胡玉萍，倪初源

(黃山市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，安徽 黃山 245000)

腦卒中已成為我國國民首位病殘和病死原因，其中大血管閉塞性卒中致殘致死率極高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]，其救治關(guān)鍵是在腦組織因缺血發(fā)生永久性損傷前盡快恢復(fù)腦血流，挽救缺血半暗帶，降低繼發(fā)性腦損害，時(shí)間窗內(nèi)盡早進(jìn)行溶栓或機(jī)械取栓可有效開通閉塞血管，改善臨床結(jié)局[2]。循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，機(jī)械取栓是大血管閉塞型腦卒中的首選治療方法，已被國內(nèi)外指南作為Ia級推薦[3-5]。本研究回顧性分析黃山市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2019年4月～2020年3月實(shí)施急診取栓治療的32例急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)患者，現(xiàn)將臨床觀察及護(hù)理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例患者中，男19例，女13例，年齡35～90歲，平均(67.53±14.60)歲。住院時(shí)間1～81 d，平均(15.66±14.64)d。主要臨床表現(xiàn)包括：突發(fā)偏身感覺運(yùn)動(dòng)障礙、口角歪斜、言語不清、雙側(cè)眼球向病側(cè)凝視、意識障礙、頭暈嘔吐等。既往有高血壓病史20例，心房顫動(dòng)13例，糖尿病2例。發(fā)病到就診時(shí)間2～30 h(<6 h 29例，6～24 h 1例，>24 h 2例)，平均(5.41±6.46)h。術(shù)前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分(national institutes of health stroke scale，NIHSS)6～30分，平均(16.22±6.17)分。入院到股動(dòng)脈穿刺時(shí)間19～209 min，平均(67.68±42.20)min?；颊呒痹\入院時(shí)予以綠色通道模式下多科協(xié)作，完善各項(xiàng)檢查，頭顱CT排除腦出血，多模態(tài)影像學(xué)評估?；颊呋蚣覍僦橥獠⒑炇鹬橥鈺?。急診全腦血管造影檢查顯示責(zé)任血管位于大腦中動(dòng)脈23例，頸內(nèi)動(dòng)脈3例，頸總動(dòng)脈2例，基底動(dòng)脈4例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 麻醉方式選擇局麻+鎮(zhèn)靜。行腦血管造影，明確閉塞血管及評估側(cè)支血管代償情況。如責(zé)任血管閉塞并符合手術(shù)指征，行機(jī)械取栓治療。取栓后即刻復(fù)查造影，觀察閉塞血管再通情況及腦梗死溶栓(thrombolysis in cerebral infarction，TICI)分級評估，達(dá)到并維持TICI分級2b或3級，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 護(hù)理配合

1.2.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 備齊各項(xiàng)手術(shù)物品、急救藥品、儀器設(shè)備等，協(xié)助患者過床，取仰臥位，頭部U型枕固定，雙上肢自然放置身體兩側(cè)，并放檔板，心電血氧監(jiān)測，氧氣吸入，遵醫(yī)囑予以布托啡諾1 mg肌注鎮(zhèn)靜，必要時(shí)約束。清醒患者加強(qiáng)心理護(hù)理，告知術(shù)中配合要點(diǎn)。

1.2.2.2 術(shù)中配合 術(shù)中快速準(zhǔn)確傳遞物品、耗材，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、意識、瞳孔、血氧飽和度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化及異常指標(biāo)，積極對癥處置。本組患者中1例有病態(tài)竇房結(jié)病史，術(shù)中心率降低至30次/分鐘，予以阿托品靜推、異丙腎上腺素靜滴后心率維持在60～70次/分鐘。4例房顫病史者術(shù)中心率快予以西地蘭處理后改善。1例出現(xiàn)哮喘樣發(fā)作，予以甲強(qiáng)龍40 mg靜推后癥狀緩解。6例高血壓患者予以烏拉地爾調(diào)控。

