廖雪芬，李芳

宮頸癌是婦女死亡的第二大原因，全世界每年約有53萬(wàn)新發(fā)病例和27萬(wàn)死亡病例，在中國(guó)，每年新發(fā)病例大約有13.5萬(wàn)，占全世界的1/3[1]。通過早期發(fā)現(xiàn)和有效管理，宮頸癌是可以預(yù)防和治愈的，早發(fā)現(xiàn)和早治療是降低宮頸癌發(fā)生率和死亡率的關(guān)鍵措施。過去30年，由于宮頸癌篩查的廣泛開展，美國(guó)宮頸癌的發(fā)病率下降了50%[2]。近年來(lái)，醫(yī)務(wù)工作者逐漸開始重視宮頸癌的篩查工作[3]。宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)級(jí)別是宮頸癌篩查的重要病理指標(biāo)，根據(jù)病理表現(xiàn)出的病變程度由輕到重分為I、II、III級(jí)。對(duì)于農(nóng)村婦女來(lái)說(shuō)，宮頸癌篩查的普及率受到醫(yī)療衛(wèi)生條件差，疾病預(yù)防意識(shí)低等條件的限制[4]。本文通過對(duì)柳州市農(nóng)村適齡婦女開展宮頸癌篩查，并分析篩查結(jié)果，為臨床宮頸癌的健康教育、診斷篩查及防治工作提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2016年4月至2018年3月柳州市6.4萬(wàn)例農(nóng)村婦女宮頸癌篩查結(jié)果為研究資料。篩查對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)：① 柳州市居住時(shí)長(zhǎng)持續(xù)超過2年的農(nóng)村婦女；② 年齡≥25歲；③ 心理健康，無(wú)語(yǔ)言交流障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 妊娠期婦女；② 患有可能影響篩查結(jié)果的其他腫瘤或?qū)m頸轉(zhuǎn)移瘤；③ 患有其他重大疾?。虎?患有精神類疾病，無(wú)法配合篩查進(jìn)行。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與篩查對(duì)象簽署知情同意書。

1.2 篩查方法

(1)初篩。宮頸脫落細(xì)胞獲?。簯?yīng)用毛刷采樣器，將采樣器的中央部分插入宮頸口內(nèi)，將刷毛全部展開接觸宮頸，抵住宮口順時(shí)針轉(zhuǎn)5圈，以便采集到各個(gè)部位的細(xì)胞。將采集器前端放入裝有甲醇保存液小瓶中漂洗，上下推入至瓶底將毛刷全部展開，重復(fù)操作10次，以保證細(xì)胞全部散落于保存液中。離心分析標(biāo)本，將標(biāo)本中的上清液丟棄，即炎性細(xì)胞、紅細(xì)胞、黏液、壞死碎片等，取試管底部留置的上皮細(xì)胞團(tuán)，并制成細(xì)胞懸混液。采用自動(dòng)化機(jī)械裝置進(jìn)行涂片，之后進(jìn)行染色和封片，將標(biāo)本放置于高倍鏡下進(jìn)行閱片。根據(jù)TBS分級(jí)的評(píng)價(jià)分為無(wú)上皮內(nèi)病變或惡性病變(no intraepithelial lesion or malignant lesion，NILM)，意義不明確的不典型的鱗狀細(xì)胞(atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS)，非典型鱗狀細(xì)胞不排除高度鱗狀上皮內(nèi)病變(atypical squamous cells do not exclude highly squamous intraepithelial lesions，ASCH)，低度鱗狀上皮內(nèi)病變(low squamous intraepithelial lesion，LSIL)，高度鱗狀上皮內(nèi)病變(high squamous intraepithelial lesion，HSIL)，不典型腺細(xì)胞(atypical glandular cells，AGC)，鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)等。ASCUS、ASCH、LSIL/HSIL和AGC等判定為初篩陽(yáng)性者。

(2)復(fù)查。初篩陽(yáng)性者進(jìn)一步到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行免費(fèi)復(fù)查，復(fù)查方法為陰道鏡下活檢后病理學(xué)檢查。病理學(xué)檢查步驟：① 檢查前24 h內(nèi)，避免陰道內(nèi)操作、沖洗、檢查及性交等；② 患者取膀胱截石位，臀部略抬高，陰道位置應(yīng)與檢查者坐位時(shí)兩眼視線水平相同；③ 以陰道窺器擴(kuò)開陰道充分暴露宮頸，切勿損傷宮頸，否則影響鏡檢；④ 調(diào)好光源，使宮頸位于光源的中心，同時(shí)將陰道鏡視線軸心垂直于子宮頸暴露面；⑤ 調(diào)節(jié)接物鏡至宮頸的距離，一般為28～30 cm；⑥ 校對(duì)焦距至微血管清晰為止，在操作過程中，還需反復(fù)調(diào)整焦距，使觀察點(diǎn)圖像清晰；⑦ 擦凈宮頸分泌物，檢測(cè)順序按照順時(shí)針或逆時(shí)針順序進(jìn)行；觀察宮頸形態(tài)：糜爛、白斑或贅生物；⑧ 在白光下檢查后，用3%醋酸涂擦觀察組織腫脹及血管；⑨ 涂碘觀察，在碘試驗(yàn)陰性區(qū)域或可疑病變部位取組織活檢。

