邱碩程 ，安青青 ，何竹涵 ，褚文昊 ，黃志偉 ，王建欣 ，楊繼章

（1. 河北醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，河北 石家莊 050017； 2. 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院藥學(xué)部，河北 石家莊 050031）

我國已處于老齡化社會，截至2019 年末，全國60 歲及以上人口為 2.538 8 億，占全國人口總數(shù)的 18.1%［1］。老年人由于身體機(jī)能下降與衰退，易合并多種疾病，需服用多種藥物，加之藥物代謝動力學(xué)和藥效學(xué)的改變，易出現(xiàn)藥物相關(guān)問題（DRPs）［2］。故老年人易發(fā)生潛在不適當(dāng)用藥（PIM），引起嚴(yán)重不良反應(yīng)。精神類疾病由于病理機(jī)制的復(fù)雜性及不確定性，更易導(dǎo)致臨床PIM的發(fā)生。本研究中采用適合我國國情的《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)（2017 年版）》［3］（簡稱《中國標(biāo)準(zhǔn)》），對醫(yī)院精神科老年住院患者PIM 的發(fā)生情況進(jìn)行了回顧性橫斷面研究，為臨床安全用藥提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選取河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院精神衛(wèi)生科2019 年1 月 1 日至 2020 年 9 月 1 日的老年（≥60 歲）住院患者603 例。排除使用中成藥、中草藥；終末期疾病或危重疾?。A(yù)期壽命＜12 個月），調(diào)查期間疾病急性發(fā)作；住院天數(shù)＜3 d；因轉(zhuǎn)院出院等原因?qū)е略\療及用藥記錄不完整的病例。本研究經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批件號20200415）。

1.2 方法

調(diào)查患者的住院病歷，記錄其性別、年齡、文化程度、支付方式、住院天數(shù)、疾病情況、用藥情況等。以《中國標(biāo)準(zhǔn)》對老年住院患者PIM 情況進(jìn)行評價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料中呈正態(tài)分布的采用表示，行 t 檢驗(yàn)或 Mann － Whitney U 檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的采用中位數(shù)［ M（Q1，Q3）］表示；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或百分比（%）表示，行 χ2檢驗(yàn)。相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析使用多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果以優(yōu)勢比（OR）和 95% 置信區(qū)間（95% CI）表示。P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

603 例 患 者 中 ，男 357 例 （59.20% ），女 246 例（40.80% ），平均年齡（68.04 ±6.23）歲；患病數(shù)中位數(shù)為 5 種（3 種，8 種），住院天數(shù)中位數(shù)為 19 d（12 d，28 d），用藥數(shù)中位數(shù)為 9 種（6 種，13 種）；醫(yī)保支付 526 例（87.23%），自費(fèi) 77 例（12.77%）；小學(xué)及以下學(xué)歷 283 例（46.93% ），中學(xué)學(xué)歷 277 例（45.94% ），大專及以上學(xué)歷 43 例（7.13% ）。

2.2 入院第一診斷

患者入院第一診斷為抑郁的有331 例（54.89%），焦慮184 例（30.51%），癡呆或認(rèn)知障礙（包括阿爾茨海默病和其他累及認(rèn)知功能未特指的癥狀和體征）183 例（30.35% ），器質(zhì)性精神疾病 ／障礙 151 例（25.04% ），雙 相 情 感 障 礙 58 例 （9.62% ），精 神 分 裂 癥 52 例（8.62% ），躁狂 36 例（5.97% ），精神和行為障礙 30 例（4.98% ），幻覺、妄想 26 例（4.31% ），急性腦病綜合征22 例（3.65% ），帕金森綜合征 20 例（3.32% ），睡眠障礙 17 例（2.82% ），偏執(zhí) 16 例（2.65% ），譫妄 11 例（1.82% ），癲癇 9 例（1.49% ），遲發(fā)性運(yùn)動障礙 9 例（1.49% ），軀 體 化 障 礙 9 例 （1.49% ），強(qiáng) 迫 癥 8 例（1.33% ），不寧腿綜合征 5 例（0.83% ），軀體形式障礙5 例 （0.83% ），驚 恐 障 礙 4 例 （0.66% ），幻 聽 2 例（0.33% ），靜坐不能 1 例（0.17% ），自主神經(jīng)功能紊亂1 例（0.17%）?；颊叩暮喜Y多以慢性病為主，排名居前五的合并癥依次為高血壓（275 例）、腦血管病（198 例）、心 臟 病 （134 例 ）、糖 尿 病 （130 例 ）、甲 狀 腺 疾 病（128 例）。