1.2.2.3 術(shù)后護(hù)理 ①神經(jīng)功能及生命體征監(jiān)測。密切監(jiān)測患者生命體征、意識、瞳孔、血氧飽和度、言語及肢體活動(dòng)狀況，發(fā)現(xiàn)可疑神經(jīng)系統(tǒng)損害進(jìn)一步進(jìn)展等立即報(bào)告醫(yī)師，必要時(shí)急診頭顱CT，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化、再灌注綜合征等。血壓的管理和調(diào)控十分重要，應(yīng)維持血壓在110～140 mmHg。②穿刺部位護(hù)理。拔鞘過程中少數(shù)患者可能會(huì)出現(xiàn)明顯的迷走神經(jīng)反射，應(yīng)備好急救藥品。拔鞘后股動(dòng)脈穿刺處按壓非常重要，在技巧上突出體現(xiàn)為“點(diǎn)”和“力”原則[6]，壓迫止血后穿刺點(diǎn)局部覆蓋6～8層無菌紗布，兩條彈力繃帶十字交叉包扎，上方以1.5 kg鹽袋壓迫8 h，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)24 h。③并發(fā)癥護(hù)理。a.穿刺部位并發(fā)癥，穿刺部位皮下血腫、淤血臨床最為多見，與頻繁穿刺、按壓不充分、過早活動(dòng)、砂袋挪位有關(guān)；皮膚淤斑與應(yīng)用抗凝藥物、術(shù)中肝素化、術(shù)后繃帶加壓不牢有關(guān)[7]。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，注意穿刺處敷料，足背動(dòng)脈搏動(dòng)，肢端皮膚顏色、溫度，沙袋有無挪位等，保持穿刺側(cè)肢體處于伸直位，禁止屈膝屈髖。本組患者中無穿刺部位相關(guān)并發(fā)癥。b.再灌注綜合征，病人可表現(xiàn)為突發(fā)煩躁、頭痛、惡心嘔吐、意識障礙、血壓驟升等。對于閉塞位置在大腦中動(dòng)脈并合并高血壓、糖尿病、房顫者，要特別警惕發(fā)生高灌注性出血，嚴(yán)格控制血壓是關(guān)鍵。血管開通后高血壓患者控制血壓應(yīng)低于基礎(chǔ)血壓20～30 mmHg，但不應(yīng)低于90/60mmHg[8]。本組1例患者并發(fā)大面積腦梗死腦疝形成，拒絕行去骨瓣減壓，自動(dòng)出院。1例出現(xiàn)腦室少量出血，對癥處理后好轉(zhuǎn)。c.腦血管痙攣，一般血管痙攣多發(fā)生于介入操作的血管或其遠(yuǎn)端分支，在導(dǎo)管及導(dǎo)絲輸注過程中，血管受機(jī)械刺激容易誘發(fā)血管痙攣。故術(shù)中操作應(yīng)輕柔，避免使用直徑過大的腦保護(hù)裝置，盡量縮短球囊擴(kuò)張時(shí)間，備好尼莫地平、罌粟堿等藥品。本組1例術(shù)中發(fā)生腦血管痙攣，予以尼莫地平2 mL經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管緩慢注入，回撤導(dǎo)引導(dǎo)管后痙攣解除。d.造影劑外滲，頭顱CT影像學(xué)上顯示為高密度陰影，但需與腦出血鑒別。嚴(yán)重者可致中線偏移腦疝形成。預(yù)防主要為取栓裝置的選擇、根據(jù)血管依從性選擇合適的支架、注重圍手術(shù)期血壓管理等。本組有6例發(fā)生造影劑外滲，其中4例出現(xiàn)腦疝(2例放棄治療自動(dòng)出院，2例對癥處理后好轉(zhuǎn))；另2例少許造影劑滲出未見出血，病情穩(wěn)定。④康復(fù)護(hù)理。鄭春茹等[9]研究認(rèn)為，接受早期良肢位擺放的患者，其并發(fā)癥的嚴(yán)重程度明顯降低，運(yùn)動(dòng)功能提高，且有利于進(jìn)一步的康復(fù)訓(xùn)練。對于吞咽障礙患者應(yīng)注意進(jìn)食進(jìn)水安全，避免嗆咳、誤吸而致吸入性肺炎。此外，AIS患者入院時(shí)病情急危重，術(shù)后各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)到位，如皮膚、管道、氣道管理等，氣道管理尤為重要。目前美國心臟協(xié)會(huì)/美國卒中協(xié)會(huì)(AHA/ASA)指南推薦所有急性缺血性腦卒中患者保持血氧飽和度>94%[10]。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中采用TICI分級評估血管再通情況，TICI 2b、3級視為血管成功再通，其余為未通或再通不佳。對比患者術(shù)前及出院時(shí)NIHSS評分及日常生活自理能力(ability of daily living，ADL)評分。術(shù)后90 d根據(jù)改良Rankin量表(modified rankin scale，mRS)評估患者預(yù)后，其中0～2分為預(yù)后良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或百分比表示。計(jì)量資料采用中位數(shù)表示，組間比較采用配對符號的秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 32例患者中84.4%(27/32)實(shí)現(xiàn)成功再通(TICI 2b、3級)，15.6%(5/32)未能有效再通(2例TICI 2a級，3例術(shù)中病情危重，生命體征不穩(wěn)定結(jié)束手術(shù))。術(shù)后即刻或24 h后頭顱CT復(fù)查顯示，并發(fā)大面積腦梗死1例，顱內(nèi)出血1例，造影劑外滲6例。