病理檢查結(jié)果分為：慢性宮頸炎、宮頸尖銳濕疣、CIN I級(jí)、CIN II級(jí)、CIN III級(jí)及宮頸癌。由于CIN II級(jí)與III級(jí)代表著更高的發(fā)展為浸潤(rùn)癌的可能性，這兩種級(jí)別CIN與原位宮頸癌合并稱為宮頸高級(jí)別病變(CIN II+)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分析64 000例篩查對(duì)象的篩查結(jié)果。① 將患者根據(jù)不同年齡分為25～29歲；30～40歲；41～50歲；51～60歲和>60歲。對(duì)應(yīng)人數(shù)分別為10 098、15 215、17 348、13 258和8 081人。統(tǒng)計(jì)不同年齡段柳州市農(nóng)村婦女宮頸病變情況。② 將患者根據(jù)受教育程度不同分為文盲、小學(xué)、初中、高中及以上。對(duì)應(yīng)人數(shù)分別為18 254、19 976、20 197和5 573人。統(tǒng)計(jì)不同受教育水平宮頸病變情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 篩查對(duì)象基本情況

2.1.1 液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查(thinprep cytologic test，TCT)結(jié)果 對(duì)64 000例篩查對(duì)象進(jìn)行TCT篩查，初次篩查陽(yáng)性者2 944例，陽(yáng)性率為4.60%。詳見表1。

表1 TCT篩查結(jié)果統(tǒng)計(jì)

2.1.2 病理學(xué)結(jié)果 本研究對(duì)2 944例初篩陽(yáng)性者進(jìn)行進(jìn)一步病理學(xué)診斷。具體結(jié)果為：慢性宮頸炎652例，占比101.9/萬(wàn)；宮頸尖銳濕疣136例，占比21.3/萬(wàn)；CIN I級(jí)2 079例，占比324.8/萬(wàn)；CIN II級(jí)38例，占比5.9/萬(wàn)；CIN III級(jí)31例，占比4.8/萬(wàn)；宮頸癌8例，占比1.3/萬(wàn)。CIN II+合計(jì)77例，占比12.0/萬(wàn)。

2.2 不同年齡段女性宮頸癌病變情況

各年齡段女性CINII、CIN III、宮頸癌及CIN II+總?cè)藬?shù)占比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，41～50歲女性CIN II、CIN III、宮頸癌及CIN II+總?cè)藬?shù)占比均顯著高于其他年齡段女性。詳見表2。

表2 不同年齡段宮頸癌病變情況[例(/萬(wàn))]

2.3 不同受教育程度女性宮頸病變情況

各受教育水平女性CIN II、CIN III、宮頸癌及CIN II+總?cè)藬?shù)占比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，文盲女性的CIN II、CIN III、宮頸癌及CIN II+總?cè)藬?shù)占比顯著高于其他受教育水平女性。詳見表3。

表3 不同受教育程度宮頸病變情況[例(/萬(wàn))]

3 討論

宮頸癌是常見婦科惡性腫瘤，研究發(fā)現(xiàn)宮頸癌的發(fā)生可能與早婚早育、HPV感染、性激素水平紊亂、遺傳等有關(guān)[5-6]。宮頸生理解剖位置相對(duì)較深，患者無(wú)法自我檢查發(fā)現(xiàn)異常，臨床癥狀不典型，宮頸癌發(fā)展至晚期才出現(xiàn)部分癥狀，癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移擴(kuò)散導(dǎo)致死亡[7]。宮頸癌前病變與宮頸浸潤(rùn)癌聯(lián)系密切，反映了宮頸癌的發(fā)展過程。宮頸癌前病變治療效果明顯，預(yù)后佳，發(fā)展到宮頸癌大約需10年時(shí)間[8]。因此在此階段積極篩查，對(duì)預(yù)防宮頸癌意義重大。通過宮頸癌篩查發(fā)現(xiàn)CIN II+并進(jìn)行早期預(yù)防和治療是降低宮頸癌發(fā)生率和死亡率的重要途徑。液基細(xì)胞學(xué)是宮頸癌前病變篩查的成熟方法， TCT可確保細(xì)胞單層分布，使涂片更清晰，避免因細(xì)胞重疊造成的誤診，解決了傳統(tǒng)巴氏涂片篩查技術(shù)假陰性率高、丟失細(xì)胞率高和涂片質(zhì)量差等問題。但與傳統(tǒng)巴氏涂片同樣有假陽(yáng)性率過高的局限性。另外，細(xì)胞學(xué)檢查方法在很大程度上依賴檢查者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平，主觀性較強(qiáng)并缺乏質(zhì)量控制，敏感性和特異性的波動(dòng)都較大。因此，TCT僅適于初篩。病理學(xué)篩查則是宮頸癌篩查的金標(biāo)準(zhǔn)。此外，與城鎮(zhèn)居民相比，農(nóng)村婦女因文化程度不高，缺乏保健意識(shí)，傳統(tǒng)觀念保守導(dǎo)致諱疾忌醫(yī)，沒有定期婦科檢查習(xí)慣，且農(nóng)村醫(yī)療條件差，部分婦女確診困難等原因，宮頸癌發(fā)病率普遍高于城鎮(zhèn)[9]。

