蔡 菡，許亞軍，黃書才，劉 偉，王小泉

(1.蕪湖市第四人民醫(yī)院 精神科，安徽 蕪湖 241002；2.皖南醫(yī)學(xué)院 心理學(xué)教研室，安徽 蕪湖 241002)

迄今為止，吸煙仍是精神分裂癥中的熱點(diǎn)話題之一，有58%～88%的患者吸煙[1]。在精神分裂癥首發(fā)或是難治性的病例中，半數(shù)以上具有吸煙史[2]。相對于健康人群的吸煙者來說，合并精神分裂癥的吸煙者會有更高水平的尼古丁依賴及異常的吸煙行為[3-4]。認(rèn)知功能障礙屬于代表性的精神分裂表現(xiàn)，具體表現(xiàn)為處理速度、學(xué)習(xí)能力、記憶力、注意力、社會認(rèn)知以及推理能力等的缺陷。有研究指出，尼古丁有助于促進(jìn)精神分裂者在一定程度上恢復(fù)認(rèn)知功能[5]，然而兩者是否有明確的關(guān)系，大多數(shù)研究未曾發(fā)現(xiàn)和提及[6-7]。鑒于既往臨床研究未達(dá)成一致性定論，本研究在男性精神分裂癥住院患者中開展尼古丁與認(rèn)知功能的相關(guān)性研究。

1 資料與方法

1.1 對象 受試對象來自蕪湖市第四人民醫(yī)院2018年11月～2020年5月收治的住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國際疾病分類第10版 (international classification of diseases-10,ICD-10)精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，由2位主治及以上醫(yī)生診斷；②吸煙組每日吸煙≥1支，規(guī)律吸煙年數(shù)≥1年;不吸煙組近1年內(nèi)每日吸煙<1支，既往累計(jì)吸煙量<100支[8]；③小學(xué)以上文化程度，能配合完成神經(jīng)認(rèn)知功能測驗(yàn)(matrics consensus cognitive battery,MCCB)和臨床特征的評定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①被診斷為ICD-10中的其他精神障礙者；②同時伴有各種軀體重疾，如甲狀腺疾病、肝腎疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病；③其他精神活性物質(zhì)依賴病史；④近期有過傷害認(rèn)知功能的用藥史或正在服用中；⑤經(jīng)顱磁刺激治療者。最初納入患者82例，其間由于2例未能通過MCCB測試而被排除，剩下的80例全部通過相關(guān)評估。其中吸煙組34例，年齡38～65(50.41±6.86)歲；受教育年限(8.41±2.74)年；病程8～35(23.18±7.09)年。不吸煙組46例，年齡27～70(50.17±12.47)歲；受教育年限(8.96±2.77)年；病程6～40(20.57±9.15)年。參與受試者全部知情并簽署書面同意書，且研究獲得醫(yī)院倫理委員會的核準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 入組的80例患者均完成以下測驗(yàn)。①一般情況調(diào)查表。②吸煙情況調(diào)查表。③尼古丁依賴量表(fagerstrom test of nicotine dependence，F(xiàn)TND)：明確尼古丁依賴水平，包含6個項(xiàng)目，分值為0～10分。不同分值對應(yīng)的依賴水平：0～2分，很低；3～4分，低；5分，中度；6～7分，高；8～10分，很高。FTND≥6分作為判斷尼古丁高度依賴的分界水平。④陽性陰性癥狀量表(positive & negative symptoms scale，PANSS)：明確是否有精神癥狀及嚴(yán)重水平；區(qū)分I型和Ⅱ型，前者癥狀主要表現(xiàn)為陽性，后者的癥狀主要表現(xiàn)為陰性。一共30個項(xiàng)目，其中陽性量表與陰性量表各有7項(xiàng)，一般精神病理量表16項(xiàng)，另還有3個評定攻擊危險性的項(xiàng)目作為補(bǔ)充。⑤MCCB。包含7個維度的認(rèn)知功能，包括處理速度、注意警覺、工作記憶、言語學(xué)習(xí)和記憶、視覺學(xué)習(xí)和記憶、問題推理、社會認(rèn)知。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用χ2檢驗(yàn)完成組間的定性資料對比，定量資料采用t檢驗(yàn)，分析認(rèn)知功能相關(guān)性采用直線相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較 兩組患者在年齡、病程、是否服用經(jīng)典抗精神病藥物、PANSS總分、受教育年限上的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組精神分裂癥患者臨床資料比較

