林 鑫，許鳳娟

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)院管理與病案管理室，黑龍江 哈爾濱 150001)

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院是一個(gè)大型醫(yī)教研綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，在醫(yī)學(xué)界智庫(kù)發(fā)布的“2020中國(guó)綜合醫(yī)院手術(shù)量排行榜”中我院2019年以24.65萬(wàn)臺(tái)手術(shù)量排名第二，我院自2012年開(kāi)展數(shù)字化病案管理系統(tǒng)[1]，即電子病歷系統(tǒng)，極大的提高了醫(yī)護(hù)人員的工作效率，對(duì)臨床工作產(chǎn)生了積極作用，下面將詳細(xì)介紹電子病歷的發(fā)生發(fā)展及其在臨床工作中的作用和影響。

1 電子病歷的發(fā)展

1960～1970年代開(kāi)發(fā)的新計(jì)算機(jī)技術(shù)為電子病案記錄的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，電子病歷的使用不僅使患者的醫(yī)療信息更易于閱讀，而且改變了病案記錄的方式[2]。現(xiàn)在新的數(shù)字化病案管理技術(shù)結(jié)合了多種信息(如電子處方、藥物使用、數(shù)字圖像和查房及會(huì)診記錄等)，有助于提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率，同時(shí)減少相應(yīng)的管理費(fèi)用。

我院在2012年開(kāi)始采用電子病歷系統(tǒng)，初時(shí)電子醫(yī)療記錄的采用率較低，認(rèn)為采用電子醫(yī)療記錄存在隱私安全、工作流程變更和系統(tǒng)復(fù)雜性等問(wèn)題[3]。但在后續(xù)的日常臨床實(shí)踐中逐步提高了護(hù)理質(zhì)量和治療效率，而且效果顯著。我院于2020年更新使用了HIS電子病歷系統(tǒng)，并且進(jìn)一步完善了“智慧型”醫(yī)院的建設(shè)，這些舉措都有效的緩解了患者看病難和“黃牛倒號(hào)”導(dǎo)致的醫(yī)患沖突問(wèn)題，也改善了病歷質(zhì)量不合格(模板重復(fù))和病案書(shū)寫(xiě)不及時(shí)等問(wèn)題。

2 國(guó)內(nèi)外電子病歷的發(fā)展現(xiàn)狀

現(xiàn)在，大多數(shù)電子病歷都是基于網(wǎng)絡(luò)/客戶端服務(wù)器工作的。因?yàn)槭褂玫年P(guān)系數(shù)據(jù)庫(kù)不同，不同地區(qū)和國(guó)家的電子病歷發(fā)展程度也不盡相同。在美國(guó)，自2009年起開(kāi)始計(jì)劃性地刺激使用電子病歷。現(xiàn)在許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)實(shí)施了電子病歷和健康信息交換網(wǎng)絡(luò)，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間可以通過(guò)電子信息方式共享醫(yī)學(xué)信息[4]；加拿大為了達(dá)到相同目標(biāo)，開(kāi)展了“健康信息之路計(jì)劃”，在全國(guó)范圍內(nèi)發(fā)展了可互操作的電子病歷[5]；澳大利亞更加人性化，推出了針對(duì)消費(fèi)者自身需求的個(gè)人可控電子病歷系統(tǒng)[6]；香港允許在診所、私人醫(yī)院和公立醫(yī)院共享患者的實(shí)時(shí)病歷信息[7]。通過(guò)與電子病歷中患者的臨床信息交換數(shù)據(jù)，對(duì)轉(zhuǎn)診、患者既往史和植入的醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行遠(yuǎn)程跟進(jìn)等具有重大意義。然而我國(guó)大陸大區(qū)的電子病歷共享水平僅局限于一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者一個(gè)醫(yī)院，在繼續(xù)開(kāi)發(fā)和共享電子病歷信息方面，我們?nèi)孕枧?。除卻此方面，我國(guó)單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷發(fā)展程度喜人，可比肩部分發(fā)達(dá)國(guó)家水平，這些進(jìn)步給醫(yī)院的臨床工作帶來(lái)巨大的積極影響。