本研究參與篩查的研究對(duì)象中，CIN II級(jí)占比5.9/萬(wàn)；CIN III級(jí)占比4.8/萬(wàn)；宮頸癌占比1.3/萬(wàn)；CIN II+合計(jì)占比12.0/萬(wàn)。吳宗妍等[10]分析了陜西省安康市農(nóng)村婦女宮頸癌篩查結(jié)果，結(jié)果顯示，10 149例篩查對(duì)象中，CIN II級(jí) 7 例，CIN III級(jí)6 例，宮頸浸潤(rùn)癌 4 例，該地區(qū)農(nóng)村婦女各級(jí)別病變所占比例與本研究結(jié)果相似。但梁明斌等[11]進(jìn)行的浙江省農(nóng)村婦女宮頸癌篩查試點(diǎn)項(xiàng)目的篩查結(jié)果顯示，在完成篩查4個(gè)試點(diǎn)地區(qū)的231 702人中，共確診宮頸癌69例，占比2.98/萬(wàn)，顯著高于本研究宮頸癌所占比例，顯示出了不同地區(qū)宮頸癌病變比例具有差異性。

本研究發(fā)現(xiàn)參與篩查的研究對(duì)象中，41～50歲婦女的CIN II、CIN III、宮頸癌及CIN II+總?cè)藬?shù)占比顯著高于其他年齡段婦女。說(shuō)明41～50歲婦女新發(fā)宮頸癌病變占比最高，可能屬于新發(fā)宮頸癌病變的高危人群。該年齡段婦女工作和生活壓力較大，身體機(jī)能減退，免疫功能下降，卵巢功能衰退，絕經(jīng)等引起雌性激素水平紊亂，加強(qiáng)垂體前葉活動(dòng)，導(dǎo)致患宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)增加。該年齡段女性的宮頸病變問題需引起足夠的重視。值得注意的是，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)2017年結(jié)合中國(guó)現(xiàn)狀制定了《子宮頸癌綜合防控指南》，該指南對(duì)宮頸癌篩查的起始年齡及各年齡段的篩查頻率給出了指導(dǎo)性建議。

本研究還發(fā)現(xiàn)，篩查對(duì)象中不同受教育水平婦女的CIN II+占比差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，文盲和小學(xué)文化水平農(nóng)村婦女CIN II+比例顯著高于初中和高中文化水平婦女?？芍幕潭鹊偷霓r(nóng)村婦女患宮頸癌概率大，此結(jié)果與相關(guān)報(bào)道篩查結(jié)論一致[12]。受教育水平低為宮頸癌發(fā)生的高危因素，因此需要采取相應(yīng)措施對(duì)高危人群重點(diǎn)關(guān)注：一方面加大女性健康知識(shí)的宣傳力度，包括全面詳細(xì)的性衛(wèi)生教育，有針對(duì)性地做好婦女保健知識(shí)的普及、宣傳。幫助農(nóng)村地區(qū)廣大女性養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，提倡適齡結(jié)婚和優(yōu)生少育，推廣健康的避孕措施，積極做好外出育齡婦女的摸底、宣傳和補(bǔ)檢工作。另一方面，加強(qiáng)農(nóng)村婦女宮頸癌篩查力度，重視高危因素及高危人群，指導(dǎo)廣大農(nóng)村地區(qū)婦女正確看待就醫(yī)行為，提高女性自主保健意識(shí)，高危期婦女更應(yīng)提高自覺到醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行篩查的次數(shù)，做好癌前病變和宮頸癌治療后的隨訪工作，重視復(fù)發(fā)可能。

綜上所述，柳州地區(qū)農(nóng)村婦女中41～50歲年齡段以及文化水平低者宮頸癌新發(fā)比例最高，進(jìn)行農(nóng)村地區(qū)宮頸癌健康知識(shí)普及和篩查推廣時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注該部分高危人群，以求早發(fā)現(xiàn)、早治療宮頸癌，提高宮頸癌患者生存率，改善其生活質(zhì)量。