吳敬醫(yī)，仲昌順，沈光貴，姜小敢 ， 王 箴 ， 張 霞

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 1.ICU；2.超聲醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241001)

心臟驟停屬臨床急危重癥，心血管疾病是其主要原因。我國心血管病患者人數(shù)已超過2.9億，每天有超過1 500人發(fā)生心跳驟停，調(diào)查顯示，發(fā)達(dá)國家院外心跳驟停的生存率約為10%>～12%，而我國還不到1%[1-3]。心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)是心跳停搏的首要急救手段，盡早、規(guī)范、熟練的CPR是急救成功的重要保證，可明顯提高患者的救治成功率和生存率[4]。由于CPR培訓(xùn)的特殊性，難以進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)，目前大多數(shù)是通過傳統(tǒng)授課、視頻播放、操作演示等方法進(jìn)行教學(xué)，沒有真正置身于真實(shí)情景之中，很難達(dá)到系統(tǒng)性、連貫性的效果,缺乏綜合實(shí)踐能力與團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，以至于醫(yī)學(xué)生和住培醫(yī)生在面對(duì)心臟驟?；颊邔?shí)施急救措施時(shí)仍然存在緊張、畏懼，不夠熟練、連貫[5]。

情景模擬教學(xué)法是通過設(shè)置接近真實(shí)的臨床情境，學(xué)習(xí)者通過角色扮演參與其中，進(jìn)而增進(jìn)真實(shí)情感體驗(yàn)、豐富知識(shí)、提高綜合實(shí)踐能力的一種教學(xué)方法[5-6]。競賽式考核可調(diào)動(dòng)學(xué)員學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，促進(jìn)學(xué)員重視學(xué)習(xí)能力和成績的提高[7]。本研究將情景模擬教學(xué)結(jié)合競賽式考核引入CPR的臨床教學(xué)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2019年5～10月在弋磯山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)習(xí)的本科實(shí)習(xí)醫(yī)師、住培醫(yī)師60名為教學(xué)對(duì)象，2019年5～7月的學(xué)員接受傳統(tǒng)教學(xué)法(對(duì)照組)，2019年8～10月的學(xué)員接受情景模擬教學(xué)法(觀察組)，每組30名。兩組學(xué)員均由同一教師團(tuán)隊(duì)帶教。研究方案已獲得學(xué)員的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)目標(biāo) 通過教學(xué)培訓(xùn)，有效提高學(xué)員的團(tuán)隊(duì)合作能力和CPR救治水平。

1.2.2 教學(xué)方法及過程 ①根據(jù)臨床真實(shí)病例，以美國心臟協(xié)會(huì)頒布的《2015 國際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》[4,8-9]為依據(jù)設(shè)計(jì)不同情景模擬案例:病區(qū)患者心電監(jiān)護(hù)突然報(bào)警提示心跳驟停，或者病區(qū)發(fā)現(xiàn)有人突然倒地等突發(fā)情況，醫(yī)療人員發(fā)現(xiàn)并立即呼救，值班醫(yī)生至床邊快速評(píng)估，啟動(dòng)CPR流程。搶救過程中穿插設(shè)置胸外心臟按壓、電除顫、氣道開放、面罩給氧等操作，觀察有效按壓時(shí)間、團(tuán)隊(duì)協(xié)作情況。教學(xué)過程設(shè)計(jì)多個(gè)不同病因的心跳驟停場(chǎng)景并在CPR過程中調(diào)節(jié)心律及生命體征變化，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)變及綜合急救能力。②教學(xué)培訓(xùn)前，學(xué)員接受CPR 理論知識(shí)和實(shí)踐技能考核。③由本科室4位副主任醫(yī)師作為指導(dǎo)教師進(jìn)行CPR理論及技能教學(xué)。兩組學(xué)員在接受技能教學(xué)和情景模擬教學(xué)時(shí)以5人為一小組進(jìn)行。對(duì)照組采用多媒體授課 + 實(shí)踐操作演示的教學(xué)方法。理論教學(xué)時(shí)間為 4 學(xué)時(shí)，實(shí)踐操作教學(xué)為6學(xué)時(shí)，主要內(nèi)容包括心臟驟停的準(zhǔn)確評(píng)估、胸外按壓、氣道開放及電除顫儀等的方法與操作要點(diǎn)。多媒體視頻采用美國心臟協(xié)會(huì)基本生命支持課程標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)錄像，學(xué)員現(xiàn)場(chǎng)操作實(shí)踐，教師指正學(xué)員操作實(shí)踐過程中的不足。觀察組采用多媒體授課 + 實(shí)踐操作演示 + 情景模擬訓(xùn)練的教學(xué)方法。理論及實(shí)踐操作教學(xué)時(shí)長同對(duì)照組，在實(shí)踐操作教學(xué)期間按照編制好的情景模擬案例進(jìn)行情景模擬教學(xué)，其余同對(duì)照組。④在教學(xué)培訓(xùn)結(jié)束后再次進(jìn)行CPR 理論知識(shí)以及實(shí)踐技能考核。對(duì)照組學(xué)員接受常規(guī)的理論考試和技能培訓(xùn)考核。觀察組學(xué)員接受競賽式考核：考核設(shè)置一等獎(jiǎng)1名，二等獎(jiǎng)3名，三等獎(jiǎng)6名，最佳團(tuán)隊(duì)獎(jiǎng)1名。理論考核成績(50%)加技能考核成績(50%)記為總成績。

