以?shī)W馬哈系統(tǒng)為框架的延伸照護(hù)模式在食管癌術(shù)后病人中的應(yīng)用

杭 琤，丁琰俊，張 侃，繆艷翎

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的上消化道惡性腫瘤，發(fā)病率和死亡率顯著高于世界平均水平[1]。外科手術(shù)切除是目前食管癌最有效的治療方式[2]，食管癌手術(shù)后病人，因?yàn)榧膊”旧砑笆中g(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激，常面臨各種生理、心理及社會(huì)功能等方面問(wèn)題，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[3]。目前國(guó)內(nèi)食管癌術(shù)后護(hù)理盡管也強(qiáng)調(diào)了延伸護(hù)理的重要性及對(duì)照護(hù)過(guò)程、病人臨床結(jié)局進(jìn)行綜合評(píng)估的必要性。但由于缺乏科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估工具和評(píng)價(jià)系統(tǒng)，使得護(hù)理過(guò)程普遍存在片面性和局限性，無(wú)法客觀全面評(píng)估及解決病人存在的各種問(wèn)題[4-5]。奧馬哈系統(tǒng)(Omaha system)是經(jīng)美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)(ANA)認(rèn)可的一種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言系統(tǒng)，是一個(gè)能從整體模式評(píng)估病人健康問(wèn)題并提供護(hù)理干預(yù)和成效評(píng)價(jià)的基本工具[6]。目前多用于糖尿病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等慢性病管理中，其有效性及實(shí)用性在慢性病管理中得到明確證實(shí)[7-10]。本研究嘗試將奧馬哈系統(tǒng)運(yùn)用到食管癌術(shù)后病人的延伸照護(hù)模式中，觀察其對(duì)食管癌術(shù)后病人生活質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2017年1月—2018年12月在我院胸心外科行食管癌手術(shù)病人76例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人符合我國(guó)《食管癌規(guī)范化診治指南》中的診斷、手術(shù)條件，已行食管癌根治術(shù)；②無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，能進(jìn)行有效溝通；③有閱讀能力，愿意參加本研究并簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并≥2種惡性腫瘤者；②術(shù)前行放療或化療治療者；③術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；④交流溝通障礙者；⑤不愿意參加本研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組和對(duì)照組各38例。觀察組男27例，女11例；年齡52～78(65.7±5.6)歲。臨床分期：Ⅰ期 5例，Ⅱ期19 例，Ⅲ期14例。對(duì)照組男 26例，女12 例；年齡53～80(65.9±5.9)歲；臨床分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期19 例，Ⅲ期13例。兩組病人年齡、性別、臨床分期等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)出院指導(dǎo)和隨訪(fǎng)，于出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月電話(huà)回訪(fǎng)或門(mén)診隨訪(fǎng)，根據(jù)出現(xiàn)的問(wèn)題給予相應(yīng)的指導(dǎo)和干預(yù)，并督促病人定期復(fù)診。

1.2.2 觀察組 實(shí)施基于奧馬哈系統(tǒng)的延伸照護(hù)模式。

1.2.2.1 研究工具 奧馬哈系統(tǒng)由問(wèn)題分類(lèi)系統(tǒng)、護(hù)理干預(yù)系統(tǒng)及結(jié)局評(píng)價(jià)系統(tǒng)3個(gè)子系統(tǒng)組成。問(wèn)題分類(lèi)系統(tǒng)涵蓋生理、心理、健康相關(guān)行為和環(huán)境4個(gè)領(lǐng)域共計(jì)42個(gè)問(wèn)題。干預(yù)類(lèi)別包括健康教育、指導(dǎo)和咨詢(xún)、治療及程序、個(gè)案管理和監(jiān)測(cè)4大范疇。結(jié)局評(píng)價(jià)系統(tǒng)是采用Likert 5級(jí)評(píng)分法對(duì)病人存在的問(wèn)題從認(rèn)知、行為、狀況3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)[11]。

