蔣敦科 吳芳蘭 楊蘭
2019年1月,國務(wù)院辦公廳印發(fā)并要求全國各省市實(shí)施的《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作的意見》中,從國家層面對三級(jí)醫(yī)院的定位、發(fā)展模式提出了更高的要求,對醫(yī)院的精細(xì)管理,如住院次均費(fèi)用、人均藥費(fèi)、人均耗材費(fèi)用等提出了更為精準(zhǔn)、精確和嚴(yán)格的要求?,F(xiàn)代醫(yī)院管理制度的不斷完善,也新時(shí)期的對醫(yī)院的運(yùn)營管理模式提出了新的要求。隨著醫(yī)改的深入,按DRGs進(jìn)行醫(yī)保付費(fèi)被提上改革議程。公立醫(yī)院急需進(jìn)行DRGs內(nèi)部績效考核調(diào)整,以應(yīng)對醫(yī)保支付方式的改革。采用DRGs收付費(fèi)的方式后,醫(yī)院對患者的藥品、耗材、檢查等投入全部都變成醫(yī)院提供的診療服務(wù)的成本,而不是醫(yī)院取得收入的手段,尤其是2020年9月廣西地區(qū)本級(jí)三級(jí)醫(yī)院開始推行DRGs醫(yī)保支付[1]。在上述新形勢下,國家又相繼推出了藥品、耗材實(shí)行零加成,藥品與耗材由收入轉(zhuǎn)為成本支出,三級(jí)醫(yī)院必須變革績效考核模式,調(diào)整收入結(jié)構(gòu),管控成本、開源節(jié)流,才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的良好運(yùn)營?;诖?,省內(nèi)外三級(jí)綜合醫(yī)院不斷探索內(nèi)部績效考核及質(zhì)量管理模式,從關(guān)注臨床效益轉(zhuǎn)向關(guān)注學(xué)科建設(shè),關(guān)注規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向關(guān)注內(nèi)涵發(fā)展,從而轉(zhuǎn)變醫(yī)院運(yùn)營模式。
1DRGs簡介
DRGs作為按病種付費(fèi)的方式之一,經(jīng)過幾十年的發(fā)展,其內(nèi)涵早已突破了付費(fèi)的局限,更多地延伸至醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)院績效考核、學(xué)科發(fā)展評價(jià)等諸多方面。DRGs作為一個(gè)質(zhì)量管理的工具,用于內(nèi)部的績效考核,使得不同科室間、同一科室不同時(shí)期的數(shù)據(jù),有了一個(gè)相對客觀、科學(xué)的衡量依據(jù)。本研究以廣西最大的三級(jí)綜合醫(yī)院 g醫(yī)院為例,通過DRGs績效考核及質(zhì)量管理模式的推行,主動(dòng)順應(yīng)國家績效考核總要求,調(diào)整收入結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)變發(fā)展模式,合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長,使醫(yī)院內(nèi)部收入分配更科學(xué)、更公平,不斷提高效率和提升質(zhì)量,不斷提升疑難危重疾病診治能力,促使公立醫(yī)院綜合改革政策落地見效。平衡計(jì)分卡(Balanced Scorecard, BSC)是一種以因果關(guān)系為紐帶,戰(zhàn)略、過程、行為與結(jié)果一體化,打破傳統(tǒng)只注重衡量過去的財(cái)務(wù)指標(biāo)的業(yè)績評價(jià)方法,是被《哈佛商業(yè)評論》譽(yù)為近70多年來最具有影響力的管理學(xué)說,并在國際上眾多知名企業(yè)以及美國、英國、澳大利亞等國家的醫(yī)院獲得成功應(yīng)用。目前,BSC和DRGs都是國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用的績效考核方法,兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。如何使DRGs的醫(yī)療服務(wù)成本管理更符合醫(yī)院實(shí)際,提高醫(yī)療服務(wù)成本管理的合理性、科學(xué)性和針對性,提高醫(yī)療服務(wù)的整體質(zhì)量并降低醫(yī)療服務(wù)的整體成本水平,成為新的研究熱點(diǎn),也是當(dāng)前醫(yī)院所面臨的重要課題。
