多鏡聯(lián)合治療P-J綜合征并腸套疊1例

劉勇峰，李亞軍，孟步軍

北京大學(xué)第三醫(yī)院延安分院 延安市中醫(yī)院，陜西 延安 716000

P-J綜合征（Peutz-Jeghers syndrome）是一種臨床上少見的家族遺傳性、常染色體顯性遺傳病，又稱色素沉著息肉綜合征。我們回顧分析1例P-J綜合征并腸套疊患者的臨床資料及實施結(jié)腸鏡、腹腔鏡、胃鏡聯(lián)合，多學(xué)科合作微創(chuàng)診療經(jīng)過，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，以期為P-J綜合征的臨床診治提供參考。

1 病歷資料

患者，女，27歲，于2020年1月5日以“腹痛 2 d，加重伴腹脹4 h”入院?；颊? d前吃雞脆骨后出現(xiàn)右下腹疼痛，間斷性疼痛，未嘔吐，近4 h腹痛加重伴腹脹急診住院。入院查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)差。體溫36.7 ℃，心率89次/min，呼吸18次/min， 血壓110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），BMI： 15.1 kg/m2。唇、頰及雙側(cè)指、趾見散在未高出皮膚黑褐色素斑（見圖1），鼻通氣暢，未見息肉。腹輕度膨隆，見腸型、蠕動波，腹肌軟，右下腹觸及 6 cm×5 cm×4 cm包塊，表面光滑，臘腸狀，推之可動，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，聞及低調(diào)氣過水音。初步診斷：P-J綜合征并腸套疊。在腹部超聲引導(dǎo)下，經(jīng)肛門插入20號氣囊尿管10 cm，氣囊注水15 mL，其尾部引流管口連接輸液器及500 mL 溫0.9%氯化鈉溶液，灌注0.9%氯化鈉溶液經(jīng)直腸-乙狀結(jié)腸-橫結(jié)腸-升結(jié)腸-回盲瓣-末段回腸套疊處，在超聲監(jiān)視下，向腸腔內(nèi)持續(xù)反復(fù)加壓灌注溫0.9%氯化鈉溶液，超聲見末段回腸套疊后，再經(jīng)回盲部套入升結(jié)腸。經(jīng)結(jié)腸逆蠕動逐漸加壓灌注溫0.9%氯化鈉溶液，配合腹部逆時針方向按摩、擠壓腸套疊包塊，復(fù)位套疊腸管（見圖2）。經(jīng)腸道灌洗，腸套疊復(fù)位治療后，患者腹痛癥狀緩解。遂在無痛麻醉下行全結(jié)腸鏡檢查見：升、降、乙狀結(jié)腸多發(fā)息肉，其中升結(jié)腸1枚息肉直徑約3 cm，共切除息肉7枚，標本送病理檢查。進一步檢查見：回腸末段腸壁較大息肉，瘤體4 cm×3 cm×3 cm，基底部寬，阻塞腸腔，內(nèi)鏡下無法切除（見圖3）。遂在全麻下行腹腔鏡輔助探查術(shù)，探查見：回盲部5 cm×4 cm× 4 cm套疊腸管（回腸→回腸→升結(jié)腸），套疊近端小腸擴張、積氣。橫、降、乙狀結(jié)腸未發(fā)現(xiàn)異常。下腹置入穿刺鞘，超聲刀游離回盲部、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲后，上腹正中切4 cm小口，放置切口保護圈，牽出右半結(jié)腸及套疊腸管，手法逆蠕動方向復(fù)位套疊腸管，見距回盲部15 cm回腸腔內(nèi)生長4 cm× 4 cm×3 cm息肉，局部漿膜灰白色，質(zhì)較硬，對應(yīng)腸系膜淋巴結(jié)腫大，質(zhì)中等硬，套疊部分腸壁水腫，血供良好。從回盲部開始使用手指對捏依次觸摸結(jié)合腸壁透光分辨方法，探查全部小腸，在距離屈氏韌帶60 cm空腸近系膜側(cè)腸腔內(nèi)，發(fā)現(xiàn)1.5 cm× 1.5 cm×1.0 cm息肉。術(shù)中不能排除回腸較大息肉惡變可能，空腸息肉基底近腸系膜（見圖4）。遂決定行右半結(jié)腸切除，回腸-橫結(jié)腸端側(cè)吻合；空腸息肉局部腸管切除，空腸端-端吻合。手術(shù)切除標本大體所見：距回盲瓣15 cm回腸壁見一息肉狀隆起，體積4 cm×4 cm×3 cm，表面呈分葉狀，切面灰白、質(zhì)韌?？漳c長10 cm，其中間部腸壁黏膜近系膜側(cè)見1.5 cm×1.5 cm×1.0 cm息肉。病理診斷：末段回腸P-J息肉；空腸P-J息肉?；颊咝g(shù)后3 d排氣，飲食逐漸恢復(fù)正常，體質(zhì)量增加。術(shù)后2周胃鏡檢查見：胃黏膜廣泛直徑0.1～0.5 cm息肉（見圖4），取較大息肉活檢病理診斷：結(jié)合臨床符合P-J綜合征。

