任燕，曾朝陽

重鋼總醫(yī)院麻醉科，重慶 400080

臨床常見的糖尿病并發(fā)癥是糖尿病下肢血管病變（LEADDP），糖尿病患者由于體內(nèi)的血糖持續(xù)保持著較高的水平狀態(tài)，引起血管內(nèi)細胞有氧應(yīng)激反應(yīng)，進而損傷血管內(nèi)皮，產(chǎn)生糖尿病血管病變，下肢部位是該病變最常發(fā)的區(qū)域，進而形成LEADDP[1]。 以疼痛、腫脹和麻木等為主要的病理表現(xiàn)， 病情嚴重者還會產(chǎn)生潰瘍和壞死等病理表現(xiàn)，對患者的身心健康造成極大的損害；目前臨床上治療LEADDP 嚴重缺血的主要方式為手術(shù)治療，手術(shù)可迅速緩解靜息痛，促進潰瘍?nèi)?，可起到保護肢體和改善預(yù)后和轉(zhuǎn)歸水平的作用[2]。 而術(shù)中麻醉對手術(shù)整體的完成率有著重要的影響意義， 術(shù)中麻醉共有兩種，其一全身麻醉，其二局部麻醉，全麻一般以氣管插管的形式完成， 但其對部分特殊患者有不良作用，可導(dǎo)致患者產(chǎn)生低血糖現(xiàn)象，繼發(fā)惡心嘔吐和呼吸困難等癥狀；而局麻則可大大降低相關(guān)風(fēng)險[3]。 局部神經(jīng)阻滯可顯著減少反流、誤吸等不良情況，同時可減輕麻醉對機體的刺激作用，通常采用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉[4]。為探究在LEADDP 手術(shù)中應(yīng)用腰-硬聯(lián)合麻醉的價值，篩選該院2019 年1—12 月收治的64 例LEADDP 手術(shù)患者開展研究，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入組對象為該院收治的64 例LEADDP 手術(shù)患者，隨機分為觀察組和對照組。 觀察組34 例，男24例，女10 例，年齡32～72 歲，平均年齡（52.05±4.23）歲；病程2～3 年。 對照組30 例，男20 例，女10 例；年齡33～72歲，平均年齡（53.53±4.65）歲；病程2～3 年。 該次臨床研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。 兩組患者基線數(shù)據(jù)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可比較。

納入標(biāo)準(zhǔn)： 均經(jīng)病理學(xué)診斷符合糖尿病下肢血管病變等病理特征。 患者家屬均知悉研究內(nèi)容并同意參與。 排除標(biāo)準(zhǔn)：機體免疫功能低下者；的呼吸衰竭者；先天心肝腎等功能障礙者。

1.2 方法

對照組： 采取常規(guī)全身麻醉： 指導(dǎo)患者采取平臥位， 靜脈注射咪達唑侖（國藥準(zhǔn)字H20143222； 規(guī)格：0.07 mg/kg）、芬太尼（國藥準(zhǔn)字H42022076；規(guī)格：0.6 mg/kg）、羅庫溴銨（國藥準(zhǔn)字H20123188；規(guī)格：4 μg/kg），在此期間密切患者的生命體征和病癥變化，同時在實施全身麻醉的過程中，迅速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管治療，將輔助性治療作為機械性通氣，術(shù)中采取吸入濃度為1%的安氟醚或異氟醚時，如患者血糖水平穩(wěn)定，說明無顯著影響，可通過吸入維持麻醉狀態(tài)。