以DRGs數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),科學(xué)客觀評價(jià)根據(jù)不同病種、不同病情、不同醫(yī)療需求、不同治療等確定不同的醫(yī)療產(chǎn)出量,監(jiān)控醫(yī)院病種診斷和病情,以及醫(yī)療服務(wù)中所投入的醫(yī)療資源和醫(yī)療技術(shù),通過平衡記分卡評價(jià)科室服務(wù)能力、服務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量安全、學(xué)科建設(shè)、財(cái)務(wù)運(yùn)營、患者效益,兩者有機(jī)融合,變革醫(yī)院內(nèi)部績效考核體系,更好對接國務(wù)院三級(jí)公立醫(yī)院績效考評工作要求及醫(yī)保支付改革需求。通過績效考核引導(dǎo)醫(yī)療、規(guī)范醫(yī)療,實(shí)現(xiàn)學(xué)科轉(zhuǎn)型、醫(yī)院持續(xù)發(fā)展。
2醫(yī)院績效體系建設(shè)
2.1 成立組織機(jī)構(gòu)
成立由院長為組長,主管院領(lǐng)導(dǎo)為副組長,醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室、醫(yī)院辦公室、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、財(cái)務(wù)辦公室、醫(yī)療保險(xiǎn)科、病案信息科、計(jì)算機(jī)管理中心等部門負(fù)責(zé)人,和業(yè)務(wù)骨干組成的以DRGs為基礎(chǔ)核心的績效考核小組,將DRGs主要數(shù)據(jù)與平衡記分卡模式融合,對接國家三級(jí)公立醫(yī)院績效考核指標(biāo),制定醫(yī)院的全維度績效考體系。落實(shí)相關(guān)基礎(chǔ)性工作,建立推廣、應(yīng)用、維護(hù)績效考核體系的工作機(jī)制,統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)院績效考核工作。
2.2 開展DRGs實(shí)施動(dòng)員工作
對全院員工進(jìn)行“頭腦風(fēng)暴”,闡述DRGs原理和重大意義,使全院職工在思想上高度重視DRGs實(shí)施工作,充分認(rèn)識(shí)到DRGs建設(shè)是醫(yī)院建立現(xiàn)代醫(yī)院績效考核體系、對接國家公立醫(yī)院績效考核、應(yīng)對醫(yī)保支付改革、實(shí)施學(xué)科轉(zhuǎn)型發(fā)展評價(jià)的重要內(nèi)容。有機(jī)融合DRGs與平衡記分卡,設(shè)定月、季、年度績效考核項(xiàng)目,有效規(guī)范醫(yī)療行為,合理控制費(fèi)用增長,在發(fā)展過程中實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的轉(zhuǎn)變,即從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益,從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向全方位的績效管理,回歸三級(jí)醫(yī)院定位,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的科學(xué)可持續(xù)發(fā)展。
2.3 開展專項(xiàng)培訓(xùn)工作
采取“請進(jìn)來、走科室”的方式,邀請國內(nèi)該領(lǐng)域知名專家對醫(yī)院干部職工進(jìn)行DRGs業(yè)務(wù)培訓(xùn),質(zhì)管辦、病案信息科、財(cái)務(wù)辦公室等多部門聯(lián)合深入臨床病區(qū),廣泛開展DRGs基礎(chǔ)知識(shí)、病案首頁規(guī)范、ICD編碼、績效考核方案改革、財(cái)務(wù)運(yùn)營及成本核算等專題培訓(xùn),組織相關(guān)業(yè)務(wù)骨干參加國家級(jí)和省級(jí)績效考核及DRGs業(yè)務(wù)培訓(xùn)。同時(shí),部門內(nèi)人員多次集中學(xué)習(xí)交流,進(jìn)一步了解國家績效考核方案、DRGs的發(fā)展與應(yīng)用,提高小組成員的理論水平與實(shí)操經(jīng)驗(yàn),為DRGs在院內(nèi)應(yīng)用及績效考核體系改革奠定良好基礎(chǔ)。
