田瑋 楊永濤 劉杰

無(wú)抽搐電痙攣治療(modified electric convulsive therapy，MECT)，是精神科常用的物理治療手段[1]，具有安全性高，適應(yīng)癥廣等優(yōu)點(diǎn)，其療效顯著高于單純應(yīng)用藥物治療[2]，廣泛應(yīng)用于抑郁癥的治療。相關(guān)研究顯示，由于醫(yī)療信息不對(duì)稱，患者缺乏足夠的知識(shí)獲取渠道等，會(huì)出現(xiàn)不同程度的焦慮、易怒、恐懼等心理應(yīng)激反應(yīng)，也會(huì)引起體溫上升、呼吸急促、心率加快、血壓升高等反應(yīng)，這些生理指標(biāo)過(guò)高也是MECT治療的禁忌癥[3，4]，會(huì)影響治療的順利進(jìn)行。多元化訪視[5]將集體宣教與一對(duì)一評(píng)估有機(jī)結(jié)合，采用圖片、視頻等多元化的宣教方式，使患者形象化的了解整個(gè)治療過(guò)程，運(yùn)用心理學(xué)技巧，盡可能地向受訪者傳遞全面、專業(yè)的治療相關(guān)信息和規(guī)范化指導(dǎo)，它可以提高患者認(rèn)知水平，減輕患者的焦慮情緒，提高配合度和治療依從性，在外科術(shù)前訪視取得較好效果[6]。本研究旨在探討多元化訪視模式對(duì)首次進(jìn)行無(wú)抽搐電休克治療的抑郁癥患者應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2至8月住院首次行MECT治療的抑郁癥患者100例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。2組患者性別比、年齡、學(xué)歷、婚姻、職業(yè)等一般情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般情況比較 n=50

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):年齡16～65歲；意識(shí)清楚；符合抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合無(wú)抽搐電休克治療適應(yīng)癥；未接觸過(guò)無(wú)抽搐電休克治療者；簽署知情同意并配合研究者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙者；不符合抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；存在無(wú)抽搐電休克治療的禁忌癥；接受過(guò)無(wú)抽搐電休克治療者。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組：由病房護(hù)士采取口頭宣教的方式實(shí)施常規(guī)治療前護(hù)理。內(nèi)容包括：治療目的、需要配合完成的準(zhǔn)備、治療后注意事項(xiàng)等內(nèi)容。

1.3.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，運(yùn)用多元化訪視模式。具體包括：①成立多學(xué)科參與的訪視團(tuán)隊(duì)，并確定訪視內(nèi)容：組成由MECT室護(hù)士長(zhǎng)1名、MECT室護(hù)士3名;麻醉師1名;心理咨詢師1名;主治醫(yī)生1名;病區(qū)護(hù)士1名的專業(yè)化團(tuán)隊(duì)。為保證訪視的有效性和一致性，事先對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，結(jié)合自身專業(yè)特色確定不同人員訪視重點(diǎn)。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)訪視工作進(jìn)行總體把控；MECT室護(hù)士負(fù)責(zé)健康宣教、血管評(píng)估及量表的測(cè)量;主治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者軀體狀況的評(píng)估、治療前知情同意書(shū)的簽署及治療方案的告知；麻醉師負(fù)責(zé)對(duì)患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面評(píng)估；病區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)治療前準(zhǔn)備工作指導(dǎo)；心理咨詢師負(fù)責(zé)對(duì)患者心理狀況進(jìn)行評(píng)估、分析，并給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)。②明確訪視方式：采用團(tuán)體健康宣教及個(gè)體評(píng)估相結(jié)合的形式，訪視時(shí)間為治療前1日下午。運(yùn)用文字資料幫助患者掌握治療前需做的準(zhǔn)備、治療中配合及治療后注意事項(xiàng)等內(nèi)容；采用圖片資料向患者展示治療所需設(shè)備及治療室所處方位等環(huán)境信息，使患者在頭腦中對(duì)治療及治療室有一個(gè)初步的形象化的認(rèn)識(shí)；利用電視或ipad等載體播放治療過(guò)程視頻，使患者提前從多角度了解治療過(guò)程、治療中配合要點(diǎn)，注意事項(xiàng)等內(nèi)容，減輕患者的焦慮；采用一對(duì)一評(píng)估的方式對(duì)患者的身體狀況、心理狀況、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、皮膚、血管及牙齒等進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，針對(duì)患者存在的問(wèn)題進(jìn)行專業(yè)化的健康指導(dǎo)。③治療方案決策：訪視結(jié)束后每位訪視人員依據(jù)專業(yè)特色將訪視結(jié)果記錄到《無(wú)抽搐電休克治療多元化訪視反饋單》中，反饋單包括患者現(xiàn)狀情況，存在問(wèn)題、風(fēng)險(xiǎn)，并提出專業(yè)化建議，針對(duì)有風(fēng)險(xiǎn)的患者團(tuán)隊(duì)成員要召開(kāi)專題會(huì)議共同討論，制定個(gè)體化的無(wú)抽搐電休克治療方案。