2.3 藥物總體使用情況

患者在住院期間用藥頻率最多的前10 種藥物依次為勞拉西泮（244 例）、氯化鈉（236 例）、佐匹克隆（204 例）、維生素 B6（165 例）、奧氮平（164 例）、米氮平（164 例）、氯化鉀（159 例）、艾司唑侖（151 例）、富馬酸喹硫平（144 例）、氯硝西泮（131 例）。

2.4 老年人PIM 發(fā)生情況

603 例老年患者中，發(fā)生 PIM 567 例（94.03% ）。涉及藥物頻率及占PIM 總發(fā)生例數(shù)比例較高的前10 種藥物依次為勞拉西泮（244 例，43.03% ），奧氮平（164 例，28.92%），艾司唑侖（151 例，26.63% ），喹硫平（144 例，25.40% ），氯硝西泮（131 例，23.10% ），異丙嗪（114 例，20.11% ），硝苯地平（106 例，18.69% ），唑吡坦（97 例，17.11% ），氟哌啶醇（97 例，17.11% ），利培酮（93 例，16.40%）。涉及高風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)度藥物的使用頻率為451 次，低風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)度藥物的使用頻率為1 140 次。詳見表1 和表2。

2.5 老年疾病相關(guān)PIM 發(fā)生情況

603 例老年患者中，與疾病相關(guān)的 PIM 209 例（34.66% ），其中高血壓、癡呆或認(rèn)知功能受損、骨折相關(guān)病理狀態(tài)的患者相對較多。涉及藥物出現(xiàn)頻率及占總PIM 發(fā)生例數(shù)比例較高的前5 種藥物依次為阿司匹林腸溶片（69 例，12.17% ），勞拉西泮（35 例，6.17% ），艾司唑侖（21 例，3.70%），奧氮平（20 例，3.53% ），氯硝西泮（16 例，2.82% ）。詳見表 3 和表 4。

2.6 PIM 組與非 PIM 組基線資料比較

根據(jù)PIM 發(fā)生情況將患者分為PIM 組（567 例）和非PIM 組（36 例）。兩組患者在性別和支付方式上無顯著差異（P ＞0.05）；非 PIM 組患者的文化程度顯著高于PIM 組（P ＜ 0.05），年齡顯著大于 PIM 組（P ＜ 0.05）；兩組患者的住院天數(shù)和疾病數(shù)無顯著差異（P ＞0.05）；非 PIM 組患者的用藥數(shù)顯著少于 PIM 組（P ＜ 0.05）。詳見表5。

2.7 PIM 發(fā)生的危險(xiǎn)因素

以患者的性別、年齡、支付方式、文化程度、住院天數(shù)、疾病數(shù)、用藥數(shù)作為自變量，將PIM 的發(fā)生作為因變量，進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果僅患者的年齡和用藥數(shù)是 PIM 發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P ＜ 0.05）。詳見表6。

表1 老年患者PIM A 級警示藥物使用情況Tab.1 The use of alert medications（A）of PIM in the elderly patients

3 討論

老年患者PIM 的Beers 標(biāo)準(zhǔn)是基于美國醫(yī)療情況提出的，但因藥物市場、疾病診療指南存在地區(qū)差異，各國根據(jù)本國的人群和藥物實(shí)際情況制訂、發(fā)布各自的PIM 標(biāo)準(zhǔn)［4］。對比 Beers 標(biāo)準(zhǔn)，《中國標(biāo)準(zhǔn)》在制訂時(shí)參考了我國的大量藥品不良反應(yīng)相關(guān)數(shù)據(jù)，有較高的臨床參考價(jià)值，但未涉及藥物間的相互作用。REN 等［5］的研究顯示，臨床發(fā)生潛在藥物間相互作用（pDDIs）的情況十分常見，由于pDDIs 易導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)和治療失敗，故在PIM 標(biāo)準(zhǔn)中加入pDDIs 評判標(biāo)準(zhǔn)有助于擴(kuò)大PIM的預(yù)防警示范圍。國內(nèi)研究多依據(jù)美國Beers 標(biāo)準(zhǔn)和歐洲 STOPP 標(biāo)準(zhǔn)評判我國老年患者的 PIM 情況［6］。HUANG 等［7］、陳張勇等［8］、段蓉等［9］的研究顯示，不同標(biāo)準(zhǔn)下PIM 發(fā)生率有顯著差異，其原因可能與各地患者特性、診斷標(biāo)準(zhǔn)、藥品市場情況及用藥模式有關(guān)。而對于中國老年患者，《中國標(biāo)準(zhǔn)》更具敏感性，且更具中國特色［7－8，10］。故本研究中采用《中國標(biāo)準(zhǔn)》判定。

