程惠敏，黨愛林，孫 霞

(合肥市第一人民醫(yī)院 手術(shù)室，安徽 合肥 230061)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕，術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)。圍術(shù)期加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)方案的正確實(shí)施，既可保證患者安全，又能促進(jìn)快速恢復(fù)；一般包括術(shù)前教育、良好的術(shù)中鎮(zhèn)痛和微創(chuàng)手術(shù)，以及強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)治療，如早期下床活動(dòng)等方面[1]。圍術(shù)期護(hù)理是加速康復(fù)外科的重要組成部分[2]，而手術(shù)室護(hù)理人員可全程參與圍術(shù)期患者護(hù)理管理，有利于LC患者術(shù)后康復(fù)[3]。本研究擬探討手術(shù)室護(hù)理人員積極參與的圍術(shù)期ERAS方案對(duì)LC患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇合肥市第一人民醫(yī)院ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)行三戳孔LC患者100例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲或>65歲；②體質(zhì)量指數(shù)≥30 kg/m2；③慢性痛病史者；④溝通障礙或精神障礙者；⑤術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)者。根據(jù)對(duì)LC患者是否采用加速康復(fù)外科理念護(hù)理干預(yù)措施分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例。對(duì)照組男17例，女33例，年齡(49.5±12.2)歲。觀察組男16例，女34例，年齡(48.9±12.3)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 所有入選本研究患者入手術(shù)室后，開放前臂靜脈通道，并監(jiān)測生命體征(心電圖、無創(chuàng)血壓和脈搏血氧飽和度)。采用丙泊酚、瑞芬太尼和順式阿曲庫銨復(fù)合全憑靜脈麻醉，行喉罩下機(jī)械通氣。全麻后患者均置入鼻咽部溫度探頭，并連接監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測體溫變化。手術(shù)開始前采用0.5%羅哌卡因混合右美托咪啶 1 μg/kg行腹壁三戳孔浸潤(劍突下戳孔14 mL，其余兩個(gè)戳孔分別8 mL)[4]。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，即手術(shù)室護(hù)理人員術(shù)前訪視期間介紹手術(shù)相關(guān)知識(shí)，檢查完善術(shù)前準(zhǔn)備工作，并給予心理支持；術(shù)后隨訪，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，做好圍術(shù)期訪視和隨訪，增加圍術(shù)期ERAS理念的實(shí)施，包括：①術(shù)前2 h口服多維碳水化合物飲品355 mL；②使用升溫毯加強(qiáng)保溫(體溫>37 ℃者暫停使用)，并將患者消毒范圍之外的非手術(shù)區(qū)域覆蓋保溫。室溫和濕度分別控制在22～25℃和50%～60%，將術(shù)中靜脈輸液和腹腔沖洗生理鹽水加熱至37 ℃；③術(shù)后麻醉蘇醒后即開始鼓勵(lì)患者獨(dú)立下床活動(dòng)，并在術(shù)后訪視期間繼續(xù)鼓勵(lì)患者積極下床活動(dòng)；④體位干預(yù)：術(shù)后6～8 h，患者取頭低腳高位(下肢和下腹部抬高15°～25°，30分鐘/次，持續(xù)2～3次)[5]；⑤患者轉(zhuǎn)回普通病房待肛門排氣后，即開始半流質(zhì)飲食。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者全麻藥使用總劑量，記錄兩組患者術(shù)畢至術(shù)后首次獨(dú)立下床活動(dòng)的間隔時(shí)間和術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間，以及術(shù)后第48小時(shí)總體滿意度評(píng)分(global satisfaction score，GSS)[6]：不滿意，1分；一般，2分；滿意，3分；很滿意，4分；記錄兩組患者術(shù)中低體溫(<36℃)發(fā)生情況，以及術(shù)后惡心嘔吐和腹壁戳孔愈合不良的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中全麻藥使用劑量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)，見表1。

表1 兩組患者全麻藥使用量的比較

2.2 觀察組患者術(shù)中發(fā)生低體溫例數(shù)減少(P<0.05)、術(shù)畢至術(shù)后首次獨(dú)立下床活動(dòng)時(shí)間間隔和術(shù)畢至術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間均短于對(duì)照組，觀察組術(shù)后GSS高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者低體溫、下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間和GSS比較

2.3 兩組患者術(shù)后惡心嘔吐和腹壁戳孔愈合不良發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后惡心嘔吐和腹壁戳孔愈合不良發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討論

