于秀清 ，李春艷 ，尹春風(fēng) ，姜芊竹

（1. 河北省遵化市人民醫(yī)院，河北 唐山 064200； 2. 河北省玉田縣醫(yī)院，河北 唐山 064100； 3. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱冠心?。┬慕g痛的治療中，β 受體阻滯劑被認(rèn)為是最常用的藥物。該類藥物可阻斷擬交感胺類對(duì)心率和心肌收縮力受體的刺激作用，但常規(guī)的普萘洛爾、美托洛爾等藥物對(duì)心絞痛發(fā)作次數(shù)、預(yù)后生活質(zhì)量的改善并無(wú)促進(jìn)作用［1］?？ňS地洛亦屬β 受體阻滯劑，治療心力衰竭、心肌梗死、冠心病、心律失常等心血管疾病效果良好［2］。本研究中探討了卡維地洛對(duì)無(wú)心肌梗死冠心病心絞痛患者心功能及心肌損傷的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》［3］診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診；對(duì)本研究擬用藥物耐受；基礎(chǔ)資料完整；精神狀態(tài)良好，能配合治療。本研究經(jīng)遵化市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死病史，低血壓，靜息心率小于60 次／分；Ⅱ度、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭；全身感染；入組前已接受其他藥物治療。

脫落／剔除標(biāo)準(zhǔn)：自愿退出本研究；隨訪期間失訪；臨床數(shù)據(jù)缺失；未嚴(yán)格按本研究治療方案用藥。

病例選擇與分組：選取河北省遵化市人民醫(yī)院2014 年1 月至2017 年5 月收治的無(wú)心肌梗死冠心病心絞痛患者120 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，各60 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者一般資料比較（n ＝60）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n ＝ 60）

1.2 方法

兩組患者均予利尿劑、硝酸酯類、血管緊張素受體阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等常規(guī)藥物治療。研究組患者加服卡維地洛片（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字 H19990068，規(guī)格為每片 10 mg），起始劑量為5 mg，每日2 次，若耐受較好，每2 周增加1 倍劑量，直至達(dá)到目標(biāo)劑量（40 mg），每日 2 次。均連續(xù)治療 3 個(gè)月。用藥過(guò) 程 中 若 出 現(xiàn) 收 縮 壓 （SBP） ＜ 90 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa）、舒張壓 （DBP） ＜ 60 mmHg 或靜息心率 ＜60 次／分，或生活耐受性差，則減量退回上一個(gè)用藥劑量。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)患者心絞痛的發(fā)生頻率和疼痛數(shù)字（NRS）評(píng)分，以及 6 min 步行距離（6MWD），其中 NRS量表得分范圍0 ～10 分，分值越高表明疼痛越劇烈；采用BLS－X6 型多功能彩色多普勒超聲診斷儀（深圳邁瑞醫(yī)療科技有限公司）測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、QT間期離散程度（QTd）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）；分別于治療前后采集患者的空腹靜脈血各5 mL，置抗凝管中，采用LX－800 型臺(tái)式高速離心機(jī)（湖南湘儀科學(xué)儀器廠），離心半徑8 cm、5 000 r／min 離心 10 min，分離，得血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法、以Bio－Tek800TS 多功能全波段酶標(biāo)儀（美國(guó) BioTek 公司）檢測(cè)心肌肌鈣蛋白 T（cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK －MB）、髓過(guò)氧化物酶（MPO）水平。檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自美國(guó)Abcam 公司，嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書操作。

療效判定［4］：顯效，心絞痛癥狀完全消失，疼痛程度和發(fā)作頻率顯著降低；有效，心絞痛癥狀顯著改善，心絞痛發(fā)作頻率和疼痛程度減輕；無(wú)效，各項(xiàng)癥狀、體征指標(biāo)均未改善?？傆行В斤@效＋有效。

安全性：觀察治療期間患者頭暈、心動(dòng)過(guò)緩、皮疹、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2 至表6。研究組中途自愿退出1 例、失訪2 例，對(duì)照組失訪1 例、臨床評(píng)估數(shù)據(jù)缺失1 例，予以剔除。

3 討論

目前，臨床對(duì)冠心病心絞痛多數(shù)治療手段仍為對(duì)癥治療。其中以硝酸酯類藥物和β 受體阻滯劑應(yīng)用較廣。硝酸酯類藥物的代表為硝酸甘油，舌下含服能迅速緩解發(fā)作癥狀，而β 受體阻滯劑的代表為美托洛爾、普萘洛爾，可通過(guò)減慢心率，降低血壓，降低心肌收縮力和減少耗氧量，從而緩解心絞痛的發(fā)作［5］。但上述藥物在改善心絞痛的預(yù)后質(zhì)量及減少心絞痛發(fā)作次數(shù)方面并無(wú)顯著效果。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%）］Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%）］

表3 兩組患者心絞痛癥狀改善程度比較（）Tab.3 Comparison of the improvement of angina pectoris symptoms between the two groups（）

表3 兩組患者心絞痛癥狀改善程度比較（）Tab.3 Comparison of the improvement of angina pectoris symptoms between the two groups（）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。表 4、表 5 同。Note：Compared with those before treatment，* P ＜ 0.05，as well as Tab.4 and Tab.5.