本研究中納入精神衛(wèi)生科住院患者，多藥聯(lián)用現(xiàn)象普遍存在，依據(jù)《中國標(biāo)準(zhǔn)》精神科老年住院患者的PIM發(fā)生率達(dá)94.03%。蔡俊等［11］的研究顯示，住院患者的PIM 發(fā)生率達(dá) 77.10% ；段蓉等［9］的研究顯示，老年住院患者的PIM 發(fā)生率為58.50%。本研究中，PIM 發(fā)生率與其相比相對更高，原因可能是上述兩位學(xué)者采用的標(biāo)準(zhǔn)為2015 年版《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥目錄》［12］，而本研究中采用的是2017 年版《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》，2017 年版標(biāo)準(zhǔn)是在2015 年版目錄的基礎(chǔ)上與《中國老年人疾病狀態(tài)下潛在不適當(dāng)用藥初級診斷標(biāo)準(zhǔn)》［13］合并修訂而成。管鈺等［14］的研究顯示，神經(jīng)內(nèi)科門診老年患者的PIM 發(fā)生率為38.55%。低于本研究，可能是因?yàn)檠芯繉ο箝T診患者多存在于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診服藥或自行于藥店等地購買非處方藥等情況，僅憑門診處方較難全面收集用藥信息。此外，本研究中的對象是精神科老年患者，相較其他疾病，精神類疾病發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性和不確定性更大，精神類藥物的副作用相對較大，從而導(dǎo)致精神類藥物所涉及的PIM 在全部PIM 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中占比較大。加之患精神類疾病的老年患者合并的疾病極復(fù)雜，因而在無合適替換藥物的情況下，為治療主要疾病，只能選用具有潛在風(fēng)險(xiǎn)的藥物，而這一情況進(jìn)一步導(dǎo)致了PIM 的發(fā)生率升高。故本研究中的PIM 發(fā)生率較其他研究相對較高，有其合理性。

表2 老年患者PIM B 級警示藥物使用情況Tab.2 The use of alert medications（B）of PIM in the elderly patients

表3 老年疾病狀態(tài)下A 級警示藥物PIM 情況Tab.3 PIM of alert medications（A）in elderly patients with diseases

表4 老年疾病狀態(tài)下B 級警示藥物PIM 情況Tab.4 PIM of alert medications（B）in elderly patients with diseases

表5 PIM 組與非PIM 組基線資料比較Tab.5 Comparison of baseline data between PIM and non－PIM groups

表6 PIM 發(fā)生的危險(xiǎn)因素Tab.6 Risk factors for the occurrence of PIM

精神科老年住院患者中的PIM 發(fā)生率極高。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，患者的年齡與用藥數(shù)是PIM 發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P ＜ 0.05），而性別、支付方式、文化程度、住院天數(shù)、疾病數(shù)則并非其危險(xiǎn)因素（P ＞ 0.05）。隨著年齡的增長，各器官功能在不斷衰竭，病理生理情況相對更復(fù)雜，因而高齡患者更易發(fā)生PIM；用藥數(shù)量增加，pDDIs 的可能性增加，PIM 也更易發(fā)生。提示臨床藥師更應(yīng)關(guān)注易發(fā)生PIM 患者的用藥并及時(shí)干預(yù)，從而改善目前老年患者PIM 的普遍現(xiàn)狀。符合中國醫(yī)療實(shí)際的《中國標(biāo)準(zhǔn)》對于臨床藥師指導(dǎo)老年人合理用藥具有重要的應(yīng)用價(jià)值。臨床藥師和醫(yī)師要根據(jù)患者的實(shí)際情況，結(jié)合PIM 的標(biāo)準(zhǔn)為患者選擇相對安全的藥品，避免引發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

本研究仍具有一定的局限性，如為單中心的橫斷面研究，調(diào)查對象范圍有限；未能長期跟蹤患者的完整用藥歷史；未分析中成藥、草藥等的影響；樣本量相對較小；且本次采用的《中國標(biāo)準(zhǔn)》未能從pDDIs 的角度對PIM 進(jìn)行評價(jià)?？赡軐?dǎo)致真實(shí)世界的PIM 發(fā)生率高于本研究結(jié)果。后期需擴(kuò)大研究數(shù)據(jù)的來源范圍，長期隨訪患者的用藥情況，根據(jù)中草藥的有限成分來分析其影響，加大樣本量。

綜上所述，精神科老年住院患者PIM 發(fā)生率較高，結(jié)合具體病例及文獻(xiàn)分析，其發(fā)生率高存在很多亟需關(guān)注的問題。經(jīng)Logistic 回歸分析，PIM 發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括患者的年齡與用藥數(shù)。臨床藥師和醫(yī)師須緊密合作，重視老年患者的相關(guān)用藥問題，從而降低其用藥風(fēng)險(xiǎn)，確保用藥安全。