1.2.2.2 研究方法 ①組建延伸照護(hù)小組：成員包括護(hù)士長(zhǎng)1人，責(zé)任護(hù)士2人，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)科護(hù)士1人，胸心外科醫(yī)生1人，營(yíng)養(yǎng)師1人，心理治療師1人,形成多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)，均為本科及以上學(xué)歷，中級(jí)及以上職稱(chēng)。對(duì)研究小組成員進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，內(nèi)容包括奧馬哈系統(tǒng)的基本框架及實(shí)施步驟，食管癌手術(shù)病人延伸照護(hù)方案的具體內(nèi)容，資料收集技巧，深入訪(fǎng)談獲取信任技巧。②延伸照護(hù)方案的制定：以?shī)W馬哈系統(tǒng)為框架，責(zé)任護(hù)士通過(guò)觀察、訪(fǎng)談、護(hù)理查體、查閱實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果的方式，對(duì)食管癌手術(shù)病人應(yīng)用奧馬哈問(wèn)題分類(lèi)系統(tǒng)進(jìn)行詳細(xì)、全面的評(píng)估，對(duì)病人的不同癥狀應(yīng)用相應(yīng)癥狀評(píng)估表，確定病人護(hù)理問(wèn)題。與臨床醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢(xún)師等進(jìn)行溝通，運(yùn)用奧馬哈系統(tǒng)為理論指導(dǎo)制定食管癌手術(shù)病人延伸照護(hù)記錄表，根據(jù)評(píng)估中病人存在的主要護(hù)理問(wèn)題引用奧馬哈干預(yù)系統(tǒng)4種類(lèi)別制定不同領(lǐng)域的具體干預(yù)措施。詳見(jiàn)表1。③延伸照護(hù)方案的實(shí)施：責(zé)任護(hù)士在病人出院前3 d建立食管癌病人健康檔案，并進(jìn)行護(hù)理問(wèn)題評(píng)估，制定干預(yù)措施。在出院后1周進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，了解病人對(duì)干預(yù)措施執(zhí)行情況。出院后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月應(yīng)用電話(huà)隨訪(fǎng)、門(mén)診隨訪(fǎng)、面對(duì)面訪(fǎng)視等方式，比較干預(yù)前后問(wèn)題改善情況，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，動(dòng)態(tài)調(diào)整干預(yù)措施，并進(jìn)行干預(yù)效果結(jié)局評(píng)價(jià)。由護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任組長(zhǎng)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制。

表1 基于奧馬哈系統(tǒng)4個(gè)領(lǐng)域的具體干預(yù)措施

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①觀察組住院階段及出院后3個(gè)月各領(lǐng)域護(hù)理問(wèn)題發(fā)生情況。②生活質(zhì)量核心評(píng)定量表(Quality of Life Questionnaire-Core 30,QLQ-C30)評(píng)分：本研究采用歐洲癌癥研究與治療組織(The European Organization for Reasearch and Treatment of Cancer,EORTC)研制的QLQ-C30進(jìn)行測(cè)量。該量表主要包括軀體、角色、認(rèn)知、情緒及社會(huì)功能5個(gè)功能性指標(biāo)，得分越高代表該功能越好，生活質(zhì)量越高。本研究觀察兩組病人出院后3個(gè)月各功能領(lǐng)域及整體生活質(zhì)量評(píng)分。

2 結(jié)果

表2 觀察組干預(yù)前后各護(hù)理問(wèn)題發(fā)生情況比較(n=38) 單位：例(%)

表3 兩組病人干預(yù)前后QLQ-C30評(píng)分比較 單位：分

3 討論

3.1 基于奧馬哈系統(tǒng)構(gòu)建食管癌手術(shù)病人延伸照護(hù)模式的可行性 奧馬哈系統(tǒng)作為標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理實(shí)踐分類(lèi)系統(tǒng)，被廣泛應(yīng)用于臨床、教育、社區(qū)等多個(gè)領(lǐng)域[12-14]，臨床實(shí)踐中其有效性及可行性也得到廣泛證實(shí)，但主要集中在慢性病領(lǐng)域。長(zhǎng)期以來(lái)，食管癌術(shù)后病人的護(hù)理問(wèn)題很多，尤其在出院后居家康復(fù)過(guò)程中存在多種癥狀，導(dǎo)致其生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[15]。食管癌對(duì)居家支持性照護(hù)存在較高程度的需求[16]，既往文獻(xiàn)也注意到了延伸照護(hù)的重要性[17]，由于我國(guó)延續(xù)性護(hù)理的研究處于探索階段，病人出院后無(wú)法持續(xù)獲得健康指導(dǎo)，從而對(duì)病人康復(fù)效果造成影響[18]。國(guó)內(nèi)尚無(wú)明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具、干預(yù)措施和評(píng)價(jià)系統(tǒng)[3]，一直也沒(méi)能形成明確的、完善的食管癌術(shù)后病人出院后支持照護(hù)體系。有研究表明，奧馬哈系統(tǒng)為框架的延續(xù)護(hù)理模式有利于提升病人自我管理能力，提高病人生活質(zhì)量[19]，本研究基于奧馬哈系統(tǒng)的特性，嘗試在食管癌術(shù)后病人中全面評(píng)估病人的護(hù)理問(wèn)題，主要從環(huán)境、心理社會(huì)、生理、健康相關(guān)行為4個(gè)領(lǐng)域評(píng)價(jià)。本研究結(jié)果顯示，食管癌手術(shù)病人護(hù)理問(wèn)題較多，可分布于奧馬哈問(wèn)題分類(lèi)表的各個(gè)領(lǐng)域，病人出院前護(hù)理問(wèn)題發(fā)生率超過(guò)50%的有7項(xiàng)，超過(guò)30%的有11項(xiàng)；出院前生理領(lǐng)域中消化功能問(wèn)題有81.58%，主要原因?yàn)槭彻馨┬g(shù)后消化道解剖結(jié)構(gòu)的改變[20]，從而導(dǎo)致出現(xiàn)反酸、進(jìn)食困難等的護(hù)理問(wèn)題；社會(huì)心理領(lǐng)域出院前63.16%病人存在情緒及心理問(wèn)題，健康行為領(lǐng)域中有84.21%的病人存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。所以，這些問(wèn)題通過(guò)護(hù)理人員采取健康講座、指導(dǎo)咨詢(xún)、治療、個(gè)案管理等方式為病人提供全面的干預(yù)措施，3個(gè)月后各領(lǐng)域護(hù)理問(wèn)題的發(fā)生率均低于住院階段(P<0.05)。本研究結(jié)果說(shuō)明基于奧馬哈系統(tǒng)利于護(hù)士掌握食管癌手術(shù)病人護(hù)理問(wèn)題發(fā)生，具有較好的實(shí)踐指導(dǎo)性，收集資料較為全面，突出了以病人為中心的整體護(hù)理理念，體現(xiàn)了護(hù)理程序的工作思路，為食管癌手術(shù)病人護(hù)理計(jì)劃制訂提供系統(tǒng)性、針對(duì)性和導(dǎo)向性。

