黃芳，鐘嘉莉，李瓊珍，彭順英，趙花

抗苗勒管激素(anti-müllerian hormone，AMH)是轉(zhuǎn)化生長因子β(transforming growth factor β，TGF-β)超家族成員之一，由卵巢竇前卵泡和小竇狀卵泡的顆粒細(xì)胞分泌，是卵泡發(fā)育的調(diào)節(jié)因子，參與生理性卵泡發(fā)育過程中重要的兩次募集，抑制始基卵泡的募集和參與優(yōu)勢卵泡的選擇。目前預(yù)測卵巢功能的各項指標(biāo)中，AMH的預(yù)測敏感性優(yōu)于其他指標(biāo)，可以更早期發(fā)現(xiàn)卵巢儲備功能下降[1]。同時AMH常用于預(yù)測促排卵過程中的卵巢反應(yīng)性，其敏感性和特異性與竇卵泡數(shù)(antral follicle count，AFC)基本相似，且優(yōu)于其他評估指標(biāo)，可以單獨作為評價指標(biāo)。但是AMH在預(yù)測輔助生殖治療結(jié)局中的作用仍備受爭議，其預(yù)測價值尚未得到認(rèn)可[2]。有關(guān)血AMH水平與自然妊娠結(jié)局的報道更少[3]。國外Steiner等[4]報道在晚生育的30～42歲女性中低AMH水平患者的自然妊娠率低于AMH水平正常的同齡女性。我國有研究表明35歲以上的女性中高AMH水平(>1.0 ng/mL)的女性活產(chǎn)率顯著高于低AMH(<0.8 ng/mL)的女性，流產(chǎn)率顯著低于低AMH組患者，提示AMH與婦女妊娠結(jié)局有明顯的相關(guān)性[5]。但年齡亦是影響活產(chǎn)率和流產(chǎn)率的因素之一。年輕患者的自然妊娠結(jié)局是否與AMH水平相關(guān)尚不明確。本研究擬對我院就診的104例年輕不孕患者不同AMH水平對妊娠結(jié)局的影響進(jìn)行探討，以期為低AMH水平的患者提供妊娠策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年8月至2018年10月肇慶市第一人民醫(yī)院生殖不孕中心診治的104例不孕癥患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：① 有正常性生活未采取避孕措施未孕1年及以上者；② 年齡20～34歲；③ 月經(jīng)周期20～45d；④ 子宮輸卵管造影提示：至少一側(cè)輸卵管通暢；⑤ 按WHO第5版精液檢查標(biāo)準(zhǔn)，男方精液正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 近3個月內(nèi)服用激素及其他藥物；② 患高血壓、糖尿病、甲狀腺功能異常等基礎(chǔ)疾??；③ 患嚴(yán)重的心、肝、腎疾病；④ 因子宮因素如宮腔粘連等因素導(dǎo)致不孕者。

參考國際共識博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)中提到卵巢儲備功能實驗異常(AMH<0.5～1.1 ng/mL)的標(biāo)準(zhǔn)，將入組患者按AMH水平將患者分為3組，A組：極低AMH組(AMH<0.5 ng/mL )；B組：低AMH組(0.5 ng/mL≤AMH<1.1 ng/mL)；C組：正常AMH組(≥1.1 ng/mL)。

1.2 方法

1.2.1 檢測及檢查方法 標(biāo)本收集時間均為月經(jīng)周期2～4 d。倘若患者已經(jīng)發(fā)生閉經(jīng),在就診時抽取清晨空腹血查。① 血AMH檢測：空腹抽血4 mL，均送往廣州市金域檢驗中心采用化學(xué)發(fā)光法檢測。② 性激素[促卵泡成熟激素(folliclestimulating hormone，F(xiàn)SH)、促黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estradiol,E2)]:空腹抽取靜脈血4 mL,采用電化學(xué)發(fā)光法檢測，檢測儀器羅氏E601，線性范圍分別為FSH (0.1～250.0 mIU/mL)、LH(0.1～200.0 mIU/mL)、E2(18.4～11 010 pmol/L)，試劑盒購于羅氏診斷公司。③ AFC檢測：月經(jīng)周期2～4 d，采用同一臺陰道彩超機進(jìn)行檢測，測量直徑為2～9 mm大小的竇卵泡，計算兩側(cè)卵巢卵泡數(shù)的總和。

