 4 t值2.464 5.392 2.444 3.128 5.12 6 0.002 ＜0.001 0.017 0.002 ＜0.00 1

2.2 兩組病人術(shù)后功能鍛煉依從性狀況比較（見表3）

表3 兩組病人術(shù)后功能鍛煉依從性評(píng)分比較(±s) 單位：分

表3 兩組病人術(shù)后功能鍛煉依從性評(píng)分比較(±s) 單位：分

項(xiàng)目身體鍛煉注意事項(xiàng)主動(dòng)尋求建議總分干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=50）25.88 ±1.92 18.08 ±1.24 13.38 ±1.71 57.90 ±2.3 0對(duì)照組（n=52）26.10 ±1.70 18.35 ±1.14 13.60 ±1.75 57.37 ±2.3 8 t值-0.603 -1.130 0.630 1.15 5 P P 0.548 0.261 0.530 0.25 1觀察組（n=50）23.16 ±3.47 16.78 ±2.96 11.98 ±2.19 52.08 ±3.4 0對(duì)照組（n=52）21.13 ±4.48 15.60 ±1.91 10.56 ±2.10 47.79 ±2.7 3 t值2.546 2.390 3.349 7.03 6 0.017 0.019 ＜0.001 ＜0.00 1

3 討論

3.1 肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)八式干預(yù)對(duì)乳腺癌病人術(shù)后患肢功能的影響 患肢功能障礙是乳腺癌改良根治術(shù)后并發(fā)癥之一，其中肩功能障礙最常見。肩關(guān)節(jié)為人體最靈活、活動(dòng)范圍最大的球窩關(guān)節(jié)，可以完成大范圍的上肢動(dòng)作。表2顯示，干預(yù)后觀察組病人患肢功能恢復(fù)總分及疼痛、ADL、ROM、肌力評(píng)分均高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.1.1 肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)八式干預(yù)有助于改善乳腺癌病人術(shù)后患肢功能及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度 ①長(zhǎng)期持續(xù)、有效的功能鍛煉可緩解術(shù)后瘢痕攣縮，增加肌肉功能。肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)八式將太極拳、八段錦、五禽戲等肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)相關(guān)動(dòng)作進(jìn)行重新組合，改編為連續(xù)性的8套招式，使肩部運(yùn)動(dòng)得到集中強(qiáng)化，在達(dá)到乳腺癌病人術(shù)后患肢功能鍛煉要求的同時(shí)避免因動(dòng)作幅度、強(qiáng)度不足影響鍛煉效果。②肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)八式傳承中醫(yī)運(yùn)動(dòng)理念，運(yùn)動(dòng)以緩、慢、柔、順勢(shì)、連續(xù)為主，動(dòng)作流暢，減少因運(yùn)動(dòng)不當(dāng)造成皮瓣移位、皮下積液、皮瓣壞死等并發(fā)癥發(fā)生。肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)八式屬中度有氧運(yùn)動(dòng)[12]，適度運(yùn)動(dòng)可使血小板黏性下降，有利于引流液排出，促進(jìn)血液循環(huán)，加速切口早期愈合，肌肉能夠得到足夠的營養(yǎng)，使患側(cè)上肢肌肉萎縮發(fā)生率降低。③肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)八式的編制主要以病人身體為軸心，是一套自上而下、由左至右的全身性、協(xié)調(diào)性、勻速運(yùn)動(dòng)。根據(jù)生物力學(xué)原理，將每個(gè)動(dòng)作分為兩個(gè)分力，一部分用于維持下肢和身體軸心平衡，一部分以軸心為發(fā)力點(diǎn)進(jìn)行以畫弧線為基礎(chǔ)的上肢螺旋運(yùn)動(dòng)，減輕運(yùn)動(dòng)過程中自身重力產(chǎn)生的阻力。順旋和逆旋兩個(gè)方向的動(dòng)作，循序漸進(jìn)地?cái)U(kuò)大運(yùn)動(dòng)范圍，同時(shí)限制活動(dòng)幅度，避免對(duì)切口造成二次拉傷，促進(jìn)受損神經(jīng)恢復(fù)。④8套招式排列順序以肩關(guān)節(jié)各方位得到循序漸進(jìn)的鍛煉為原則[13]。通過手臂暗勁練習(xí)肌肉收縮，患肢外展、抬高、前屈、后伸得到強(qiáng)化訓(xùn)練，增強(qiáng)患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)的靈活性。