觀察組：采取腰-硬聯(lián)合麻醉：指導(dǎo)患者保持平臥位，在I2～3 個時間點時采取硬外腔穿刺，穿刺完畢后，在硬膜外穿刺針中放置阻滯性麻醉針， 在回抽腦脊液時， 注射1.5 mL 的濃度為0.75%布比卡因 （國藥準(zhǔn)字H37022107）治療，抽出患者體內(nèi)的阻滯針后，在頭端置入4 cm 的硬膜外導(dǎo)管，方便手術(shù)使用，同時為患者準(zhǔn)備常規(guī)吸氧護理措施等。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的麻醉效果（包括麻醉起效時間、手術(shù)時間和患者術(shù)后復(fù)蘇時間）、VAS 評分和不良反應(yīng)（低血壓、惡心嘔吐和出汗等）、麻醉滿意度和血糖水平（空腹血糖和餐后2 h 血糖）。 采取視覺模擬評分法（VAS）來評判兩組患者的術(shù)后疼痛情況，根據(jù)紙上的一條10 cm 的橫線，橫線開端為0 分，代表無痛，末端為10 分，代表劇痛，中間則代表不同程度的疼痛。 根據(jù)患者術(shù)后2 h、12 h 和24 h 的自我疼痛感覺劃線。 結(jié)合術(shù)中的麻醉起效時間、 手術(shù)時間和復(fù)蘇時間以及術(shù)后不良反應(yīng)等項目制定麻醉滿意度評價量表， 滿意為麻醉整體水平良好，無術(shù)后不良反應(yīng)；一般為麻醉整體水平尚可，術(shù)后有輕微不良反應(yīng)；不滿意為麻醉整體水平不佳，術(shù)后不良反應(yīng)較多且嚴重。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料的表達方式為（±s），采用t 檢驗；計數(shù)資料的表達方式為頻數(shù)和在百分比（%），采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果對比

觀察組的麻醉起效時間、 手術(shù)時間和術(shù)后復(fù)蘇時間均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者的麻醉效果對比[（±s），min]

表1 兩組患者的麻醉效果對比[（±s），min]

組別麻醉起效時間手術(shù)時間術(shù)后復(fù)蘇時間觀察組（n=34）對照組（n=30）t 值P 值5.2±2.3 16.5±2.2 20.016＜0.001 49.5±9.7 59.6±12.4 3.650＜0.001 21.2±1.5 39.5±2.9 32.251＜0.001

2.2 兩組患者VAS 評分對比

觀察組在術(shù)后2、12、24 h 的VAS 評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者VAS 評分對比[（±s），分]

表2 兩組患者VAS 評分對比[（±s），分]

組別術(shù)后2 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h觀察組（n=34）對照組（n=30）t 值P 值2.2±0.5 4.0±1.5 6.600＜0.001 2.6±0.3 4.6±1.8 6.386＜0.001 3.0±1.5 6.0±2.2 6.437＜0.001

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率對比

2.4 兩組患者麻醉滿意度對比

觀察組的麻醉滿意度顯著高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率對比

2.5 兩組患者手術(shù)前后的血糖水平對比

術(shù)前， 兩組患者的血糖水平均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后，觀察組的血糖水平顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。 兩組均未發(fā)生低血糖現(xiàn)象。

表5 兩組患者手術(shù)前后的血糖水平對比[（±s），mmol/L]

表5 兩組患者手術(shù)前后的血糖水平對比[（±s），mmol/L]

組別空腹血糖術(shù)前術(shù)后餐后2 h 血糖術(shù)前術(shù)后觀察組（n=34）對照組（n=30）t 值P 值14.26±2.36 14.19±2.54 0.114 0.909 7.53±1.55 10.25±2.23 5.719＜0.001 15.96±2.39 15.36±2.61 0.960 0.341 9.30±1.71 12.16±2.25 5.764＜0.001

3 討論

糖尿病最普遍的并發(fā)癥是糖尿病血管病變， 是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的重要原因之一， 該病變主要以腎動脈、下肢動脈、冠狀動脈、腦動脈等區(qū)域多發(fā)，該病變的基礎(chǔ)病理表現(xiàn)為動脈粥樣硬化、微血管基底層增厚、透明變性和脂肪樣變性； 而常見的下肢糖尿病血管病變的特點是腿軟，腳部皮膚涼，不能行走或長時間不能行走，每次行走后需要休息2～3 min 才能緩解癥狀，繼續(xù)行走，就很容易出現(xiàn)跛行，行走一段時間后，腿部就會出現(xiàn)疼痛癥狀， 嚴重的可能甚至?xí)a(chǎn)生痙攣性疼痛，如仍然行走，病情就會進一步加重，所以被迫停止行走[4-6]。 隨著病情的繼續(xù)發(fā)展，會產(chǎn)生靜息性疼痛的癥狀，同時下肢皮膚會出現(xiàn)冷、變色和下肢潰瘍等不良癥狀。 嚴重的話，需要截肢。