1.4 資料收集方法

1.4.1 于入院當(dāng)日、治療前30 min、治療后2 h由護(hù)士采用歐姆龍品牌，型號(hào)為HEM-7201的電子血壓計(jì)測(cè)量患者的心率(HR)、收縮壓(SBP)；于干預(yù)前及治療前30 min采用焦慮自評(píng)量表(SAS)對(duì)患者的焦慮水平進(jìn)行測(cè)量。

1.4.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)：①應(yīng)激反應(yīng)評(píng)價(jià)。測(cè)量所有患者SBP、HR；HR加快、血壓升高作為評(píng)估患者應(yīng)激反應(yīng)的指標(biāo)。②焦慮評(píng)價(jià)：采用焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)價(jià)患者焦慮狀況，SAS評(píng)分> 70分表示患者嚴(yán)重焦慮，61～70分為中度焦慮，51～60分為輕度焦慮，≤50分為不存在焦慮[7]。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后2組患者應(yīng)激反應(yīng)比較 干預(yù)前2組患者HR、SBP差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； 治療前30 min、治療后2 h，觀察組患者HR、SBP均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后2組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.2 2組患者焦慮評(píng)分比較 干預(yù)前2組患者SAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療前30 min觀察組患者SAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后2組患者SAS評(píng)分比較 n=50，分，

2.3 一般人口學(xué)資料及訪視與治療前SAS評(píng)分改變、HR變化、血壓變化的相關(guān)分析 SAS評(píng)分改變與訪視方式、HR變化呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)；HR變化與訪視方式、血壓變化呈正相關(guān)，與SAS評(píng)分改變呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)；血壓變化與訪視方式、心率變化呈正相關(guān)(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 SAS評(píng)分改變、HR變化、血壓變化的相關(guān)分析

3 討論

抑郁癥嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響患者的社會(huì)功能，給患者身心帶來(lái)嚴(yán)重的影響和傷害[7]，無(wú)抽搐電休克是目前治療抑郁癥較為有效的方法之一，具有起效快，效果顯著等優(yōu)勢(shì)[8]。本研究采用多元化訪視模式強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)成員優(yōu)勢(shì)，實(shí)施精準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)。有調(diào)查表明結(jié)合患者自身軀體及心理狀況采取有針對(duì)性的護(hù)理措施能幫助患者矯正不良認(rèn)知，改變行為，主動(dòng)配合治療，保證治療過(guò)程順利[9]。