3 醫(yī)療保健模式的轉(zhuǎn)變

在我國(guó)當(dāng)今的醫(yī)療社會(huì)中，醫(yī)療知識(shí)的可及性，導(dǎo)致患者在疾病治療過(guò)程中的參與度不斷提高，醫(yī)療保健正在從家長(zhǎng)模式向參與模式轉(zhuǎn)變[8]。HIS電子病歷系統(tǒng)可滿足這一特點(diǎn)，患者及家屬可通過(guò)手機(jī)移動(dòng)端獲取患者的藥物使用、影像學(xué)檢查、處置和會(huì)診等病歷信息，未來(lái)還會(huì)呈現(xiàn)更多的病歷信息，使患者家屬與醫(yī)護(hù)人員實(shí)現(xiàn)信息透明，代替?zhèn)鹘y(tǒng)模式上僅由醫(yī)師決定患者的治療策略，醫(yī)師與患者之間可共同商議和決策已成為新標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)師也鼓勵(lì)越來(lái)越多的患者共同參與和管理他們的電子病歷，患者和家屬反響良好。

將患者及其家人融入到護(hù)理和治療團(tuán)隊(duì)中，與醫(yī)護(hù)人員共同承擔(dān)責(zé)任和參與決策。這種類型的治療策略取決于與患者之間的溝通程度：清晰明確的解釋相關(guān)診斷，普及治療方法和有效的評(píng)估預(yù)后。所有醫(yī)護(hù)人員的任務(wù)是減少與患者之間的信息鴻溝，通過(guò)這種方法，患者可以更好的了解他的個(gè)人健康狀況，這樣可以提高治療的依從性和患者的安全性，增強(qiáng)互動(dòng)，從而帶來(lái)更好的治療結(jié)果和更高的護(hù)理質(zhì)量。從患者的角度來(lái)看，這有助于個(gè)人衛(wèi)生保健的共同管理，共享醫(yī)療信息。因此，我們應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)患之間通過(guò)電子病歷作為補(bǔ)充的溝通工具來(lái)減少信息不對(duì)等現(xiàn)象。

4 改善醫(yī)患關(guān)系

在門(mén)診工作中，我院開(kāi)展“智慧型醫(yī)院”，聯(lián)合移動(dòng)客戶端與電子病歷，可手機(jī)掛號(hào)、繳費(fèi)、退費(fèi)和查詢?cè)\斷及檢查結(jié)果，預(yù)約診療率由原來(lái)的30%發(fā)展至今已經(jīng)接近90%，落實(shí)了“看病不求人”工作，給百姓就醫(yī)帶來(lái)了巨大便利，極大地方便了患者。而且，在急診急癥治療過(guò)程中，電子病歷的聯(lián)網(wǎng)使用使醫(yī)生獲得影像圖像所需的時(shí)間大大減少，為患者的救治爭(zhēng)取了寶貴的時(shí)間，也避免了患者家屬因焦躁心情與醫(yī)護(hù)人員發(fā)生沖突。

在住院患者中，對(duì)個(gè)人電子病歷的訪問(wèn)提高了與醫(yī)生之間溝通的充分性和效率，使患者更善于交流，并增強(qiáng)參與感，逐漸彌補(bǔ)醫(yī)患之間的信息差距，減少了因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員工作繁忙，患者及家屬由于不理解和不了解問(wèn)題發(fā)生醫(yī)患沖突。患者參與電子病歷的管理，并可產(chǎn)生反饋來(lái)提高和改善醫(yī)療服務(wù)，使醫(yī)師在處理電子病歷時(shí)減少了相應(yīng)的醫(yī)療錯(cuò)誤，從而提高了患者的滿意度，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)師的信心，最終改善了醫(yī)患關(guān)系[9]。

當(dāng)然，一些患者擔(dān)心電子病歷數(shù)據(jù)的機(jī)密性，或者即使可瀏覽自己的電子病歷，仍不懂相關(guān)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，這些問(wèn)題都亟待解決。但是，總的來(lái)說(shuō)，從患者的角度來(lái)看，共同管理自己的電子病歷的好處仍超過(guò)了潛在的風(fēng)險(xiǎn)，患者的參與和合作對(duì)于優(yōu)化臨床治療結(jié)果和整體醫(yī)療質(zhì)量至關(guān)重要。