2.4 健全病案首頁評價(jià)指標(biāo)體系
重點(diǎn)開展醫(yī)院病案信息科科室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),加強(qiáng)對編碼員的培訓(xùn)和能力提升工作,不斷提升病案首頁填寫質(zhì)量,并加強(qiáng)對臨床病區(qū)病案首頁規(guī)范填寫的督導(dǎo)檢查,提高全院DRGs應(yīng)用能力與水平。
2.5 完成DRGs信息平臺(tái)的建設(shè)工作
根據(jù)醫(yī)院信息硬件配置情況和應(yīng)用需求,引進(jìn)專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行DRGs信息平臺(tái)建設(shè)工作。實(shí)現(xiàn)從醫(yī)院病案系統(tǒng)采集病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行分組,并對分組結(jié)果進(jìn)行查詢與統(tǒng)計(jì),實(shí)現(xiàn)對DRGs數(shù)據(jù)的計(jì)算及分析結(jié)果的可視化服務(wù),有助于對各項(xiàng)指標(biāo)的直觀掌握。將歷年的病案首頁信息導(dǎo)入DRGs信息平臺(tái),并對數(shù)據(jù)進(jìn)行模擬運(yùn)行,對DRGs數(shù)據(jù)分析結(jié)果研究,與實(shí)際情況進(jìn)行對比,根據(jù)需求修正系統(tǒng)規(guī)則,完善系統(tǒng)功能,調(diào)整分析指標(biāo),提高DRGs信息平臺(tái)分析結(jié)論的科學(xué)性、準(zhǔn)確性和針對性,使其各項(xiàng)參數(shù)設(shè)置及功能和醫(yī)院的實(shí)際情況與需求相適應(yīng)。將分析結(jié)果中的相關(guān)指標(biāo)點(diǎn)對點(diǎn)通報(bào)相應(yīng)的臨床科室,使各科室從更加客觀的角度了解自身的科室各項(xiàng)情況,并根據(jù)數(shù)據(jù)指導(dǎo)強(qiáng)化薄弱環(huán)節(jié)的建設(shè),補(bǔ)齊短板,提高科室競爭力。
2.6 制定基于DRGs與平衡記分卡模式融合的全維度績效考核體系
對前期數(shù)據(jù)模擬運(yùn)行結(jié)果進(jìn)行分析,同時(shí)臨床科室經(jīng)過一段時(shí)期的理解和適應(yīng)后,在醫(yī)院綜合考核領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下,由醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、財(cái)務(wù)辦公室、醫(yī)療保險(xiǎn)科等部門結(jié)合我院原有考核方案,正式將DRGs數(shù)據(jù)體系納入績效考核,形成以DRGs為基礎(chǔ)與平衡記分卡相結(jié)合的評價(jià)體系。
2.7 有機(jī)融合醫(yī)院內(nèi)部績效考核方案與國家三級(jí)公立醫(yī)院績效考核方案
以PDCA持續(xù)改進(jìn)考核結(jié)果應(yīng)用,促使績效考核方案在醫(yī)院各方面建設(shè)上的指導(dǎo)作用,鼓勵(lì)臨床科室轉(zhuǎn)變發(fā)展模式,重視自身建設(shè),開展病區(qū)內(nèi)醫(yī)療組間、醫(yī)生間的績效評價(jià),利用DRGs+平衡記分卡模式,在發(fā)展中實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理模式的轉(zhuǎn)變,促進(jìn)醫(yī)院從粗放管理向精細(xì)管理的轉(zhuǎn)變,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的內(nèi)涵發(fā)展,推動(dòng)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。
3實(shí)施效果