2.2 臨床預(yù)后及隨訪狀況 術(shù)后90 d電話隨訪，隨訪期間有6例患者死亡，其余26例中61.5%(16/26)達(dá)到良好預(yù)后(mRS評分0～2分)，其中0分6例，1分8例，2分2例。出院時(shí)患者NIHSS評分較術(shù)前降低，而ADL評分較術(shù)前上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 本組患者術(shù)前、出院時(shí)NIHSS評分、ADL評分比較

3 討論

機(jī)械取栓是直接將堵塞血管的栓子取出，快速地恢復(fù)閉塞血管，打開血流再灌注，盡快縮短腦組織缺血時(shí)間。術(shù)前術(shù)中快速準(zhǔn)備銜接，同時(shí)術(shù)后的護(hù)理配合是確保手術(shù)成功，提高患者愈后的重要環(huán)節(jié)。本組32例機(jī)械取栓治療患者，通過優(yōu)質(zhì)化護(hù)理，血管再通率達(dá)84.4%，與方蕓等研究結(jié)果接近[11]，NIHSS評分出院時(shí)降低，而ADL評分出院時(shí)上升，存活的患者中61.5%達(dá)到良好預(yù)后。

本研究中，院前即將患者信息、檢查化驗(yàn)結(jié)果發(fā)送至本地區(qū)卒中救治微信群，到達(dá)院內(nèi)后在綠色通道模式下救治，多科協(xié)作，盡可能縮短發(fā)病到就診時(shí)間、入院到股動(dòng)脈穿刺時(shí)間。術(shù)中患者因原有基礎(chǔ)病或應(yīng)激等，生命體征不穩(wěn)定，通過護(hù)理上嚴(yán)密的病情觀察及對癥處理，促使手術(shù)順利完成。術(shù)后注意觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，報(bào)告醫(yī)生，迅速予以相應(yīng)處理，有效緩解癥狀，挽救患者生命。

綜上所述，AIS患者存在個(gè)體化差異，高效的綠色通道及合理的管理體系、院內(nèi)急救流程優(yōu)化以及快速的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中緊密配合、生命體征的監(jiān)測、呼吸道管理等，術(shù)后血壓、血氧飽和度的監(jiān)測與管理、神經(jīng)功能監(jiān)測、并發(fā)癥的觀察及緊急處置、針對性康復(fù)護(hù)理策略，對保障手術(shù)的順利進(jìn)行、術(shù)后的康復(fù)起著非常重要的作用，可以有效降低病死率和致殘率，提高患者生活質(zhì)量。