3.1 多元化訪視可以減輕患者治療前的應(yīng)激生理反應(yīng) 對(duì)于大多數(shù)術(shù)前患者，由于對(duì)麻醉、手術(shù)環(huán)境的未知以及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的擔(dān)心而出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)[10]。術(shù)前應(yīng)激會(huì)刺激自主神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生一系列改變，增加心率、升高血壓等，甚至誘發(fā)心律失常。焦慮通過(guò)對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)的影響引起血壓、心率等生理指標(biāo)改變，導(dǎo)致心輸出量和血壓的增加。有資料顯示患者體溫、脈搏、血壓等生理指標(biāo)超過(guò)一定標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)增加治療的風(fēng)險(xiǎn)性，或?qū)е乱馔馐录l(fā)生，醫(yī)生評(píng)估后會(huì)暫停治療，MECT無(wú)法順利實(shí)施[11],延誤病情恢復(fù)，間接延長(zhǎng)住院時(shí)間增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究顯示，干預(yù)前2組患者HR及SBP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；MECT治療前2組患者的SBP、HR均有所升高，但多元化訪視組的升高水平低于常規(guī)護(hù)理組。治療前30 min、治療后2 h觀察組HR、SBP均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明多元化訪視能幫助患者提前對(duì)治療室人員、設(shè)備、環(huán)境進(jìn)行全面了解；同時(shí)對(duì)治療中護(hù)理、麻醉配合、治療后不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)等也有了全面的認(rèn)識(shí)，對(duì)MECT治療減少了陌生感和恐懼感，心理接受程度有所增加；訪視組成員通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，結(jié)合患者自身狀況從各自專業(yè)角度為患者提供詳細(xì)的講解和耐心的指導(dǎo)，使患者感受到專業(yè)化團(tuán)隊(duì)的重視，提升了患者對(duì)整個(gè)治療流程、治療后注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)的理解程度。使患者對(duì)治療有一個(gè)客觀的認(rèn)識(shí)，能夠以積極的狀態(tài)面對(duì)治療，從而有效改善患者應(yīng)激反應(yīng)。

從相關(guān)分析可以看出，心率、血壓變化均與訪視方式呈正相關(guān)，相較于常規(guī)護(hù)理組，多元化訪視組患者的心率、血壓等應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)升高程度更低。多元化訪視有助于患者在治療前維持一個(gè)更為穩(wěn)定生理指標(biāo)，如心率、血壓等水平，有助于提高M(jìn)ECT治療前準(zhǔn)備的成功率，羅德生等[12]研究顯示采用視頻進(jìn)行訪視，患者術(shù)前自身準(zhǔn)備完善率更高，國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用視頻等多元化訪視可使患者壓力分值明顯更低[13]。

3.2 多元化術(shù)前訪視可以降低患者術(shù)前的焦慮反應(yīng) 本研究干預(yù)前2組SAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療前30 min 2組SAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這說(shuō)明采用多元化訪視可以明顯改善患者的心理狀況，緩解焦慮情緒。相關(guān)分析顯示SAS評(píng)分改變與訪視方式呈負(fù)相關(guān)，相較于普通訪視組，多元化訪視組的患者焦慮水平下降更明顯；正是因?yàn)槎嘣L視的方式從人員構(gòu)成、采用載體及流程的設(shè)計(jì)等方面的多元化，使患者接收足夠的醫(yī)療信息支持的同時(shí)，也參與到了MECT治療方案的決策中來(lái)，提升了患者滿意度[14]。進(jìn)一步證明了多元化訪視在改善MECT前患者的焦慮水平方面效果優(yōu)越。

多元化訪視模式倡導(dǎo)多專業(yè)合作，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)成員的專業(yè)特長(zhǎng)和優(yōu)勢(shì)，使患者獲得精準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，充分感受到專業(yè)化團(tuán)隊(duì)的重視，建立良好和諧的醫(yī)患關(guān)系，患者就醫(yī)感受不斷提升；更加關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)把控，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行全面系統(tǒng)的評(píng)估和干預(yù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在風(fēng)險(xiǎn)及問(wèn)題，團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行會(huì)診，為患者提供個(gè)體化的醫(yī)療服務(wù)，為患者安全提供有利保障；通過(guò)圖片、視頻、ipad等多載體的宣教形式，使枯燥的醫(yī)療知識(shí)轉(zhuǎn)變成可視化的內(nèi)容，增加趣味性，提高了患者的興趣和接受程度，使患者對(duì)治療過(guò)程有了充分的認(rèn)識(shí)，能有效減輕患者M(jìn)ECT前的應(yīng)激反應(yīng)，緩解焦慮情緒，保證患者得到及時(shí)有效的救治，加速癥狀控制，減少住院時(shí)間，減輕患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；團(tuán)隊(duì)成員會(huì)將各自的訪視結(jié)果，如患者存在風(fēng)險(xiǎn)及問(wèn)題記錄在《無(wú)抽搐電休克治療多元化訪視反饋單》中，對(duì)有問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)的患者由團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行會(huì)診，其他患者按計(jì)劃進(jìn)行治療，值得臨床進(jìn)一步推廣。