2.2 認(rèn)知功能比較 吸煙組與不吸煙組在工作記憶、問題推理方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而在處理速度、注意警覺、言語學(xué)習(xí)、視覺學(xué)習(xí)和社會認(rèn)知上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。見表2。

表2 兩組MCCB測驗(yàn)評分比較

2.3 吸煙組精神分裂癥患者認(rèn)知功能的相關(guān)性分析 年齡與視覺學(xué)習(xí)和問題推理存在正相關(guān)(P<0.05)；與處理速度、言語學(xué)習(xí)、社會認(rèn)知存在負(fù)相關(guān)(P<0.05)。病程與視覺學(xué)習(xí)存在正相關(guān)(P<0.05)，與處理速度、注意警覺、言語學(xué)習(xí)、社會認(rèn)知存在負(fù)相關(guān)(P<0.05)。PANSS評分與處理速度、注意警覺、言語學(xué)習(xí)、視覺學(xué)習(xí)、社會認(rèn)知存在負(fù)相關(guān)(P<0.05)。受教育年限與工作記憶、視覺記憶存在正相關(guān)(P<0.05)，與言語學(xué)習(xí)存在負(fù)相關(guān)(P<0.05)。吸煙量與工作記憶、問題推理存在正相關(guān)(P<0.05)。吸煙年限與工作記憶、視覺學(xué)習(xí)、問題推理存在正相關(guān)(P<0.05)。FTND水平與工作記憶、視覺學(xué)習(xí)、問題推理存在正相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 吸煙組精神分裂癥患者認(rèn)知功能的相關(guān)性分析

3 討論

在已知的精神類病癥中，吸煙率居于首位的是精神分裂癥，相較于健康人群，該群體的吸煙率達(dá)到3～5倍[9-10]。研究[11]發(fā)現(xiàn)吸煙男性精神分裂癥患者的尼古丁依賴程度較高，這可能是該人群高吸煙率的重要原因。有學(xué)者[12]發(fā)現(xiàn)，患病不會促使患者吸煙，但可以使吸煙患者對尼古丁依賴程度更高。因此尼古丁依賴取代了吸煙數(shù)量作為精神分裂癥患者更為穩(wěn)定的煙草使用行為特征。既往研究提示尼古丁依賴與認(rèn)知功能存在相關(guān)性，但研究結(jié)果因測驗(yàn)工具及方法學(xué)的不同存在明顯差異。2004年美國FDA組織基于更好地評估和治療精神分裂引起的認(rèn)知功能障礙，確立了一套普遍認(rèn)可的MCCB，旨在對認(rèn)知功能在治療前后的改善情況進(jìn)行準(zhǔn)確評估。MCCB除了可用于精神分裂癥外，還能用于雙相情感障礙在內(nèi)的各種神經(jīng)精神類病癥。其中對神經(jīng)心理的測驗(yàn)設(shè)計(jì)，同時納入了多種衡量標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋了認(rèn)知功能的7個維度，2009年其中文譯本被引入我國，并在實(shí)證中獲得了較高的信效度?，F(xiàn)階段，在對尼古丁依賴性進(jìn)行測定中，應(yīng)用最多的是FTND，被廣泛用于一般吸煙人群、患精神障礙的吸煙人群(如抑郁癥、精神分裂癥)，可以較好地評估尼古丁依賴水平，原版由 Heatherton等于1991年修訂，F(xiàn)TND 中文版于2000年引入國內(nèi)。