在糖尿病合并下肢血管疾病患者的臨床治療中，通常采用手術(shù)治療來改善行走無力患者的病理癥狀，從而降低下肢血管疾病患者發(fā)生下肢潰瘍壞死的風(fēng)險。 導(dǎo)致截肢的足潰瘍患者的核心危險因素是下肢血管疾病[7]。 這是因為糖尿病患者在術(shù)后容易發(fā)生低血糖、心率、 電解質(zhì)和脂質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)， 在嚴重的情況下，還可能發(fā)生酮癥酸中毒和感染，導(dǎo)致術(shù)后風(fēng)險增加[8]。 手術(shù)成功與否在一定程度上與術(shù)中麻醉的效果有關(guān)， 臨床經(jīng)驗表明全身麻醉對患者全身系統(tǒng)的干擾較大，安全系數(shù)不高；而局部麻醉則在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，具有許多手術(shù)優(yōu)點，可以合理降低插管、抽吸、返流的風(fēng)險[9]。

因此在手術(shù)前，密切觀察患者的生命體征，嚴格選擇手術(shù)麻醉方式尤為關(guān)鍵。 手術(shù)開始前，要對患者進行心電圖、 血糖和尿糖輕指標(biāo)等多方面的常規(guī)果則明顯優(yōu)于全身麻醉，在治療期間，阻滯患者的局部神經(jīng)，可顯著降低患者的反流和誤吸情況， 降低因麻醉造成的生理刺激[13-14]。 其中局部麻醉中，最為有效的就是腰-硬聯(lián)合麻醉， 該手術(shù)麻醉方式同時結(jié)合腰麻和硬膜外麻醉的特點，具有較高的整體麻醉作用和操作技術(shù)水平，且具備麻醉生效快、 用藥劑量少和神經(jīng)阻滯效果好等麻醉優(yōu)勢， 且局部麻醉中毒概率低， 充分符合手術(shù)需要， 能夠顯著縮短患者的手術(shù)治療時間和術(shù)后清醒時間， 有效地減輕患者的術(shù)后麻醉消散階段的生理應(yīng)激反應(yīng)，進而降低術(shù)后疼痛程度，同時減少了出汗、低血糖和惡心嘔吐等不良反應(yīng)[15-16]。 該組研究中，采用腰-硬聯(lián)合麻醉的觀察組的麻醉滿意度普遍高于采取全身麻醉的對照組，說明腰-硬聯(lián)合麻醉的確具有鮮明的臨床優(yōu)勢。

該組研究中，在給予兩組患者麻醉后，觀察組的麻醉效果和VAS 評分顯著優(yōu)于對照組， 且不良反應(yīng)明顯少于對照組（P＜0.05）。 有研究結(jié)果顯示，LEADDP 手術(shù)采取腰-硬聯(lián)合麻醉的方式，以一點穿刺的手術(shù)操作方式能夠降低麻醉藥物的使用量， 在短時間內(nèi)就能發(fā)揮麻醉作用，降低患者因麻醉藥物產(chǎn)生的排斥反應(yīng)，用藥靈活度較高。 腰-硬聯(lián)合麻醉可在短時間內(nèi)對患者的運動神經(jīng)纖維、交感神經(jīng)和感覺神經(jīng)產(chǎn)生阻斷作用，從而緩解中樞神經(jīng)接收到的創(chuàng)傷性刺激， 降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率，改善患者的疼痛程度，具有高度的臨床使用價值。 王志剛學(xué)者[17]在其研究中對124 例LEADDP 手術(shù)患者分別開展腰-硬聯(lián)合麻醉和全身麻醉對照研究，研究結(jié)果顯示， 腰-硬聯(lián)合麻醉的觀察組麻醉效果、手術(shù)時間和疼痛程度均顯著優(yōu)于對照組， 與該組研究相符合。

綜上所述，LEADDP 患者的手術(shù)治療中， 采取腰-硬聯(lián)合麻醉方式，具有良好的麻醉效果，可明顯縮短術(shù)中麻醉生效時間和蘇醒時間，繼而縮短手術(shù)整體時間，緩解患者手術(shù)后的疼痛情況，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，值得參考。