蓋欣欣，劉艷妮，魏學(xué)功

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東濱州 256600

2014 年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組與中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組制定的妊娠合并糖尿病診治指南[1]指出，妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿?。╬regestational diabets mellitus,PGDM）和妊娠期糖尿?。╣estational diabets mellitus,GDM）。 PGDM 多指妊娠前已確診為糖尿病的患者。 GDM 是指妊娠期間發(fā)生的碳水化合物不耐受的一種情況； 未經(jīng)藥物治療而使血糖穩(wěn)定在正常范圍的妊娠期糖尿病， 被稱為飲食控制型GDM 或A1GDM。 需要藥物治療才能使血糖達(dá)到正常水平的妊娠期糖尿病，被稱為A2GDM[2]。GDM是一種常見的妊娠期合并癥，具有較高的發(fā)病率，易增加妊娠風(fēng)險，對妊娠結(jié)局不利。

1 妊娠期糖尿病的定義與診斷

近年來， 隨著人們生活水平的提高及婦產(chǎn)科醫(yī)生對GDM 的重視，GDM 的檢出率越來越高。 目前國內(nèi)診斷GDM 采用2014 年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的GDM 分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)，即孕24～28 周進(jìn)行2 h-75 g-OGTT 實(shí)驗，即空腹血糖＜5.1 mmol/L，1 h 血糖＜10.0 mmol/L，2 h 血糖＜8.5 mmol/L，3 項中任一項異常即診斷為GDM[1]。2018 年美國婦產(chǎn)科學(xué)會 （American college of obstetricians and gynecologists，ACOG） 發(fā)布的婦產(chǎn)科醫(yī)師臨床管理指南建議診斷GDM 采用 “兩步法”： 首先進(jìn)行篩查，妊娠24～28 周的孕婦口服50 g 葡萄糖溶液，測定1 h靜脈葡萄糖水平（＜7.8 mmol/L）。如果1 h 血糖水平高于正常范圍，則需要進(jìn)行100 g 3 h 的OGTT 實(shí)驗，即空腹血糖＜5.8 mmol/L，1 h 血糖＜10.6 mmol/L，2 h 血糖＜9.2 mmol/L,3 h 血糖＜8.0 mmol/L，4 項中有2 項及以上異常即診斷為GDM。 研究發(fā)現(xiàn)[3-4]，糖化血紅蛋白(glycohemoglobin，HbA1c，正常閾值為5.7%～6.4%)可反映取血前2～3 個月的平均血糖水平， 可作為評估糖尿病長期控制情況的良好指標(biāo)；HbA1c 在診斷GDM 中越來越有參考價值， 雖然相較于OGTT 方法敏感性較低，但它對GDM 診斷具有較高的特異性。

2 妊娠期糖尿病的發(fā)病機(jī)制

A1GDM 的發(fā)病機(jī)制是胰腺胰島素生成細(xì)胞的自身免疫破壞， 從而導(dǎo)致胰島素分泌絕對不足。 A2GDM則是由于肌細(xì)胞對胰島素抵抗或代償性胰島素分泌不足，導(dǎo)致血糖水平升高；遺傳和環(huán)境也是導(dǎo)致A2GDM發(fā)生的因素，目前研究尚不明確[5]。 隨著妊娠的進(jìn)展，孕婦的葡萄糖產(chǎn)量增加，胰島素敏感性降低，在妊娠中晚期，胰島素抵抗也會增加[6-8]；而運(yùn)動療法不受胰島素抵抗和胰島素分泌不足的影響， 加強(qiáng)活化的肌細(xì)胞對葡萄糖的攝取，從而平衡肝臟產(chǎn)生的葡萄糖，可改善心血管結(jié)局和妊娠期胰島素抵抗?fàn)顟B(tài), 有利于血糖控制，并預(yù)防GDM 合并肥胖相關(guān)的不良妊娠結(jié)局。 且隨著體育運(yùn)動強(qiáng)度的增加， 活化的肌細(xì)胞對由碳水化合物生成的葡萄糖的吸收也增強(qiáng)[9]。

