王晴，趙淑華

宮頸癌是我國(guó)女性生殖系統(tǒng)發(fā)病率最高的惡性腫瘤，其中鱗癌占70%，腺癌占20%，腺鱗癌占8%～10%。宮頸毛玻璃樣細(xì)胞癌(glassy cell carcinoma,GCC)現(xiàn)認(rèn)為是一種罕見(jiàn)的低分化腺鱗癌，占宮頸癌的1%～5%，在鱗狀上皮和腺上皮標(biāo)記物方面具有獨(dú)特的組織學(xué)特征，且確診時(shí)患者年齡較小，病因不明，臨床表現(xiàn)、早期預(yù)后與一般類(lèi)型宮頸癌無(wú)異，晚期預(yù)后差，多為浸潤(rùn)性，易轉(zhuǎn)移，無(wú)有效的治療方法。由于其罕見(jiàn)及特殊性，現(xiàn)將我院收治的老年殘端宮頸GCC 1例報(bào)道如下并做文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患者女，63歲，G1P1，因“陰道不規(guī)則流血1個(gè)月”入院，量少，色暗紅，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)檢測(cè)未見(jiàn)異常。細(xì)胞學(xué)檢查:鱗狀細(xì)胞癌待查。于我院門(mén)診行陰道鏡檢查并取活檢，病理結(jié)果回報(bào):(宮頸)惡性腫瘤，考慮為低分化癌。病程中患者一般狀況良好。2005年因良性疾病于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行次全子宮+雙側(cè)附件+闌尾切除術(shù)。月經(jīng)史：平素月經(jīng)規(guī)律，切除子宮后閉經(jīng)15年。婦科檢查(三合診):外陰發(fā)育正常，陰道通暢，黏膜皺襞彈性尚可。宮頸萎縮，表面可見(jiàn)直徑2.0 cm糜爛樣改變，觸之易出血，質(zhì)稍硬，盆腔空虛。雙側(cè)宮骶韌帶、主韌帶未觸及明顯增厚及縮短。術(shù)前鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原：0.4 ng/mL(參考值0～1.5)。為避免對(duì)泌尿系統(tǒng)造成損害，本例患者術(shù)前在膀胱鏡下行輸尿管插管。于2020-09-15在全麻下行殘端宮頸廣泛切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)、盆腔粘連松解術(shù)及腸粘連松解術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果回報(bào)：殘端宮頸為浸潤(rùn)性癌，結(jié)合免疫組化染色結(jié)果支持毛玻璃樣細(xì)胞癌，浸潤(rùn)宮頸淺層(內(nèi)1/3層)，脈管未見(jiàn)確切浸潤(rùn)，陰道斷端未見(jiàn)癌，左側(cè)盆腔淋巴結(jié)(0/13)、右側(cè)盆腔淋巴結(jié)(0/15) 未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。免疫組化染色結(jié)果:ER(-)、PR(-)、 CK5/6(-)、 p40(+)、 p63(+)、 pI6(+)、CK7(部分+)、Ki67(陽(yáng)性率85%)、CK(AE1/AE3)(+)、MUC2(-)、CgA(-)、Syn(-)、CD56(-)、CK8/18(局灶+)、MUC1(+)、PAS染色(-)。隨訪至今未見(jiàn)復(fù)發(fā)，還將繼續(xù)隨訪。

2 討論

GCC最早是1956年由Cherry和Glucksmann首先報(bào)道[1]，將其定為低分化腺鱗癌。它既可以表達(dá)鱗狀上皮的標(biāo)志物，如p63等，又可表達(dá)腺上皮的標(biāo)志物，如CK8/18等，其組織學(xué)特征見(jiàn)表1。

表1 鱗癌、腺癌及GCC的組織學(xué)特點(diǎn)