根據(jù)國家三級(jí)公立醫(yī)院績效考核數(shù)據(jù)平臺(tái)指標(biāo)對2018~2019年G醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行對比分析。2019年同期出院患者人次數(shù)、平均住院日、外科手術(shù)臺(tái)數(shù)、三四級(jí)手術(shù)總數(shù)、三四級(jí)手術(shù)率、腔鏡手術(shù)臺(tái)次、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、日間手術(shù)臺(tái)次、全院CMI值、日間手術(shù)擇期手術(shù)比例、出院患者手術(shù)占比、出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比、出院患者四級(jí)手術(shù)比例、住院患者基本藥物使用率、醫(yī)療服務(wù)收入(不含藥品、材料、檢查檢驗(yàn)收入)占醫(yī)療收入比例、人員支出占業(yè)務(wù)比重、萬元收入能耗支出、收支結(jié)余等指標(biāo)較2018年提高,特別是抗菌藥物使用強(qiáng)度(DDDs)下降13.04個(gè)DDDs,效果明顯。見表1。
DRgs結(jié)合平衡記分卡綜合考核模式推行以來,醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療工作持續(xù)發(fā)展,近半數(shù)的臨床科室收治的DRGs組數(shù)較同期增加,CMI也同步增加,全院CMI值上升、RW≥2比例也得到提升,低風(fēng)險(xiǎn)病例組死亡率連續(xù)保持0%,時(shí)間及費(fèi)用消耗指數(shù)下降,三級(jí)綜合醫(yī)院的定位更準(zhǔn)確,醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提升,服務(wù)效率明顯改善,科研教學(xué)、成本控制、醫(yī)院運(yùn)行效率等各項(xiàng)指標(biāo)均持續(xù)提升和改善,采用廣西區(qū)西醫(yī)類三級(jí)醫(yī)院標(biāo)桿值評比,標(biāo)化后值>1代表優(yōu)于標(biāo)桿,<1代表劣于標(biāo)桿,住院醫(yī)療綜合服務(wù)能力整體得分為1.15,2019年醫(yī)院整體住院醫(yī)療服務(wù)能力高于行業(yè)平均水平。見表2、圖1。
4結(jié)束語
隨著醫(yī)改進(jìn)程的不斷深化,國內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)院的管理都產(chǎn)生了較大的改變,目前在整個(gè)醫(yī)療行業(yè)中,公立醫(yī)院評價(jià)方式單一,沒有一套完整的體系,缺乏可持續(xù)發(fā)展性及引導(dǎo)性,部分指標(biāo)過于細(xì)化,不具有宏觀性,部分評價(jià)方法存在缺乏專業(yè)化等問題。基于DRGs結(jié)合平衡記分卡,建立以成本和質(zhì)量控制為中心的績效考核模式,能夠促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)提升績效、控制費(fèi)用,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率,有利于實(shí)現(xiàn)“三個(gè)轉(zhuǎn)變、三個(gè)提高”。BSC和DRGs技術(shù)結(jié)合,既能客觀地反映疾病臨床治療效果,同時(shí)也能有效地區(qū)分開不同疾病的病例類別之間的資源消耗差異程度,從現(xiàn)代醫(yī)院管理角度(包括更加精細(xì)的人力成本測算)看,能為醫(yī)院的績效評價(jià)提供更加科學(xué)的管理手段,研究有重要的學(xué)術(shù)價(jià)值。
本研究有機(jī)融合醫(yī)院質(zhì)量與財(cái)務(wù)績效、費(fèi)用控制與學(xué)科發(fā)展,探索新形勢下醫(yī)院質(zhì)量管理的新模式,為現(xiàn)代醫(yī)院管理制度提供可參考及借鑒的管理模式及方法, 具有創(chuàng)新性及行業(yè)標(biāo)桿作用。
參考文獻(xiàn)
[1]崔媛媛.DRGs成本核算在我國公立醫(yī)院中的應(yīng)用研究[J].中國總會(huì)計(jì)師,2018(10):76-77.