楊 青，武華亭，楊 蓉，孫向梅

（甘肅省定西市人民醫(yī)院，甘肅 定西 743000）

近年來，多數(shù)肺周圍型及胸膜病變被發(fā)現(xiàn)，早期診斷對(duì)決定治療方案及手術(shù)方式極其重要，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)已被臨床公認(rèn)為一種微創(chuàng)的安全操作技術(shù)[1]。文章廢棄了傳統(tǒng)的穿刺引導(dǎo)架，運(yùn)用徒手穿刺法靈活調(diào)整進(jìn)針角度，國內(nèi)報(bào)道很少，因此進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017 年8 月至2021 年3 月徒手法穿刺活檢的131 例肺周圍型及胸膜病變,男86 例，女45 例，年齡35～82 歲，平均（56.31±12.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)CT 提示肺周圍型及胸膜病變病變，且均貼近肺胸膜超聲顯示清晰,病灶前方?jīng)]有大血管及骨骼遮擋；②沿取材方向病變最大直徑均大于1.0cm；③排除有穿刺禁忌癥的患者；④本人或家屬簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

使用Philips EPIQ5 彩色多普勒超聲儀,低頻探頭頻率為5-1MHz、高頻探頭頻率12-3MHz。采用18G 巴德全自動(dòng)或半自動(dòng)穿刺活檢槍，射程分別為1.5～2.2cm、1.0～2.0cm。穿刺方法:患者取適宜體位，術(shù)前沿肋間隙對(duì)病變進(jìn)行常規(guī)低高頻掃查，充分了解病變；再行超聲造影，了解壞死液化區(qū)及肋間血管的走行，確定最佳穿刺點(diǎn)、設(shè)計(jì)穿刺路線及進(jìn)針角度。取適合的超聲探頭，在探頭引導(dǎo)下運(yùn)用徒手穿刺法隨時(shí)靈活調(diào)整進(jìn)針角度將18G 穿刺針沿術(shù)前設(shè)計(jì)穿刺路線方向?qū)Σ≡钊〔?，用甲醛固定?biāo)本并送病理檢查。穿刺成功取材確診率是指穿刺后的標(biāo)本能夠獲得病理診斷要求并且能夠明確病理診斷的比例，如標(biāo)本量少無法明確病理診斷均視為穿刺失敗。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)處理，兩組間比較行卡方檢驗(yàn)的fisher 法，其中兩組穿刺者操作時(shí)間的比較行t檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺成功取材率

131 例患者經(jīng)徒手法穿刺取材確診率為91.6%（120/131），當(dāng)穿刺者經(jīng)驗(yàn)大于12 個(gè)月時(shí)取材確診率為95.6%，明顯高于小于12 個(gè)月時(shí)82.9%；當(dāng)沿取材方向病變最大值徑小于3cm 的患者，采用高頻探頭取材確診率為95.3%，采用低頻探頭取材確診率為61.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.2 并發(fā)癥比較

當(dāng)穿刺者經(jīng)驗(yàn)小于12 個(gè)月時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率為17.1%，穿刺者經(jīng)驗(yàn)大于等于12 個(gè)月時(shí)，并發(fā)癥顯著降低為4.4%；高頻探頭引導(dǎo)穿刺各種并發(fā)癥發(fā)生率4.3%明顯低于低頻線陣探頭18.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）(見表1、表2)。

表1 不同探頭引導(dǎo)對(duì)病變?nèi)〔拇_診率與并發(fā)癥發(fā)生率比較 [%(例)]

表2 穿刺者經(jīng)驗(yàn)與操作時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率比較 [%(例)]

3 討論

隨著我國醫(yī)療水平及條件的提高，胸部CT 已常規(guī)運(yùn)用于臨床，多數(shù)肺周圍型及胸膜病變被發(fā)現(xiàn)，明確病變性質(zhì)給臨床醫(yī)師帶來不少難題，早期定性診斷對(duì)決定治療方案及判斷預(yù)后有重要意義[2]。隨著超聲介入的不斷發(fā)展，貼近肺胸膜處病變超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢穿刺成功率及并發(fā)癥已優(yōu)于CT 引導(dǎo)下[3]，尤其在運(yùn)用超聲引導(dǎo)下徒手穿刺法可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病變進(jìn)針路線，隨時(shí)調(diào)整角度，而CT 當(dāng)患者呼吸改變或較小角度的變化都會(huì)影響穿刺路線偏離病變，導(dǎo)致取材失敗[4]。

研究表明徒手穿刺法的成功取材率及術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生與穿刺者的熟練技巧相關(guān)。穿刺者經(jīng)驗(yàn)大于等于12 個(gè)月時(shí)，操作平均耗時(shí)明顯減少，其徒手法穿刺取材確診率增高為95.6%，而并發(fā)癥發(fā)生頻率顯著降低為4.4%，反之當(dāng)徒手穿刺技巧不嫻熟時(shí)，用時(shí)長，無法靈活調(diào)整進(jìn)針角度，實(shí)際進(jìn)針方向容易與術(shù)前設(shè)計(jì)方向偏差，影響取材率，在遇到小病灶時(shí)會(huì)劃傷正常肺組織可引發(fā)少量氣胸及咯血[5-6]。一般穿刺者經(jīng)驗(yàn)大于等于12 個(gè)月時(shí)，能做到眼快手快，操作過程中可以隨時(shí)調(diào)整進(jìn)針角度，靈活躲避入路中的血管、壞死區(qū)及空洞、含氣支氣管等結(jié)構(gòu)，沿術(shù)前設(shè)計(jì)進(jìn)針方向直入病變部位進(jìn)行取材，成功取材率明顯提高。

研究發(fā)現(xiàn)采用高頻探頭引導(dǎo)穿刺無論從成功取材率還是并發(fā)癥發(fā)生率都明顯優(yōu)于低頻探頭引導(dǎo)穿刺，可能的原因?yàn)椋海?）高頻超聲分辨率較高，可以觀察淺表血管及肋間動(dòng)脈的走行[7]，避免誤傷；（2）可清晰顯示胸膜及緊貼胸膜的肺部病變與周圍組織的關(guān)系；（3）可以顯示皮下每層組織結(jié)構(gòu)，確保在超聲引導(dǎo)直視下將利多卡因浸潤每層直達(dá)壁層胸膜，以較少患者胸痛或胸膜反應(yīng)；（4）可清晰實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察針尖精確穿入病變血供區(qū)，避開壞死區(qū)及空洞、含氣支氣管等結(jié)構(gòu)；（6）對(duì)小病灶可以準(zhǔn)確觀察是否針尖刺入病灶與胸膜間的少許肺組織，避免穿刺有效組織較少及引起氣胸導(dǎo)致無法第二針的取材[8]。

肺周圍型及胸膜病變運(yùn)用超聲引導(dǎo)下徒手穿刺法與傳統(tǒng)穿刺架相比，徒手穿刺法簡便靈活，不受角度控制，成功取材率高，術(shù)后并發(fā)癥少，但需要超聲介入醫(yī)師達(dá)到訓(xùn)練有素，掌握嫻熟技巧。