1.2.3 考核方案 理論知識(shí)和實(shí)踐操作考核評(píng)分滿分均為100 分。實(shí)踐操作考核由重癥醫(yī)學(xué)科、心血管內(nèi)科、急診內(nèi)科、急診重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科共5名醫(yī)師組成，分別對(duì)每一個(gè)學(xué)員進(jìn)行評(píng)分，以平均分為最終得分。5名學(xué)員為一小組，使用模擬人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)臨床案例考核?？己私Y(jié)束后，兩組學(xué)員完成匿名調(diào)查問卷，對(duì)相應(yīng)教學(xué)方法的滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組學(xué)員性別、年齡、工作年限差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組學(xué)員一般資料比較

2.2 學(xué)員成績比較 兩組學(xué)員教學(xué)培訓(xùn)前CPR理論考核成績和操作考核成績差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與培訓(xùn)前比較，兩組學(xué)員培訓(xùn)后的理論知識(shí)和操作考核成績均提高(P<0.05)；且觀察組CPR理論和操作考核成績的提升均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見表2。

表2 兩組學(xué)員理論知識(shí)與操作考核成績的比較

2.3 兩組學(xué)員對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià) 相較于對(duì)照組，觀察組學(xué)員對(duì)其所接受的教學(xué)方法評(píng)價(jià)更高，在提高學(xué)習(xí)興趣和積極性、提高綜合急救能力、提高團(tuán)隊(duì)合作能力、提高臨床應(yīng)對(duì)能力等方面與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見表3。

表3 兩組學(xué)員對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)[n(%)]

3 討論

心跳驟停一旦發(fā)生，每延遲1 min，復(fù)蘇的成功率大約下降7%～10%，在4～6 min后即可出現(xiàn)腦組織不可逆性的損害[2,10],及時(shí)有效的搶救尤為重要。實(shí)習(xí)醫(yī)師和規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師是臨床一線醫(yī)務(wù)人員，是CPR的重點(diǎn)培訓(xùn)對(duì)象。因此，本研究主要將實(shí)習(xí)醫(yī)師和接受規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師作為培訓(xùn)對(duì)象。接受本次培訓(xùn)的醫(yī)生均是工作年限4年內(nèi)的實(shí)習(xí)或住培醫(yī)師，兩組學(xué)員在年齡、性別、工作年限等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

