廖士洋，許必通，朱忠勝，張亞東,

(1.安徽理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院，安徽 淮南 232001；2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬奉賢醫(yī)院，上海 201490)

經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(TLIF)是治療腰椎退行性疾病的主要手術(shù)方式之一，在臨床中得到了廣泛應(yīng)用[1]。在以往的手術(shù)中主要采用咬骨鉗、榔頭、普通骨刀等相互配合進(jìn)行關(guān)節(jié)突切除，由于腰椎退行性疾病患者腰椎后方結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，個(gè)體差異大，且腰神經(jīng)根粗大，因此在術(shù)中使用咬骨鉗、骨刀等進(jìn)行脊髓和神經(jīng)根顯露時(shí)，會(huì)使脊髓、神經(jīng)根損傷風(fēng)險(xiǎn)增加，且勞動(dòng)強(qiáng)度較大，故急需一種既安全又省力的截骨工具。超聲骨刀作為一種新型骨切割工具，在口腔科、頜面外科等手術(shù)中已普遍使用，并取得了很好的效果[2-3]。近年來，超聲骨刀也被應(yīng)用到了脊柱外科的手術(shù)中，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院分析了26例使用超聲骨刀進(jìn)行胸椎管后壁切除的胸椎黃韌帶骨化病例，研究結(jié)果認(rèn)為超聲骨刀可以安全有效的進(jìn)行胸椎板切除[4]。但超聲骨刀在TLIF中是否具有同樣的效果目前仍缺乏相應(yīng)的研究，本文通過對(duì)95例診斷為腰椎退行性疾病的患者進(jìn)行相關(guān)研究，旨在統(tǒng)計(jì)分析超聲骨刀應(yīng)用于TLIF手術(shù)時(shí)的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象收集2017年2月至2018年2月間，在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院使用普通骨刀進(jìn)行TLIF手術(shù)的所有患者的臨床資料和2018年2月至2019年10月間，在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院使用超聲骨刀進(jìn)行TLIF手術(shù)的所有患者的臨床資料，按照年齡不小于45歲，無外傷史、無腦梗死、心肌梗死病史對(duì)患者進(jìn)行篩查，最終在使用普通骨刀的患者中選擇了52例，在使用超聲骨刀的患者中選擇了43例，分為普通骨刀組(52例)和超聲骨刀組(43例)。普通骨刀組的52例患者中，男性25例，女性27例，診斷為腰椎間盤突出癥18例、腰椎管狹窄癥16例、腰椎間盤突出癥合并腰椎管狹窄癥18例。超聲骨刀組的43例患者中，男性22例，女性21例，診斷為腰椎間盤突出癥12例、腰椎管狹窄癥15例、腰椎間盤突出癥合并腰椎管狹窄癥16例。所有患者術(shù)前均完成腰椎MRI、腰椎CT、腰椎正側(cè)位和腰椎過伸過屈位X片，并結(jié)合患者臨床癥狀明確診斷。超聲骨刀組的患者術(shù)中使用超聲骨刀進(jìn)行關(guān)節(jié)突切除，普通骨刀組的患者術(shù)中使用傳統(tǒng)器械如咬骨鉗、普通骨刀、榔頭等進(jìn)行關(guān)節(jié)突切除。所有手術(shù)由同一位具有25年脊柱手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師主刀完成。本研究中所有操作和步驟均經(jīng)過倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法所有病例均采用全身麻醉，手術(shù)體位為俯臥位，前胸及小腿下方墊高，腹部懸空，消毒鋪巾后做后正中切口，用電刀和Cob逐層分離皮下組織、淺筋膜、深筋膜，分離椎旁肌肉，清晰顯露棘突、椎板、橫突根部和上下關(guān)節(jié)突。普通骨刀組術(shù)中使用普通骨刀等傳統(tǒng)器械進(jìn)行關(guān)節(jié)突切除，切除范圍及其他步驟與超聲骨刀組相同。超聲骨刀組用超聲骨刀(外觀圖片見圖1A，型號(hào)為XD860A，工作頻率39 kHz，片狀刀頭，刀頭主振幅低于120 μm)切除患側(cè)上下關(guān)節(jié)突，切除范圍為上位椎體下關(guān)節(jié)突的全部和下位椎體上關(guān)節(jié)突的大部分或全部，待超聲骨刀切割完成后在神經(jīng)剝離子和咬骨鉗的配合下緩慢取出切除的關(guān)節(jié)突，完全暴露椎間孔，充分松解神經(jīng)根，如中央椎管處有狹窄，可根據(jù)中央椎管狹窄具體程度，行椎板下斜形減壓。

圖1 術(shù)中相關(guān)器械及組織圖片

1.3 觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)術(shù)中硬膜囊或神經(jīng)根損傷病例數(shù)量，并記錄手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量和術(shù)后住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較所有患者手術(shù)順利完成，術(shù)中均未出現(xiàn)硬膜囊或神經(jīng)根損傷。兩組患者一般資料比較方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，因此可認(rèn)為后續(xù)統(tǒng)計(jì)的臨床數(shù)據(jù)之間具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、住院天數(shù)比較兩組患者臨床數(shù)據(jù)資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2。超聲骨刀組平均手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于普通骨刀組，但差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；超聲骨刀組出血量少于普通骨刀組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；超聲骨刀組患者住院天數(shù)略短于普通骨刀組，但差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者術(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)切口感染、癥狀反復(fù)等情況。