ERAS由Kehlet首次提出[7]，其核心觀點(diǎn)為手術(shù)患者圍術(shù)期的最優(yōu)化處理措施，包括麻醉方案、手術(shù)方式、圍術(shù)期液體管理、鎮(zhèn)痛模式等[2]。在LC的護(hù)理中，以常規(guī)護(hù)理為基礎(chǔ)，運(yùn)用快速康復(fù)護(hù)理模式效果明顯，利于患者術(shù)后快速康復(fù)[8]，而康復(fù)護(hù)理應(yīng)貫穿整個(gè)圍術(shù)期[9]。手術(shù)室護(hù)理人員從術(shù)前宣教、術(shù)中護(hù)理，再到術(shù)后隨訪，可全程參與患者圍術(shù)期護(hù)理，便于相關(guān)護(hù)理理念的實(shí)施。本研究中，由手術(shù)室護(hù)理人員積極參與實(shí)施圍術(shù)期ERAS理念，使LC患者術(shù)后獨(dú)立下床活動(dòng)時(shí)間明顯短于既往研究報(bào)道、轉(zhuǎn)歸良好，總體滿意度提高，且不良反應(yīng)發(fā)生率并未增加。

圍術(shù)期ERAS理念下LC，是將微創(chuàng)手術(shù)、麻醉與鎮(zhèn)痛措施、圍術(shù)期護(hù)理等多學(xué)科優(yōu)化組合應(yīng)用于臨床[2]。術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛效果是順利實(shí)施ERAS的前提，采用羅哌卡因混合右美托咪啶腹壁戳孔浸潤，鎮(zhèn)痛效果好，利于患者康復(fù)，其效果甚至優(yōu)于超聲引導(dǎo)下腹壁外周神經(jīng)阻滯[10]。而術(shù)后疼痛的有效緩解，影響LC患者術(shù)后早期轉(zhuǎn)歸[4]，并能改善患者負(fù)性情緒，提高總體滿意度[11-12]。丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉應(yīng)用于LC，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)[13]。另有研究報(bào)道[14]，手術(shù)患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的需求與文化背景相關(guān)，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在整個(gè)圍術(shù)期與患者保持積極溝通，及時(shí)處理術(shù)后急性痛，提高患者總體滿意度。根據(jù)傳統(tǒng)觀念，大多數(shù)患者認(rèn)為術(shù)后臥床休息更有利于恢復(fù)，這在很大程度上影響了患者下床活動(dòng)時(shí)間，不利于患者術(shù)后早期康復(fù)。腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后采取科學(xué)、適宜的體位，有利于腹部殘留CO2項(xiàng)下身轉(zhuǎn)移并吸收，可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，減少患者腹脹的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量[5]。本研究中，觀察組患者術(shù)后獨(dú)立下床活動(dòng)時(shí)間和首次肛門排氣時(shí)間縮短，且短于既往研究報(bào)道，患者總體滿意度提高，除了良好的麻醉和鎮(zhèn)痛方案選擇，更與手術(shù)室護(hù)理人員在圍術(shù)期的全程積極主動(dòng)參與相關(guān)。

擇期手術(shù)前應(yīng)常規(guī)禁食(12 h)，以減少胃內(nèi)容物容量和胃酸，避免麻醉期間急性呼吸道阻塞、吸入性肺炎等不良事件發(fā)生[15]。但日間手術(shù)麻醉前2 h 飲用液體不超過400 mL，有利于患者康復(fù)[1]。此外，縮短患者術(shù)前禁食時(shí)間，可顯著增加LC患者術(shù)后舒適度，改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，減少應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)，這些證據(jù)支持縮短LC術(shù)前禁食時(shí)間的臨床應(yīng)用[15-16]。術(shù)前合理飲用碳水化合物飲料已被證實(shí)是安全的，可在術(shù)前2 h服用。研究還發(fā)現(xiàn)，這種飲料還能降低胰島素抵抗，改善術(shù)后不適，尤其是LC患者[17]。本研究中觀察組患者術(shù)前2 h口服多維碳水化合物飲品355 mL未增加不良反應(yīng)，術(shù)后總體滿意度提高。

術(shù)中低體溫是手術(shù)患者的常見并發(fā)癥，這會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，影響患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸。LC患者術(shù)中有發(fā)生低體溫的風(fēng)險(xiǎn)，這與手術(shù)室內(nèi)溫度、輸液和沖洗液等相關(guān)，這就要求在常規(guī)保溫處理的基礎(chǔ)上，需強(qiáng)化體溫監(jiān)測和護(hù)理[18]。本研究對(duì)觀察組室溫和濕度加以調(diào)控，患者消毒范圍之外的非手術(shù)區(qū)域覆蓋保溫，并將術(shù)中靜脈輸液和腹腔沖洗生理鹽水加熱至37 ℃，在鼻咽溫度連續(xù)監(jiān)測指導(dǎo)下合理使用升溫毯。手術(shù)室護(hù)理人員積極采取的以上相關(guān)措施，均大大降低了此類患者術(shù)中低體溫發(fā)生概率，利于患者術(shù)后快速康復(fù)。

綜上所述，手術(shù)室護(hù)理人員積極全程參與的ERAS方案應(yīng)用于LC患者圍術(shù)期管理，有利于術(shù)后良好的轉(zhuǎn)歸，并能有效提高患者術(shù)后總體滿意度，值得臨床推廣。