周榮真，吳秀麗，王健，楊海，季文斌

溫州醫(yī)科大學附屬臺州醫(yī)院 放射科，浙江 臺州 317000

鳥-胞內(nèi)分枝桿菌（mycobacterium aviumintracellulare complex，MAC）屬于非結(jié)核分枝桿菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）中的慢生長分枝桿菌（slowly growing mycobacteria，SGM），包括鳥分枝桿菌及胞內(nèi)分枝桿菌，可侵犯多個器官和組織，以MAC肺病最常見。近年來，以MAC肺病為代表的NTM疾病發(fā)病率不斷上升，在浙江省MAC菌群占據(jù)絕對優(yōu)勢，占NTM菌種的57.1%～65.4%[1-3]。MAC肺病CT常表現(xiàn)為支氣管擴張、空洞、結(jié)節(jié)、肺實變多征象并存，多肺葉受累，與耐多藥肺結(jié)核（multi-drug resistant tuberculosis，MDR-TB）影像表現(xiàn)類似，極易誤診[4]，且兩者的治療方案不同，誤治將導致不良反應(yīng)大、療程長、效果差。目前國內(nèi)外尚鮮少研究兩者的影像學差異。本研究探討MAC肺病與MDR-TB的多層螺旋CT（multislice spiral CT，MSCT）胸部影像學特征的異同，以提高臨床鑒別水平，減少MAC肺病的誤診誤治。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性收集溫州醫(yī)科大學附屬臺州醫(yī)院2014年6月至2019年6月期間經(jīng)臨床及實驗室NTM基因芯片菌型確診的MAC肺病41例作為MAC肺病組，其中胞內(nèi)分枝桿菌肺病32例，鳥分支桿菌肺病9例，男21例，女20例，年齡40～85歲，中位年齡67歲；MAC肺病組病例符合美國胸科學會制定的NTM肺病診斷標準[5]。采用1:1病例對照研究，選取同時期符合納入標準的41例MDR-TB患者作為MDR-TB組，藥敏試驗結(jié)果提示同時對異煙肼（H）和利福平（R）耐藥，診斷標準參照2013年中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會制定的《肺結(jié)核診斷和治療指南》[6]；患者男23例，女18例，年齡29～73歲，中位年齡55歲。

1.2 檢查方法 所有受檢者均行胸部MSCT檢查，掃描機器：美國GE公司Light speed Pro 16層螺旋CT機；掃描參數(shù)：管電壓120 kV，自動管電流200～250 mA，螺距0.984，準直寬度32×1.25 mm，掃描層厚5 mm，視野35 cm，轉(zhuǎn)速0.6 r/s；骨算法重建層厚1.25 mm，層間距5 mm；掃描范圍：肺尖至肺底。

1.3 圖像分析 由2名具有7年以上胸部診斷經(jīng)驗的放射科主治醫(yī)師采用盲法獨立閱片，在3兆像素醫(yī)療顯示器上閱片（窗寬1 100，窗位-600），對于結(jié)果出入較大的征象分析采取共同閱片，直至結(jié)果一致。主要評估胸部CT征象：空洞、支氣管擴張征、小葉中心性結(jié)節(jié)（包括樹芽征）、實變斑片影、直徑＞1 cm的結(jié)節(jié)或球形腫塊、肺容積喪失/肺毀損、肺氣腫/肺大皰、胸腔積液、胸膜增厚、縱隔淋巴結(jié)腫大/鈣化，記錄病變累及范圍（肺葉分為6葉：左肺上葉、舌葉、下葉以及右肺上葉、中葉、下葉）。記錄每個肺葉檢出的最大空洞，觀察指標包括空洞發(fā)生部位、內(nèi)壁、外壁、形態(tài)、內(nèi)容物、周圍結(jié)構(gòu)（衛(wèi)星灶、鄰近胸膜粘連、引流支氣管征）；測量指標包括空洞平均直徑（CT上橫斷位空洞最大層面左右徑、前后徑的平均值）和空洞平均壁厚（取空洞壁前、后、左、右4個方向點測量，取平均值），空洞平均壁厚≤3 mm為薄壁空洞，空洞平均壁厚＞3 mm為厚壁空洞。支氣管擴張的CT分型：①柱狀型支氣管擴張；②囊狀型支氣管擴張；③靜脈曲張型支氣管擴張；④混合型支氣管擴張。