宮頸GCC惡性程度高，發(fā)病年齡較一般宮頸癌平均發(fā)病年齡小[2],年輕和妊娠期女性較多見(jiàn)，確診時(shí)早期較多[3-4]，但多為浸潤(rùn)性，晚期預(yù)后差且易轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可發(fā)生在會(huì)陰瘢痕、骨、鎖骨上淋巴結(jié)等[5-7]。GCC可發(fā)生于宮頸、陰道、子宮內(nèi)膜、輸卵管等處，其中宮頸好發(fā)[8]。宮頸GCC病因不明，可能與多種因素有關(guān)，如HPV感染、性生活、生育等[1，3,9],但其與HPV18型關(guān)系更加密切,HPV18型能使靶細(xì)胞雙相分化[8，10]，宮頸GCC可同時(shí)表達(dá)鱗狀、腺上皮的標(biāo)志物。由于發(fā)病年齡小，有人提出宮頸GCC或與妊娠有關(guān)[1]，但未有研究證實(shí)。宮頸GCC最常見(jiàn)的癥狀與一般宮頸癌無(wú)異，包括陰道不規(guī)則流血和接觸性出血。由于此型宮頸癌晚期預(yù)后較一般類(lèi)型差，因此越早診斷，越早干預(yù)，預(yù)后越好。診斷宮頸病變依舊是“三階梯”法，但由于宮頸取材有限，細(xì)胞學(xué)檢查早期診斷率及病理活檢準(zhǔn)確率較低[5，9]，通常需術(shù)后病理明確，國(guó)內(nèi)已知發(fā)表的宮頸GCC術(shù)前活檢診斷率約為23%，低分化和鱗癌誤診率高。早期病變表淺，因此陰道鏡下活檢深度≥5 mm及診斷性錐切可能提高檢出率。對(duì)于分化差的鱗癌聯(lián)合上皮性標(biāo)志物的檢測(cè)可能提高術(shù)前檢出率。影像學(xué)檢查如CT、MRI在盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)范圍上有意義。定期宮頸篩查及有臨床癥狀后盡早就診有助于早期發(fā)現(xiàn)宮頸病變并及時(shí)治療可改善預(yù)后。本例患者為老年女性，平素體健且未行常規(guī)體檢，此次患病病因仍不明，因此對(duì)于要求行子宮次全切除術(shù)的患者要充分告知其利弊風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)子宮次全切除術(shù)后的規(guī)律宮頸篩查可以提早發(fā)現(xiàn)宮頸病變，改善不良預(yù)后。對(duì)于宮頸GCC，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道目前的治療方法主要是手術(shù)加輔助放化療，與鱗、腺癌相比，它對(duì)手術(shù)及輔助治療的反應(yīng)較差[2,8，11-12]。與先前文獻(xiàn)報(bào)道的不良預(yù)后相比，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)早期宮頸GCC預(yù)后與一般類(lèi)型宮頸癌5年生存率相當(dāng)[4]。Guitarte C等[2,13-14]發(fā)現(xiàn)在宮頸GCCII期和III期患者當(dāng)中僅行手術(shù)治療的患者復(fù)發(fā)率明顯高于聯(lián)合輔助治療的患者，提示輔助治療仍有助于改善晚期宮頸GCC患者的預(yù)后。在Zolciak-Siwinska A等[11]研究中提出宮頸GCC術(shù)后需要行輔助治療的危險(xiǎn)因素，包括高風(fēng)險(xiǎn)因素(大病變、轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、累及子宮內(nèi)膜、手術(shù)切緣不足)和中風(fēng)險(xiǎn)因素(淋巴管腔侵犯、基質(zhì)深層浸潤(rùn)且腫瘤大小>3 cm)。2010～2020年國(guó)內(nèi)報(bào)道18例，加本例共19例，平均年齡為37.6歲，以接觸性出血和陰道不規(guī)則流血為首發(fā)表現(xiàn)居多，術(shù)前確診率約16%(3/19),分期越早，預(yù)后越好,治療方案與無(wú)瘤生存期并無(wú)直接關(guān)系。而法國(guó)癌癥中心一項(xiàng)包含55例宮頸GCC的研究發(fā)現(xiàn)其中位年齡為41歲，早期5年P(guān)FS率為86.4%，而局部晚期為75.9%。在早期采用多模式治療方案可控制疾病，晚期建議輔助化療[15]。而個(gè)體因素如基礎(chǔ)疾病、心理因素、情緒及生活方式對(duì)預(yù)后的影響也不容忽視。總體來(lái)說(shuō)，宮頸GCC的治療仍需多模式積極干預(yù)。

綜上所述，宮頸GCC是一種罕見(jiàn)且難以早期診斷的疾病，預(yù)后不良，本例為殘端宮頸更加罕見(jiàn)，可為未來(lái)宮頸GCC的大樣本回顧性研究奠定基礎(chǔ)，同時(shí)呼吁廣大女性重視宮頸篩查，尤其是子宮次全切除術(shù)的患者，避免不良預(yù)后的發(fā)生。