3.2 基于奧馬哈系統(tǒng)的延伸照護(hù)模式可提高食管癌手術(shù)病人的生活質(zhì)量 食管癌及手術(shù)帶來(lái)的各種問(wèn)題會(huì)嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，康復(fù)治療的一個(gè)重要目的就是提高食管癌術(shù)后病人的生活質(zhì)量，其中對(duì)食管癌病人實(shí)施延續(xù)護(hù)理就是一個(gè)重要手段[21-22]。支持性照護(hù)是為了預(yù)防、控制或緩解病人并發(fā)癥及不良反應(yīng)而給予的各種措施，目的是促進(jìn)病人舒適，提高他們的生活質(zhì)量[23]。延伸照護(hù)框架可以幫助醫(yī)護(hù)人員明確病人需求，制定科學(xué)有效的干預(yù)方案。有研究者將延伸照護(hù)用于心臟瓣膜置換術(shù)病人，可提高病人遵醫(yī)行為，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人生存質(zhì)量[24]。本研究中通過(guò)使用奧馬哈標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估干預(yù)方案對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估，再由營(yíng)養(yǎng)、心理等多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)進(jìn)行專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，幫助護(hù)理人員制定延伸照護(hù)方案，同時(shí)重視病人及家屬參與支持性照護(hù)活動(dòng)。在延伸照護(hù)過(guò)程中為不斷提高照護(hù)者的照顧技能，使用圖片和文字結(jié)合的延伸照護(hù)手冊(cè)給照護(hù)者提供了有計(jì)劃性、連續(xù)性的照護(hù)培訓(xùn)。此外，還對(duì)食管癌病人術(shù)后進(jìn)行連續(xù)隨訪(fǎng)，深入了解病人不同階段存在的問(wèn)題，根據(jù)問(wèn)題及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整干預(yù)措施，促進(jìn)對(duì)護(hù)理問(wèn)題的持續(xù)改進(jìn)。本研究結(jié)果顯示，出院前兩組病人生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3個(gè)月后觀察組病人EORTC QLQ-C30生活質(zhì)量功能領(lǐng)域的各維度得分均高于對(duì)照組。提示：通過(guò)對(duì)食管癌術(shù)后病人進(jìn)行系統(tǒng)性、針對(duì)性的延伸照護(hù)，在飲食指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)支持、呼吸鍛煉、心理支持等方面提高照護(hù)水平，能幫助病人解決軀體功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能及心理功能等方面的問(wèn)題，從而改善病人的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

以?shī)W馬哈系統(tǒng)為框架的食管癌術(shù)后病人延伸照護(hù)模式能集問(wèn)題評(píng)估、干預(yù)措施、結(jié)局評(píng)價(jià)于一體，實(shí)現(xiàn)對(duì)食管癌術(shù)后病人從醫(yī)院到家庭的全程照護(hù)，從而改善病人生活質(zhì)量。