1.4 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；符合正態(tài)分布的計量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者胸部CT影像學表現(xiàn)比較 MAC肺病組支氣管擴張、支氣管擴張伴小葉中心結(jié)節(jié)、支氣管擴張累及≥3肺葉以及在右肺中葉、左肺舌葉、左肺下葉檢出率高于MDR-TB組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。MAC肺病組＞1 cm結(jié)節(jié)/球形腫塊檢出率低于MDR-TB組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組病變累及肺葉數(shù)、實變、斑片影、小葉中心結(jié)節(jié)/樹芽征、肺容積喪失/肺毀損、肺氣腫/肺大皰、胸腔積液、胸膜增厚、縱隔淋巴結(jié)腫大/鈣化等檢出率差異無統(tǒng)計學意義（P＞O.05）。見表1、圖1-2。

圖1 62歲女性MAC肺病患者，胸部CT表現(xiàn)右肺中葉柱狀、靜脈曲張型支氣管擴張，伴多肺葉小葉中心性小結(jié)節(jié)（樹芽征）

表1 兩組患者MSCT影像表現(xiàn)的比較[每組n=41，例（%）]

2.2 兩組患者胸部CT空洞特征比較 MAC肺病組檢出空洞33例，其中薄壁空洞16例，厚壁空洞9例，同時存在薄壁空洞、厚壁空洞8例；單肺葉出現(xiàn)空洞16例，多肺葉出現(xiàn)空洞17例；共記錄空洞65個。MDR-TB組檢出空洞28例，薄壁空洞4例，厚壁空洞17例，同時存在薄壁空洞、厚壁空洞7例；單肺葉出現(xiàn)空洞15例，多肺葉出現(xiàn)空洞13例；共記錄空洞49個。MAC肺病組平均空洞壁厚小于MDR-TB肺病組，MAC肺病組薄壁空洞檢出率高于MDR-TB組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；MAC肺病組厚壁空洞及空洞引流支氣管征、周圍衛(wèi)星灶檢出率低于MDR-TB組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；MDR-TB組空洞外壁分葉或毛刺征象較MAC肺病組多見，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），MAC肺病組空洞在發(fā)生部位、形態(tài)、內(nèi)壁、內(nèi)容物、空洞鄰近胸膜增厚的CT特征差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見圖3-4、表2。

表2 兩組空洞CT特點比較

圖3 65歲女性MAC肺病患者，胸部CT表現(xiàn)為右上肺胸膜下薄壁空洞

2.3 兩組患者胸部CT支氣管擴張分型比較 MAC肺病組柱狀支氣管擴張占比高于MDR-TB組，囊狀支氣管擴張占比低于MDR-TB組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組靜脈曲張型和混合型占比差異無統(tǒng)計學意義（P＞O.05）。見表3。

表3 兩組支氣管擴張分型特點比較[例（%）]

圖2 65歲男性MAC肺病患者，胸部CT表現(xiàn)為右肺葉胸膜下厚壁空洞、胸膜增厚、樹芽征、支氣管擴張、斑片實變影

圖4 58歲女性MDR-TB患者，胸部CT表現(xiàn)為右上肺厚壁空洞伴引流支氣管征、胸膜增厚

3 討論

我國NTM肺病發(fā)病率逐年增高，已經(jīng)成為當前結(jié)核病防治領(lǐng)域值得關(guān)注的問題之一。NTM菌種分布存在差異，CT表現(xiàn)亦存在差異[7]，其中MAC肺病常表現(xiàn)為空洞、支氣管擴張、結(jié)節(jié)、肺實變多征象并存，與MDR-TB的CT表現(xiàn)相似但亦存在不同之處。