組別 心絞痛發(fā)生頻率（次 ／周） NRS 評(píng)分（分） 6MWD（m）研究組（n ＝57）對(duì)照組（n ＝58）t 值P 值治療前5.65±2.17 5.99±2.43 0.791 0.431治療后1.98±0.89*2.67±0.95*4.018 0.000治療前6.17±1.96 6.62±2.05 1.202 0.232治療后1.02±0.52*1.51±0.78*3.957 0.000治療前385.13±52.38 391.76±54.31 0.666 0.507治療后563.23±64.34*517.31±61.03*3.927 0.000

表4 兩組患者心功能指標(biāo)比較（）Tab.4 Comparison of cardiac function indexes between the two groups（）

表4 兩組患者心功能指標(biāo)比較（）Tab.4 Comparison of cardiac function indexes between the two groups（）

組別LVEF（%） LVESd（mm） LVEDd（mm） QTd（ms）研究組（n ＝57）對(duì)照組（n ＝58）t 值P 值治療前41.67 ± 4.98 40.48 ± 5.26 1.245 0.216治療后54.02 ± 5.80*51.22 ± 5.43*2.673 0.009治療前57.11 ± 5.97 56.03 ± 5.86 0.979 0.330治療后45.62 ± 5.32*48.74 ± 5.59*3.065 0.003治療前62.31 ± 5.98 62.98 ± 5.74 0.613 0.541治療后51.80 ± 5.30*55.43 ± 5.26*3.686 0.000治療前79.22 ± 7.11 78.02 ± 7.32 0.892 0.375治療后61.13 ± 6.41*64.59 ± 6.26*2.931 0.004

表5 兩組患者心肌損傷指標(biāo)比較（）Tab.5 Comparison of myocardial injury indexes between the two groups（）

表5 兩組患者心肌損傷指標(biāo)比較（）Tab.5 Comparison of myocardial injury indexes between the two groups（）

組別cTnT（μg／L） CK －MB（U ／L） MPO（ng／L）研究組（n ＝57）對(duì)照組（n ＝58）t 值P 值治療前123.87±13.89 125.65±14.09 0.682 0.497治療后69.24±9.23*75.33±9.76*3.437 0.001治療前75.23±8.21 76.09±8.05 0.567 0.572治療后36.49±5.78*41.23±5.39*4.549 0.000治療前41.72±5.37 40.16±5.19 1.584 0.116治療后28.14±4.81*32.52±5.12*4.726 0.000

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%）］Tab.6 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups［case（%）］

卡維地洛對(duì)機(jī)體的α1受體有阻斷作用，并能非選擇性地阻斷β 受體，是臨床治療心力衰竭、原發(fā)性高血壓、心律失常、冠心病、心肌梗死等的首選藥物；還能選擇性阻斷鈣離子通道（高濃度時(shí)），且無(wú)內(nèi)在擬交感神經(jīng)活性，同時(shí)能抑制腎素分泌，從而阻斷患者機(jī)體的腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，并通過(guò)降低交感神經(jīng)張力，抑制過(guò)度的神經(jīng)激素而發(fā)揮全面保護(hù)心血管的作用［5－6］。相比于傳統(tǒng)的β 受體阻滯劑，卡維地洛對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)、醛固酮系統(tǒng)的阻斷作用更強(qiáng)，且有較強(qiáng)的擴(kuò)張血管、抑制氧自由基的作用，從而發(fā)揮對(duì)心臟組織的保護(hù)作用［7］。本研究結(jié)果表明，研究組總有效率明顯高于對(duì)照組，且治療后患者的心絞痛發(fā)生頻率、NRS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，6MWD 明顯長(zhǎng)于對(duì)照組。

治療后，研究組患者的LVEF 明顯高于對(duì)照組，LVESd，LVEDd，QTd 均明顯低于對(duì)照組，表明卡維地洛有助于改善心功能指標(biāo)?？ňS地洛能降低心肌收縮力、減慢心率的生物學(xué)效應(yīng)，有利于緩解心臟的前負(fù)荷及后負(fù)荷，特別是在有冠脈病變的前提下對(duì)氧的需求，同時(shí)還可降低心肌收縮力，減少心輸出量，從而改善患者的心功能。cTnT 為心肌肌肉組織收縮的調(diào)節(jié)蛋白，是心肌損傷壞死的標(biāo)志物，其水平升高提示心肌組織和功能有損傷，可用于冠心病心絞痛的診斷和病情評(píng)估［8］。急性心肌梗死發(fā)病過(guò)程中，CK－MB 水平急劇升高，并在24 h達(dá)到頂峰，是冠心病心絞痛的重要診斷指標(biāo)。MPO 屬氧化酶，由特定組織內(nèi)巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞分泌，可降低冠心病心絞痛患者血管壁斑塊的穩(wěn)定性，導(dǎo)致斑塊破裂引發(fā)血管栓塞，影響患者的心肌血流量，在冠心病心絞痛患者中呈高表達(dá)［9］。研究組患者治療后的cTnT，CK－MB，MPO 水平均低于對(duì)照組。研究組患者增加卡維地洛治療后不良反應(yīng)未顯著增加。

綜上所述，在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加用卡維地洛治療無(wú)心肌梗死冠心病心絞痛有一定效果，能降低心絞痛發(fā)作頻率和疼痛程度，改善心功能、心肌損傷指標(biāo)及預(yù)后。