圖1 口、頰黏膜色素斑及雙手指皮膚和雙足趾對稱色素斑

圖2 超聲下溫0.9%氯化鈉溶液控壓灌腸復(fù)位腸息肉并腸套疊

圖3 結(jié)腸和回腸末段息肉

圖4 空腸息肉和胃多發(fā)息肉

2 討論

早在1921年荷蘭學(xué)者Peutz發(fā)現(xiàn)一類患者的皮膚黏膜黑色素沉著斑點，其與消化道息肉之間有著較密切關(guān)系，1949年Jeghers首次提出該病是一種符合遺傳規(guī)律的常染色體顯性遺傳病，直至1954年學(xué)術(shù)界正式開始用P-J綜合征命名這一疾病[1]。視診患者最容易發(fā)現(xiàn)唇、眼、鼻周圍、口腔頰黏膜及指、趾末端對稱部位不高出皮膚的黑、黃褐色斑點。兒童、青少年多發(fā)，患者黑色素成分偏多，黑色斑較典型，中老年人其黑、黃褐色素斑逐漸變淡或消失，所以對中年以上患者要仔細檢查患者頰黏膜黑色斑，結(jié)合消化道造影、胃腸鏡檢查，避免漏診。LKB1（Liver Kinase B1）基因是目前公認的P-J綜合征致病基因，其發(fā)病機制尚未明確[2]。有研究認為P-J綜合征的發(fā)病機制是19號然色體短臂（19p13.3） 的STK11/LKB1（絲氨酸/蘇氨酸激酶）基因發(fā)生突變所致[3]，但本例患者由于拒絕行基因檢測，所以無法探究患者基因突變狀態(tài)。目前證據(jù)表明P-J綜合征的致病基因可能是一種腫瘤抑制基因[4]。

P-J綜合征家族聚集性較散發(fā)更為多見，男女患病率沒有差異，其發(fā)病率約為1:8 300～1:280 000[5]。 發(fā)病年齡11～13歲，消化道任何部位均有可能發(fā)病，以小腸最好發(fā)，占67%，小腸息肉早期常無明顯癥狀，診斷較困難，有近50%的患者到20歲左右時可能會出現(xiàn)反復(fù)腹痛、便血癥狀。LI等[6]報道了因為妊娠晚期并發(fā)腸套疊和多發(fā)腸息肉就診而確診病例，且其產(chǎn)下嬰兒身上有色素沉著，因為P-J綜合征為常染色體顯性遺傳病，如果父母有一方為患病者，則其后代發(fā)病率為50%。LINHART等[7]繪制了其發(fā)現(xiàn)的P-J綜合征的遺傳和表觀遺傳圖譜。

腸息肉并腸套疊早期腹痛較輕，呈陣發(fā)性，隨腸蠕動呈痙攣性絞痛，腸蠕動間歇期腹痛緩解，患者腹肌軟，腹部可觸及到腸套疊“臘腸樣”包塊。腹部超聲檢查可見到腸套疊典型的“靶環(huán)”征、“宮頸”征，在腹部超聲引導(dǎo)下，經(jīng)肛門插入導(dǎo)尿管灌注溫?zé)?.9%氯化鈉溶液，利用溫?zé)峋徑饽c道平滑肌痙攣及腸腔內(nèi)反套疊方向推進均勻的液體壓力差，在超聲監(jiān)視控制腸腔液體灌注壓，配合腹壁手法逆腸蠕動套疊方向按摩復(fù)位，早期腸套疊多數(shù)能安全復(fù)位或達到部分套疊復(fù)位，松解局部腸系膜血管牽拉，改善套疊段腸管血供，使完全腸梗阻緩解為不完全性腸梗阻，為術(shù)前準備贏得時間，降低腸壞死并發(fā)癥發(fā)生率[8]。P-J綜合征并發(fā)低位腸套疊時選擇超聲引導(dǎo)溫鹽水灌腸復(fù)位是一種較優(yōu)的方法，在緩解腸梗阻癥狀的同時，清除了結(jié)腸內(nèi)的糞便、細菌，為下一步結(jié)腸鏡檢查、治療做好了充分腸道準備。而高位腸套疊時灌腸可能會有腸破裂風(fēng)險，應(yīng)謹慎選擇。十二指腸息肉較少會阻塞十二指腸腔并發(fā)梗阻[9-10]。