本研究結(jié)果顯示，相對于不吸煙組患者，吸煙組患者在工作記憶及問題推理方面有更高優(yōu)勢。尼古丁依賴性的強(qiáng)弱與問題推理能力、工作記憶表現(xiàn)呈正相關(guān)。該結(jié)論與之前的一些研究結(jié)果一致[13]。Eik等[3]發(fā)現(xiàn)，吸煙除了可以改善持續(xù)和選擇注意，也可以改善分散注意。Karolina等[14]發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥吸煙患者限制吸煙后會出現(xiàn)語詞學(xué)習(xí)能力的下降，恢復(fù)吸煙后該能力得以恢復(fù)。Fani等[15]在動物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，尼古丁可以扭轉(zhuǎn)額葉功能低下的狀態(tài)，提示通過這一生理基礎(chǔ)，精神分裂癥患者可以通過吸煙實(shí)現(xiàn)自我治療。大腦中不僅存在很多煙堿型乙酰膽堿受體，而且還有大量不同類型的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)(5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺)，很多認(rèn)知領(lǐng)域會被尼古丁干擾，如運(yùn)動、感覺、運(yùn)動、注意力、記憶力、執(zhí)行力等。尼古丁戒斷與急(慢)性吸煙涉及多種神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制。認(rèn)知功能會因?yàn)槲鼰煻霈F(xiàn)短時間的提高，改善構(gòu)成記憶力和注意力的部分成分。尼古丁通過作用于乙酰膽堿受體促進(jìn)多巴胺釋放，當(dāng)多巴胺作用于前額葉皮質(zhì)，注意力可得到提高，當(dāng)作用于基底外側(cè)杏仁核與海馬時，能夠增強(qiáng)記憶力[3]。尼古丁急性效應(yīng)可提高吸煙者正常水平的認(rèn)知能力，尼古丁戒斷會導(dǎo)致注意缺陷，損害工作記憶，影響皮質(zhì)的可塑性，從而損害認(rèn)知功能。然而，也有一些結(jié)論相反的研究。Filip等[16]發(fā)現(xiàn)，在精神分裂癥患者中，吸煙與較差的延遲記憶以及即時記憶、視覺空間/結(jié)構(gòu)功能的缺陷有關(guān)。Jentien等[17]研究發(fā)現(xiàn)，與不吸煙組相比，吸煙患者及其一級親屬的認(rèn)知功能均較差，停止吸煙后信息處理速度較前改善。呂雪嬋等[18]研究獲悉，經(jīng)常性吸煙的精神分裂癥入院者，較多地存在認(rèn)知功能受損的情形，一般反映在延遲記憶較差。Douglas等[19]則通過患者戒煙實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，患者停吸、戒煙和復(fù)吸后的總體認(rèn)知功能無明顯變化。研究存在差異的原因可能是尼古丁依賴評估方式的不同、研究對象的精神癥狀不同、認(rèn)識功能評估的內(nèi)容不同以及煙草是否控制等。

雖然吸煙對認(rèn)知功能有改善作用，但很多學(xué)者也發(fā)現(xiàn)，長期吸煙患者認(rèn)知功能受損。在本研究中，吸煙數(shù)量和年限與部分認(rèn)知功能維度呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量有關(guān)。吸煙導(dǎo)致認(rèn)知功能受損可能與大腦皮質(zhì)、中腦及海馬細(xì)胞數(shù)量減少、體積下降及突觸結(jié)構(gòu)改變有關(guān)[20]。另一方面，當(dāng)患者產(chǎn)生尼古丁依賴后會對海馬依賴性的記憶產(chǎn)生干擾。影像學(xué)觀察獲悉，相較于從不吸煙者，具有長時間吸煙史的個體顳頂區(qū)與額葉部位的皮質(zhì)相對要薄一些[21]，但這種關(guān)系主要存在于中年吸煙者。基于此，可以判斷吸煙是一種高危險性的阿爾茨海默病的誘發(fā)因素[22]。本研究沒有發(fā)現(xiàn)吸煙與社會認(rèn)知之間存在相關(guān)關(guān)系，與Teresa等[23-24]研究結(jié)果一致?？紤]其機(jī)制可能是因?yàn)槎咕癫∷幬锬憠A作用而引發(fā)的天花板效應(yīng)。另一方面，精神分裂癥患者在社交技能方面普遍存在缺陷，缺乏社會交往能力，因此并未發(fā)現(xiàn)存在明顯相關(guān)關(guān)系。

本研究存在部分局限性。首先，作為橫斷面的比對研究，所針對的局限于認(rèn)知功能與尼古丁依賴的相關(guān)性，并不能證明兩者有直接關(guān)聯(lián)。其次，住院期間醫(yī)院對于吸煙數(shù)量的管理和控制，對研究結(jié)果造成一定影響。對于吸煙數(shù)量、吸煙年數(shù)等均為自我報告式，患者的認(rèn)知功能對其準(zhǔn)確性可能存在一定影響。另外，本研究結(jié)論也只是針對男性精神分裂癥患者。

總之，在問題推理與工作記憶方面，吸煙的精神分裂癥患者表現(xiàn)更好，表現(xiàn)為正相關(guān)于尼古丁依賴性的強(qiáng)弱。但是，并不能因此鼓勵患者吸煙，因?yàn)殚L時間吸煙顯示出損傷認(rèn)知功能的趨勢。因此，需對煙草依賴與認(rèn)知功能的關(guān)系加以關(guān)注，對患者進(jìn)行恰當(dāng)?shù)慕逃椭笇?dǎo)，期待對兩者的相關(guān)作用機(jī)制展開更深入的研究。