1.2.2 隨訪及妊娠結(jié)局定義 對3組患者定期門診及電話隨訪，收集妊娠相關(guān)數(shù)據(jù)。所有患者隨訪至就診后18月。若妊娠，則隨訪至胎兒出生，記錄患者分娩及胎兒情況。自然妊娠定義：當(dāng)患者未行任何助孕技術(shù)，停經(jīng)后測血β-hCG>5 mIU。臨床妊娠定義：排卵后6～7周陰道B超確認(rèn)宮內(nèi)見孕囊和胎心搏動。自然流產(chǎn)：妊娠28周前胚胎停止發(fā)育或妊娠物排出。孕滿28周且至少有1個存活新生兒分娩定義為活產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

自然妊娠率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率和異位妊娠率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采取SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，對于計量資料以中位數(shù)(M)表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，用χ2檢驗進(jìn)行比較，對于例數(shù)<1的兩組率的比較采用四格表精確概率法,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料的比較

3組的LH水平、不孕年限及原發(fā)不孕所占比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在年齡方面3組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但A組與B組，C組間比較均無統(tǒng)計學(xué)差異,B組年齡略高于C組(P=0.007)。體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)方面，A組與B組組間比較無差異性，A組和B組均高于C組(PAC=0.041,PBC=0.028)。在血清AMH水平方面，3組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且3組間兩兩比較差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，以A組AMH最低，C組最高。3組FSH、E2水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且A組FSH水平高于B組和C組(P<0.001)，B組高于C組(P=0.001)。A組E2水平高于C組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)、B組高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),A組與B組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.486)。3組AFC比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，A組明顯低于B組和C組，B組亦低于C組(P<0.05)，詳見表1。

2.2 3組患者的自然妊娠率、活產(chǎn)率 、流產(chǎn)率、異位妊娠率的比較

3組自然妊娠率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，A組妊娠率低于C組(χ2=5.942，P=0.022)，但B組和C組比較，A組和B組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.441、3.408，P=0.507、0.065)。3組活產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，活產(chǎn)率A組較B組(χ2=4.452，P=0.035)和C組(χ2=5.442，P=0.020)低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組流產(chǎn)率和異位妊娠率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 3組患者妊娠結(jié)局的比較[例(%)]

3 討論

女性從出生到絕經(jīng)卵泡數(shù)一直處于不斷衰減的過程，通常隨著年齡的增長，卵泡質(zhì)量也會隨之下降。卵巢儲備功能是指某一時間點固有的狀態(tài)，指卵巢皮質(zhì)區(qū)卵泡的生長、發(fā)育及形成可受精卵的能力，包括卵巢內(nèi)存留的卵泡數(shù)量和卵泡質(zhì)量，是用于評估女性排卵能力及性激素分泌能力的一種有效指標(biāo)。目前卵巢功能下降患者呈現(xiàn)年輕化趨勢，然而在臨床工作中發(fā)現(xiàn)根據(jù)FSH、LH、E2等這些傳統(tǒng)指標(biāo)作出診斷時，患者可能已經(jīng)發(fā)生閉經(jīng)，進(jìn)入更年期，卵巢功能已不可逆轉(zhuǎn)。近年來AMH在評估卵巢儲備功能方面的應(yīng)用價值備受關(guān)注，多項研究表明AMH是預(yù)測卵巢儲備功能的敏感指標(biāo)，與年齡、FSH、AFC有很好的相關(guān)性[6-7]，可以更早預(yù)測卵巢的儲備功能。本研究中B組和C組比較也顯示AMH水平在FSH、E2出現(xiàn)升高變化之前已有下降，可見AMH下降可以更早提示卵巢功能下降。同時本研究也顯示AMH低的患者AFC也明顯減少，體現(xiàn)了AMH與AFC的良好相關(guān)性。隨著年齡的增長，生育力不斷下降，本研究中低AMH組年齡略高于正常AMH組，但自然妊娠率并沒有明顯低于正常組，可能與患者年齡均在35歲以下，相對年輕有關(guān)。同時Steiner等[4]還指出早卵泡期FSH升高(≥10 mIU/mL)的患者自然妊娠率較低。本研究也提示極低AMH組患者早卵泡期FSH水平也明顯高于正常AMH組患者，自然妊娠率同樣較低。因此AMH水平聯(lián)合早卵泡期FSH可以預(yù)測妊娠概率。國內(nèi)羅永慧等[5]研究發(fā)現(xiàn)血清AMH水平對高齡女性自然受孕有一定的預(yù)測價值，但需要進(jìn)行長期大樣本的跟蹤觀察來進(jìn)一步確立血清AMH預(yù)測自然受孕概率的價值。但年輕女性AMH水平下降導(dǎo)致的確切結(jié)果以及在自然妊娠中AMH的預(yù)測價值仍需要進(jìn)一步闡明[8]。