P-J綜合征患者是惡性腫瘤發(fā)生的高危人群，患者的總惡性腫瘤發(fā)生率高達20%[11-12]，約67%的患者死于癌癥，其家族惡性腫瘤發(fā)病率也比普通人群高15倍。有研究[13]顯示P-J綜合征患者癌變的平均年齡為41歲，風(fēng)險程度較正常人高出15.1倍，惡變男女比為8.6:22，惡變主要以胃腸及婦科腫瘤為主。SENGUPTA等[14]研究發(fā)現(xiàn)P-J綜合征患者消化道息肉發(fā)生惡變及在消化道外息肉發(fā)生惡變的風(fēng)險顯著 高于正常人群，腫瘤總發(fā)生率約23%。崔瀟龍等[15]報道，P-J綜合征患者消化道息肉惡變率在25%左右，其家族惡性腫瘤的發(fā)病率也較一般人群高。有一部分P-J綜合征患者是由錯構(gòu)瘤演變發(fā)展成為腺瘤樣息肉，且其錯構(gòu)瘤可能會逐步演變?yōu)橄倭觯村e構(gòu)瘤→腺瘤→腺癌的“三部曲”演變經(jīng)過。有文獻報道在同一息肉內(nèi)同時發(fā)現(xiàn)有錯構(gòu)瘤、腺瘤、腺癌三種病理表現(xiàn)，更加證實這一發(fā)生發(fā)展過程[16]。

臨床診斷P-J綜合征主要依據(jù)家族史，仔細觀察有無顏面部、指、趾末端圓形、卵圓形或不規(guī)則形黑色或黃褐色素沉著，除淡墨點狀，不高出皮膚表面的色素斑外，還要特別注意觀察口腔內(nèi)頰黏膜色素斑，其黑色斑較恒定，不會因年齡增長而色素變淡。RESTA等[4]研究表明STK11基因突變決定臨床表現(xiàn)的不同，80%以上的STK11基因突變可引起P-J綜合征患者出現(xiàn)黏膜及四肢末端的色素沉著，中國人STK11基因突變率較低，約為33.3%，臨床工作中詳細病史、查體尤為重要，有條件的醫(yī)院應(yīng)結(jié)合基因檢測提高P-J綜合征的診斷率，但單獨依據(jù)STK11基因突變診斷P-J綜合征漏診率過高。TCHEKMEDYIAN 等[17]研究表明發(fā)生STK11基因截短突變者的人均手術(shù)次數(shù)約為其他患者的1.8倍。這些發(fā)現(xiàn)提示此類突變患者行開腹手術(shù)的概率更大，以錯構(gòu)瘤及腺瘤為主要類型的胃腸道息肉，有癌變傾向[18]。疑診患者需要常規(guī)行消化道造影、胃鏡、結(jié)腸鏡檢查，小腸息肉較難診斷，有條件的醫(yī)院可行膠囊內(nèi)鏡確診，但是，膠囊內(nèi)鏡檢查不是腸梗阻患者的適應(yīng)證，應(yīng)考慮其風(fēng)險，可以先行消化道氣鋇造影篩查，痛苦小，依存性較高。CT平掃、增強及仿內(nèi)窺鏡檢查技術(shù)，主要用于評價腸息肉數(shù)目、大小、部位及腸套疊程度，為息肉切除方式及臨床診治提供依據(jù)[19]。 腹部超聲檢查是繼腹部CT、內(nèi)鏡檢查外的一種方便、快速、無創(chuàng)檢查，過去超聲因受腸道氣體干擾較大，往往被大多數(shù)學(xué)者認為不適合應(yīng)用于腸道檢查，但隨著專業(yè)技術(shù)的提高及腸道準備的完善，腹部超聲檢查的準確率大大提高。超聲對息肉的性狀、位置、大致分布范圍及其引發(fā)的腸套疊特征改變大多可明確診斷[20]。雙氣囊小腸鏡是新型的腸鏡檢查方法，它可以使幾乎所有患者的空腸和回腸得到全面檢查和鏡下選擇性治療，其優(yōu)勢是避免形成多余的環(huán)路，但耗材費用高，操作復(fù)雜，在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用受到一定限制，雙氣囊小腸鏡檢查+息肉切除是較理想的小腸息肉診治方法。李明雪等[21]對200例P-J綜合征患者進行回顧性研究表明：小腸鏡治療小腸多發(fā)息肉較傳統(tǒng)手術(shù)具有安全、有效、創(chuàng)傷小等優(yōu)點。也有研究推薦內(nèi)鏡下息肉切除或外科切除[22]，內(nèi)鏡下息肉切除的風(fēng)險主要是術(shù)后出血及穿孔，腹腔鏡探查手術(shù)選擇在內(nèi)鏡息肉治療之后，能為內(nèi)鏡下治療避免嚴重并發(fā)癥“保駕護航”。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展及成熟，腹腔鏡輔助下手術(shù)加內(nèi)鏡治療具有比傳統(tǒng)手術(shù)治療更多優(yōu)勢。結(jié)腸游離后，上腹輔助小切口下，利用手指對捏、觸摸、透光分辨技術(shù)可以較全面探查腸道。藥物治療方面，塞來昔布作為一種典型的COX-2抑制劑在部分國家已經(jīng)用于胃腸道息肉的預(yù)防性治療[23]。

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展及成熟，腹腔鏡輔助下手術(shù)加內(nèi)鏡治療P-J綜合征，比傳統(tǒng)手術(shù)治療術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短，具有廣闊的推廣應(yīng)用前景。