傳統(tǒng)CPR理論和實(shí)踐技能操作示范的教學(xué)模式缺乏連續(xù)性和團(tuán)隊(duì)協(xié)作性?？茖W(xué)、規(guī)范的教學(xué)培訓(xùn)方法是普及和提升CPR質(zhì)量和效果的有效途徑[11]。情景模擬教學(xué)主要目的是讓學(xué)員在模擬真實(shí)的臨床情境中學(xué)習(xí)、鞏固專業(yè)知識(shí)和技能，提高應(yīng)變能力和綜合素質(zhì)，提高團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)和能力。本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)前兩組學(xué)員的理論知識(shí)和操作考核成績組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。培訓(xùn)前兩組學(xué)員技能操作多數(shù)是在大動(dòng)脈搏動(dòng)判斷、氣道開放與簡易呼吸器的使用，按壓頻率、電除顫儀使用等方面存在不熟悉或錯(cuò)誤之處。培訓(xùn)后這些錯(cuò)誤明顯減少，與培訓(xùn)前比較，兩組學(xué)員在接受培訓(xùn)后的理論知識(shí)和操作技能考核成績均提高(P<0.05)；同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)后觀察組學(xué)員的理論知識(shí)成績和操作技能考核成績的提升高于傳統(tǒng)方法組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果表明，與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，情景模擬教學(xué)可更顯著地提高學(xué)員的CPR理論知識(shí)和操作技能成績。本研究的案例是根據(jù)真實(shí)病例編制而成，教學(xué)過程設(shè)置多個(gè)案例場(chǎng)景，將傳統(tǒng)教學(xué)的以技能操作為主體轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊呔戎螢橹黧w，促進(jìn)學(xué)員連貫、系統(tǒng)地掌握和運(yùn)用CPR救治措施，培養(yǎng)學(xué)員的臨床急救和應(yīng)變處置能力。培訓(xùn)后讓學(xué)員們共同協(xié)作進(jìn)行分析、討論CPR操作考核過程和情景模擬案例中的急救場(chǎng)景，著力提高團(tuán)隊(duì)溝通和協(xié)作能力。

本次培訓(xùn)后觀察組學(xué)員的考核采用競賽方式，以組為單元設(shè)置最佳團(tuán)隊(duì)獎(jiǎng)，并公布每個(gè)人的成績和排名。“過關(guān)式”考核和競賽式考核會(huì)促使培訓(xùn)學(xué)員產(chǎn)生不同的自我要求，“過關(guān)式”考核僅會(huì)讓學(xué)員產(chǎn)生合格至上的自我要求，不能激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)動(dòng)力和潛能。競賽式考核會(huì)促使學(xué)員追求規(guī)范、熟練、完美地掌握各項(xiàng)技能操作。此次競賽式考核還設(shè)置了最佳團(tuán)隊(duì)獎(jiǎng)，目的是促進(jìn)學(xué)員在提高自身技能操作能力的同時(shí)，注意團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力的提高。

培訓(xùn)和考核結(jié)束后，對(duì)兩種教學(xué)方法的效果進(jìn)行匿名問卷調(diào)查顯示，情景模擬教學(xué)較傳統(tǒng)教學(xué)能更顯著的提高學(xué)習(xí)興趣和積極性、提高綜合急救能力、提高團(tuán)隊(duì)合作能力、提高臨床應(yīng)對(duì)能力，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，情景模擬教學(xué)聯(lián)合競賽式考核的教學(xué)方法不僅教授知識(shí)和技能，豐富臨床教學(xué)的形式和方法，且有效提高學(xué)員學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)學(xué)員的自信心，提高學(xué)員的心理素質(zhì)和團(tuán)隊(duì)合作能力，從而進(jìn)一步提升團(tuán)隊(duì)搶救水平[7,12]。

CPR作為心跳驟停的首要救治措施，不僅需要臨床醫(yī)生規(guī)范、熟練地掌握各單項(xiàng)操作，也需要通過加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作提高救治成功率。科學(xué)高效的CPR教學(xué)在醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育培訓(xùn)中具有重要意義。情景模擬教學(xué)聯(lián)合競賽式考核的教學(xué)模式不僅提高了學(xué)員學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，更可提升學(xué)員的團(tuán)隊(duì)合作、綜合急救能力，是一種科學(xué)有效的教學(xué)模式。