表1 3組患者一般資料的比較

2010年ESHRE定義了卵巢反應(yīng)不良的標(biāo)準(zhǔn)，其中一條標(biāo)準(zhǔn)，血清AMH<0.5～1.1 ng/mL認(rèn)為是診斷卵巢儲備功能減退條件之一[9]。低AMH水平往往提示低的卵巢儲備功能以及低的卵巢反應(yīng)性，但是否一定預(yù)示著生育力的下降，尤其是自然生育力的下降也存在爭議，尤其是在年輕的女性患者中。有學(xué)者研究認(rèn)為年輕健康女性較低的血清AMH水平并不預(yù)示生育能力降低[10]。Streuli I等[11]也提出血清AMH水平與有效妊娠時間無關(guān)(3～6個月)。Hagen等[12]也報道發(fā)現(xiàn)在二十幾歲的未生產(chǎn)女性中低AMH值不能預(yù)測低自然妊娠率。2017年10月曾有國外學(xué)者在美國醫(yī)學(xué)會雜志《JAMA》上發(fā)表的一篇前瞻性隊列研究顯示，對于30～40歲無不孕史的女性來說，AMH水平與懷孕的概率沒有必然聯(lián)系[13]。本研究也顯示較低AMH水平(0.5～1.1 ng/mL)的年輕女性仍然有與同齡組正常AMH水平的女性相近的自然妊娠率和活產(chǎn)率，可見較低AMH水平并不能完全預(yù)測年輕女性的自然生育力。Kelton等[14]報道人工授精患者中血清AMH的水平并不能預(yù)測獲得一個活產(chǎn)兒的概率,該研究結(jié)果與本研究結(jié)果相似。本研究發(fā)現(xiàn)即使是極低AMH水平(<0.5 ng/mL)的年輕女性仍有懷孕和獲得活產(chǎn)的機會，這與有關(guān)文獻(xiàn)報道[15]一致，但妊娠率、活產(chǎn)率比正常AMH水平組患者還是明顯降低的，需要密切關(guān)注這部分患者，盡早幫助她們懷孕，以免錯失生育時機。

有報道35歲以前的年輕女性流產(chǎn)率約為8%～21%[16]，而Katz-Jaffe等[17]研究發(fā)現(xiàn)在體外授精胚胎移植助孕的囊胚移植周期中低卵巢儲備功能患者的囊胚非整倍體率明顯高于正常卵巢儲備功能的患者。夏夢等[18]研究發(fā)現(xiàn)高齡女性(>40歲)行體外授精胚胎移植助孕的周期中顯示低AMH組(AMH≤1.0 ng/mL)的流產(chǎn)率明顯高于高AMH組(AMH>1.0 ng/mL)患者。而本研究顯示較低AMH水平B組(0.5～1.1 ng/mL)的年輕女性與同齡組正常AMH水平的女性流產(chǎn)率和異位妊娠率并無明顯差異，但A組(AMH<0.5 ng/mL)活產(chǎn)率明顯低于B、C組，流產(chǎn)率雖然高于低AMH組和正常組，但差異沒有顯著性，可能與研究例數(shù)較少有關(guān)。提示對于年輕的女性而言，略低的AMH水平并不預(yù)示著不良的妊娠結(jié)局，但極低的AMH水平下降可能提示不良的妊娠結(jié)局，但需要更大樣本進(jìn)一步研究方能得出結(jié)論。

綜上所述，對于無其他不孕因素的年輕女性，AMH水平為0.5～1.1 ng/mL的妊娠結(jié)局與AMH≥1.1 ng/mL的女性相似。極低AMH水平(<0.5 ng/mL)的年輕患者生育力下降，不良妊娠結(jié)局增加，建議采取更積極的助孕措施，如人工授精、體外授精胚胎移植等，以免錯失生育時機。當(dāng)然目前判斷AMH水平高低的標(biāo)準(zhǔn)尚無法統(tǒng)一，而且各個實驗室的檢測方法和試劑可能不同，本研究參考卵巢低反應(yīng)指南按AMH水平進(jìn)行分組，因此存在一定局限性。同時，因為本文研究例數(shù)較少，統(tǒng)計分析采用非參數(shù)檢驗方法中的秩和檢驗法進(jìn)行分析，檢驗效能可能會降低。本研究結(jié)果還需要大樣本多中心的研究進(jìn)一步探討其價值。