本研究顯示MAC肺病薄壁空洞檢出率高于MDRTB組，其空洞的平均壁厚更小，兩組病變空洞壁的特點與疾病的階段和進展速度有關(guān)[8-9]：MAC毒力較弱，疾病發(fā)展緩慢，病程長，通過呼吸道、胃腸道和皮膚等途徑侵入人體后，在支氣管壁及周圍形成淋巴細胞和類上皮細胞聚集的肉芽腫病變，管壁潰瘍壞死后經(jīng)支氣管排出后形成空洞，支氣管病變引起活瓣性阻塞，易形成薄壁空洞；MDR-TB毒力強，臨床癥狀重，就診早，CT多表現(xiàn)為厚壁空洞，周圍多伴有炎性滲出改變和支氣管播散形成衛(wèi)星灶[8，10]，本研究結(jié)果也顯示MDR-TB組空洞周圍衛(wèi)星灶檢出率高于MAC肺病組?？斩吹男纬删c引流支氣管相 關(guān)[11]，本研究引流支氣管征檢出率存在差異，MDR-TB組空洞引流支氣管征檢出率更高。筆者認為MDRTB患者常早期就診，病變處于壞死物排出階段，因此引流支氣管征顯示率高；而MAC肺病病程長，引流支氣管內(nèi)肉芽腫病變破壞氣道肌層，分泌物排不出造成氣道狹窄甚至阻塞，導致部分空洞引流支氣管在MSCT上不能顯示。目前關(guān)于空洞外壁形態(tài)的研究較少，本研究顯示，MDR-TB組外壁分葉或毛刺征象顯示率高于MAC肺病組，筆者認為原因與MDRTB毒力更強，周圍浸潤程度更高有關(guān)。楊佳等[10]認為MAC肺病空洞鄰近胸膜增厚更常見，因MAC感染一般起始于胸膜下終末細支氣管，空洞好發(fā)于胸膜下，長期炎癥刺激鄰近胸膜引起胸膜增厚[12]，但本研究兩組空洞鄰近胸膜增厚無明顯差異，筆者認為這與MAC肺病對比研究對象差異有關(guān)，MDR-TB較藥物敏感肺結(jié)核CT胸膜增厚更常見[13]，因為MDR-TB浸潤性強，空洞周圍炎性灶更容易浸潤胸膜，引起胸膜增厚。盡管上葉空洞型是MAC肺病的典型影像學類型，但本研究顯示空洞發(fā)生部位差異無統(tǒng)計學意義，與文獻[9]研究結(jié)果一致。

大量研究表明，MAC肺病常并發(fā)支氣管擴張，右肺中葉及左肺舌葉支氣管擴張是其特征性表 現(xiàn)[7-10，12-14]，本研究也有類似發(fā)現(xiàn)。MAC感染時引發(fā)支氣管壁及周圍組織慢性炎癥，破壞支氣管壁彈性組織，造成支氣管和毛細支氣管管腔的異常擴張；支氣管擴張患者的氣道不同程度受損及氣道黏膜免疫功能損傷，導致屏障作用減弱或缺失，容易導致包括MAC在內(nèi)的機會性感染。支氣擴張癥與MAC 感染相互作用，導致病情進展加重。徐金富等[15]研究發(fā)現(xiàn)，3 857例支氣管擴張患者的NTM分離率為11.2%，診斷為NTM肺病者占5.0%。MAC肺病是感染侵犯阻塞細支氣管所致，以柱狀支氣管多見[11]。肺結(jié)核的支氣管擴張主要原因是纖維組織牽拉或毀損致肺內(nèi)代償性支氣管擴張，以囊狀支氣管擴張多見。本研究顯示，MAC肺病柱狀支氣管擴張多見，MDR-TB囊狀支氣管擴張多見，與其他研究[7，16]結(jié)果類似。支氣管擴張伴小葉中心結(jié)節(jié)是MAC肺病的重要征象，本研究MAC肺病組支氣管擴張伴小葉中心性結(jié)節(jié)檢出率高于MDR-TB組。姚景江等[17]認為，當右中葉和（或）左舌葉出現(xiàn)支氣管擴張，且周圍伴有小葉中心結(jié)節(jié)時，應(yīng)高度懷疑NTM感染；SWENSEN等[18]研究發(fā)現(xiàn)，支氣管擴張伴肺小結(jié)節(jié)的CT表現(xiàn)在預測MAC培養(yǎng)陽性的敏感度為80%，特異度為87%，準確性為86%。

本研究顯示MAC肺病組＞1 cm肺結(jié)節(jié)檢出率低于MDR-TB組，與楊佳等[10]研究結(jié)果類似。MAC毒力較弱，病理顯示類上皮細胞和淋巴細胞聚集，肺泡區(qū)基本顯示正常，以小結(jié)節(jié)多見；MDR-TB毒力強，形成干酪性肉芽腫，病理顯示為干酪樣壞死物質(zhì)、多核巨細胞、類上皮細胞、肉芽組織、肺泡壁炎性增厚，以＞1 cm多見[19]。

綜上所述，MAC肺病與MDR-TB的MSCT表現(xiàn)比較有一定的特異性：MAC肺病多見薄壁空洞，支氣管擴張征象好發(fā)于右肺中葉、左肺舌葉、左肺下葉，常累及3肺葉以上，多呈柱狀支氣管擴張，常伴肺小葉中心結(jié)節(jié)征象；MDR-TB多見厚壁空洞，空洞引流支氣管征、周圍衛(wèi)星灶檢出率高，多見＞1 cm肺結(jié)節(jié)/球形腫塊，多見囊狀支氣管擴張。雖然臨床上最后確診依靠菌種鑒定結(jié)果，但胸部CT影像學上的特征表現(xiàn)對減少誤診有一定的幫助。