3.1.2 肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)八式有助于改善乳腺癌病人術(shù)后患肢肌力水平 肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)八式特有的運(yùn)動(dòng)軌跡使肌肉牽拉力度適宜，對(duì)三角肌與背闊肌群產(chǎn)生持續(xù)溫和、穩(wěn)定刺激，替代胸大肌或胸小肌產(chǎn)生力量實(shí)現(xiàn)上舉、外展、內(nèi)旋、外旋等肩部運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)過程中，三角肌、喙肱肌、胸大肌、背闊肌、岡下肌、小圓肌、岡上肌等得到不同程度收縮，患肢對(duì)抗阻力增大，有利于肌力恢復(fù)[14]。肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)八式練習(xí)過程中全身肌肉自然放松，肌肉糖原降解降低，肌肉耗氧量降低，耐力增加。此結(jié)論與沈玲珊等[5-6]中醫(yī)氣功能改善乳腺癌改良根治術(shù)后患肢自理能力、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度結(jié)論一致。

3.1.3 肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)八式有助于減輕乳腺癌病人術(shù)后疼痛程度 肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)八式運(yùn)用“含胸垂肩”的拳理，使用腹式呼吸替代胸式呼吸，減少因呼吸引起的牽涉性疼痛。除手術(shù)因素外，邵芃等[15]研究指出，負(fù)性心理可加重乳腺癌病人術(shù)后疼痛程度，延長(zhǎng)疼痛持續(xù)時(shí)間。肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)八式傳承中醫(yī)運(yùn)動(dòng)“以意主形，行隨意動(dòng)”的理念，使病人在運(yùn)動(dòng)干預(yù)過程中思想集中，導(dǎo)致第二信號(hào)系統(tǒng)活躍，一定程度上改善病人認(rèn)知水平，對(duì)降低病人術(shù)后負(fù)性情緒有效，有助于減輕疼痛程度，該研究結(jié)果與汪紅英[16]研究結(jié)論一致。

3.2 肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)八式干預(yù)對(duì)乳腺癌病人術(shù)后功能鍛煉依從性影響 乳腺癌改良根治術(shù)后病人功能鍛煉依從性普遍較差[17]，病人住院期間因醫(yī)務(wù)人員的督促和手術(shù)剛結(jié)束不久對(duì)自身關(guān)注度較高等因素影響，導(dǎo)致依從性普遍較高。病人出院后受多方面因素影響，如鍛煉方法復(fù)雜、肩部活動(dòng)受限、鍛煉時(shí)疼痛加劇、運(yùn)動(dòng)方式趣味性低等原因?qū)е虏∪诵g(shù)后功能鍛煉依從性隨時(shí)間發(fā)展逐漸下降。表3顯示，干預(yù)后觀察組病人術(shù)后功能鍛煉依從性總分高于對(duì)照組，其中身體鍛煉、主動(dòng)尋求建議、注意事項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

3.2.1 肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)八式有助于提高乳腺癌病人術(shù)后身體鍛煉依從水平 ①肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)八式源于中醫(yī)氣功，符合中國國情，能被大多數(shù)病人所接受。②中醫(yī)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目極易產(chǎn)生集群效應(yīng)，具有一定的趣味性，能引起病人的模仿興趣，使得病人鍛煉的自主性遠(yuǎn)大于其他方式，有效提升了病人功能鍛煉依從水平。③肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)八式將柔和、優(yōu)雅的氣功動(dòng)作與輕柔的音樂相結(jié)合，使鍛煉過程趣味性增加，同時(shí)運(yùn)動(dòng)方案具有個(gè)性化，鍛煉幅度和強(qiáng)度因人而異，使病人運(yùn)動(dòng)不適感減輕，在肩部各范圍得以鍛煉的同時(shí)，肩部疼痛感進(jìn)一步減輕，有效促進(jìn)病人術(shù)后功能鍛煉依從性。

3.2.2 肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)八式有助于提高乳腺癌病人術(shù)后注意事項(xiàng)和主動(dòng)尋求建議依從水平 肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)八式可以使人群聚集，促進(jìn)病人之間的交流，增加病人的遵醫(yī)行為，有效提升病人注意事項(xiàng)依從水平和主動(dòng)尋求建議依從水平。Lenja等[18]提出，趣味性、個(gè)性化、非高強(qiáng)度干預(yù)方案能夠有效提高乳腺癌病人術(shù)后功能鍛煉依從性。本研究中采用的肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)八式不同于傳統(tǒng)的重復(fù)性機(jī)械動(dòng)作，使運(yùn)動(dòng)具有趣味性。研究結(jié)果顯示，肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)八式有助于改善乳腺癌病人術(shù)后依從水平。

4 小結(jié)

本研究證實(shí)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)八式有助于改善乳腺癌病人術(shù)后患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增加患肢肌力，提高日常生活能力，減輕疼痛，提高病人術(shù)后功能鍛煉依從性。課題實(shí)施過程中為保證研究的真實(shí)性和可控性，采用便利抽樣法存在一定的局限性，干預(yù)時(shí)間相對(duì)較短，不能評(píng)估其長(zhǎng)遠(yuǎn)效果，在今后的研究中，可考慮適當(dāng)延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間、增加評(píng)價(jià)時(shí)間節(jié)點(diǎn)、增設(shè)組別，進(jìn)一步比較兩種干預(yù)方式產(chǎn)生的效果。