5 提高不良事件的檢測(cè)率

根據(jù)病歷回顧，住院患者的不良事件發(fā)生率在1%到11%之間，采用自愿報(bào)告不良事件時(shí)發(fā)現(xiàn)，大多護(hù)理人員描述諸如用藥錯(cuò)誤和設(shè)備故障之類的事件，很少描述與誤診或延遲治療等有關(guān)的事件，而這與不良預(yù)后相關(guān)[10]。從電子記錄中自動(dòng)提取數(shù)據(jù)以評(píng)估護(hù)理及治療質(zhì)量能夠顯著解決這一缺陷。

電子病歷系統(tǒng)復(fù)核電子處方系統(tǒng)、麻醉信息系統(tǒng)和臨床記錄等系統(tǒng)來(lái)檢測(cè)不良事件，成效顯著。如用藥錯(cuò)誤，可以通過(guò)突然不正常的停藥指令發(fā)現(xiàn)；自動(dòng)化系統(tǒng)可以有效地檢測(cè)出90%的院內(nèi)感染，相比之下，人工僅可以檢測(cè)到76%左右[11]；在圍手術(shù)期不良事件的自動(dòng)化檢測(cè)中，麻醉師手動(dòng)記錄了5.7%的不良事件，自動(dòng)檢測(cè)則高達(dá)18.7%?？傊?，使用電子病歷對(duì)醫(yī)療錯(cuò)誤的檢測(cè)和減少產(chǎn)生積極影響，并且可以在電子病歷中建立干預(yù)措施，以幫助減少可預(yù)防的錯(cuò)誤。

6 大數(shù)據(jù)分析

在信息系統(tǒng)中成功利用自動(dòng)化檢測(cè)不良事件的重要前提條件是患者的醫(yī)療數(shù)據(jù)必須完整且格式一致地輸入到電子系統(tǒng)中，包括許多方面，如電子藥物管理記錄；診斷編碼數(shù)據(jù)庫(kù)；病理學(xué)和放射學(xué)信息系統(tǒng)；和電子文檔系統(tǒng)，其中包含患者的入院，出院，人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征，病史，生命體征，體格檢查，評(píng)估，病理實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，放射學(xué)結(jié)果和治療計(jì)劃的詳細(xì)信息等。這提供了豐富的數(shù)據(jù)源，最后匯集成數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)大數(shù)據(jù)的信息學(xué)統(tǒng)計(jì)分析可以發(fā)現(xiàn)臨床實(shí)踐中不易發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，如監(jiān)測(cè)出醫(yī)護(hù)人員發(fā)生不良事件的高頻率事件，并在后續(xù)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的不足，并加以改進(jìn)。而且，可以通過(guò)大數(shù)據(jù)分析進(jìn)行流行病學(xué)等方面的調(diào)查統(tǒng)計(jì)，為醫(yī)療資源的配置導(dǎo)航。

綜上所述，電子病歷的發(fā)生和發(fā)展對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)產(chǎn)生的影響巨大且積極，通過(guò)他們的不斷更新及升級(jí)，尤其是患者可接觸并參與到電子病歷的生成和管理方面，避免了一些不良事件的發(fā)生，他們的權(quán)益得到了更充分的保障，提高了對(duì)醫(yī)護(hù)人員的滿意度。由于預(yù)警式的醫(yī)囑方法，醫(yī)生避免了一些不符合規(guī)定的治療方式，醫(yī)生的工作效率也得到了提高。分析電子病歷大數(shù)據(jù)可提高醫(yī)療服務(wù)，展望未來(lái)，基于大數(shù)據(jù)算法，區(qū)域或全國(guó)聯(lián)網(wǎng)使用電子病歷共享患者的電子病歷信息，可明確患者既往病史、診療經(jīng)過(guò)和明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的診療責(zé)任等。正確及廣泛開(kāi)展電子病歷系統(tǒng)對(duì)于優(yōu)化臨床結(jié)果和整體醫(yī)療質(zhì)量至關(guān)重要。