表2 兩組患者出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)比較

3 討論

腰椎后路TLIF手術(shù)最大的特點(diǎn)是保留了近乎完整的棘突，棘上韌帶等脊柱后方韌帶復(fù)合體，以及健側(cè)完整的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，最大程度的減少了對(duì)后柱結(jié)構(gòu)的破壞，保持了腰椎后方結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，同時(shí)還能夠徹底減壓神經(jīng)根管，且?guī)缀醪粚?duì)椎管內(nèi)部的神經(jīng)組織產(chǎn)生影響，因此成為了腰椎手術(shù)最常用的一種手術(shù)方式[5]。但TLIF術(shù)式也存在相應(yīng)的缺點(diǎn)，如對(duì)中央椎管減壓不夠充分，如果患者存在廣泛中央椎管狹窄，采用傳統(tǒng)的TLIF手術(shù)方式就難以取得滿意的效果，此時(shí)應(yīng)當(dāng)根據(jù)狹窄程度選擇行椎板下斜形減壓，擴(kuò)大中央椎管，充分松解神經(jīng)組織。

TLIF手術(shù)的中心環(huán)節(jié)在于切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)顯露神經(jīng)根，以往手術(shù)中主要使用普通骨刀、榔頭、咬骨鉗等器械切除關(guān)節(jié)突，不僅硬膜囊和神經(jīng)根損傷風(fēng)險(xiǎn)較高，還需要術(shù)者具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，投入巨大的體力，這在一定程度上增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。超聲骨刀的工作原理主要是通過高頻率的振幅使得刀頭產(chǎn)生縱向的移動(dòng)，達(dá)到高效切割的目的。在切割組織時(shí)超聲骨刀具有選擇性，遇到比較堅(jiān)硬的骨組織可以快速進(jìn)行切割，而當(dāng)遇到硬膜囊、神經(jīng)根等軟組織時(shí)切割作用變小，避免了對(duì)硬膜囊和神經(jīng)根的機(jī)械損傷[6]。Franzini等[7]在10例胸椎管狹窄癥患者的手術(shù)中使用了超聲骨刀，結(jié)果顯示所有的患者都未發(fā)生脊髓或神經(jīng)根損傷，證明了超聲骨刀在脊柱外科手術(shù)中的安全性。

在本次研究中，超聲骨刀組患者平均手術(shù)時(shí)間和普通骨刀組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明超聲骨刀在有經(jīng)驗(yàn)的骨科醫(yī)師使用時(shí)，至少在TLIF手術(shù)中并未顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)。超聲骨刀組患者的住院天數(shù)和普通骨刀組之間也無明顯差異。超聲骨刀組患者術(shù)中出血量少于普通骨刀組，說明超聲骨刀有可能在術(shù)中減少了創(chuàng)面滲血，并且及時(shí)有效的進(jìn)行了止血。Otake等[8]認(rèn)為超聲骨刀切割精準(zhǔn)，切割面比較光滑，可以將對(duì)周圍組織的損傷減小到最低，且在切割過程中能夠釋放一定的熱量，這種熱量和高速磨鉆釋放的熱量相比要小得多，因此不會(huì)對(duì)周圍組織產(chǎn)生熱損傷，但是這些熱量卻足以使小血管閉塞，具有很好的止血效果，在切割松質(zhì)骨的時(shí)候骨面滲血更少，而普通骨刀在切割松質(zhì)骨時(shí)因?yàn)闆]有止血的作用，所以會(huì)出現(xiàn)明顯滲血情況。在Delgado等[9]的研究中也認(rèn)為超聲骨刀在切割骨組織時(shí)產(chǎn)生的熱量很低，很難對(duì)周圍軟組織產(chǎn)生熱損傷，另外由于組織選擇性的存在更加降低了超聲骨刀損傷神經(jīng)組織的可能性。

雖然在本研究中，超聲骨刀組的患者術(shù)中未發(fā)生脊髓或神經(jīng)根損傷，但在其他研究中均提到了使用超聲骨刀時(shí)會(huì)損傷到硬膜囊或者神經(jīng)根。如Hu等[10]在128名患者的手術(shù)中使用了超聲骨刀，腦脊液漏發(fā)生率為8.6%；而在另一項(xiàng)研究中作者提到使用超聲骨刀時(shí)腦脊液漏發(fā)生率為1.6%[11]，通過對(duì)發(fā)生腦脊液漏的病例進(jìn)行分析后，研究人員發(fā)現(xiàn)，腦脊液漏幾乎都發(fā)生在硬膜囊被壓迫的部位，因?yàn)樵谶@些部位硬膜囊和脊髓之間沒有腦脊液進(jìn)行緩沖，降低了硬膜囊對(duì)超聲波的吸收作用，所以在手術(shù)中一定要提高警惕，切割時(shí)不能過深，不應(yīng)過分相信超聲骨刀的組織選擇性和安全性。

綜上所述，在TLIF手術(shù)中應(yīng)用超聲骨刀可以減少出血量，至少不會(huì)增加神經(jīng)組織損傷發(fā)生率。但同時(shí)也應(yīng)該熟練掌握使用技巧，謹(jǐn)慎操作。雖然本文中對(duì)超聲骨刀在TLIF中的作用有了一定的研究，但是樣本量仍舊偏少，對(duì)超聲骨刀在TLIF手術(shù)中的效果研究不夠全面，因此要進(jìn)行更大樣本量的研究，更加全面的闡述超聲骨刀在TLIF中的效果。