3 運(yùn)動療法對妊娠期糖尿病的重要性

運(yùn)動對身體健康的重要性已被人們廣泛接受，對于非妊娠人群，運(yùn)動能增加機(jī)體對胰島素的敏感性，提高人體血糖水平的穩(wěn)態(tài)； 運(yùn)動對控制妊娠人群血糖同樣有效。 國際婦產(chǎn)科學(xué)聯(lián)合會 （international federation of gynecology and obstetrics，F(xiàn)IGO）認(rèn)為，除了營養(yǎng)和健康咨詢，運(yùn)動是治療GDM 最重要的手段[10]。 2019 年《加拿大孕期體力活動指南》[11]表示，孕期體育運(yùn)動是降低妊娠并發(fā)癥風(fēng)險、增強(qiáng)產(chǎn)婦身心健康的一線療法。 我國糖尿病協(xié)會制定的2 型糖尿病防治指南也鼓勵孕期運(yùn)動[12]。 另有一些研究表明[13]，定期體育鍛煉是GDM 無創(chuàng)治療的一個重要組成部分， 因為它可以改善葡萄糖代謝，降低胰島素抵抗，增加胰島素敏感性，幫助維持正常血糖水平，減緩或消除對胰島素治療的需要。2020 年ACOG 指出在沒有產(chǎn)科及其他醫(yī)療并發(fā)癥或禁忌證的情況下，孕期體育運(yùn)動是安全和可取的，應(yīng)鼓勵孕婦進(jìn)行合理的體育活動。

4 體育運(yùn)動與妊娠糖尿病

4.1 運(yùn)動的類型及時機(jī)

運(yùn)動包括有氧運(yùn)動、抗阻力訓(xùn)練、伸展運(yùn)動。 有氧運(yùn)動主要指大肌肉群的重復(fù)和連續(xù)的運(yùn)動，如散步、騎自行車、慢跑和游泳等。 阻力訓(xùn)練指在靜息狀態(tài)下克服外來阻力使大肌肉群進(jìn)行收縮的無氧自主運(yùn)動[14]，包括啞鈴、阻力器械或彈性阻力帶的練習(xí)。 伸展運(yùn)動包括太極、瑜伽等。 孕婦無論是否患有糖尿病及患有何種類型糖尿病， 都應(yīng)該在懷孕前和懷孕期間進(jìn)行有規(guī)律的運(yùn)動活動，且妊娠早、中期進(jìn)行體育運(yùn)動的類型沒有明確的禁忌。 而到妊娠晚期，隨著胎兒長大，孕婦的腰椎及背部肌肉負(fù)擔(dān)較大， 此時不建議進(jìn)行有負(fù)重的運(yùn)動[15]，以防止肌肉損傷、胎膜早破、胎盤早剝等不良事件的發(fā)生。 散步是目前大部分孕婦易于接受并采用的運(yùn)動方式，適合整個孕期。 健步走不僅簡單經(jīng)濟(jì)，還能提高心肺功能、改善睡眠、增強(qiáng)抵抗力，是值得推薦的好方法[16]。懷孕期間荷爾蒙的變化會導(dǎo)致韌帶松弛，因此，孕婦必須根據(jù)需求和能力進(jìn)行個性化的伸展運(yùn)動。

4.2 體育運(yùn)動的強(qiáng)度

英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院(royal college of obstetricians and gynaecologists，RCOG)發(fā)布的指南指出，對于妊娠前久坐的GDM 患者運(yùn)動強(qiáng)度應(yīng)為低強(qiáng)度或中等強(qiáng)度；而對于妊娠前就經(jīng)常運(yùn)動的孕婦， 運(yùn)動強(qiáng)度應(yīng)為中度或高度；但大多數(shù)國家的妊娠期運(yùn)動指南[1,3,9]均推薦GDM患者在妊娠期間進(jìn)行中等強(qiáng)度的運(yùn)動,而加拿大則建議根據(jù)孕婦的年齡、身體狀況、BMI 制定運(yùn)動強(qiáng)度。 針對超重和肥胖的GDM 孕婦，可在妊娠期進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動以減少妊娠期體重增加的幾率[13,17]。 在孕婦不能耐受中度強(qiáng)度體育運(yùn)動時， 建議將體育運(yùn)動降為低強(qiáng)度。Barakat 模式表示在進(jìn)行中等強(qiáng)度運(yùn)動前需進(jìn)行熱身運(yùn)動，運(yùn)動結(jié)束后也需進(jìn)行7～8 min 的放松運(yùn)動，以防止全身肌肉酸痛。

4.3 體育運(yùn)動的時間及頻率

2019 年《加拿大孕期體力活動指南》[11]建議孕婦每周應(yīng)進(jìn)行3 d 以上中等強(qiáng)度體育運(yùn)動，鼓勵每天進(jìn)行活動，且累積時長不少于150 min。 而2018 年美國糖尿病協(xié)會（American Diabetes Association,ADA）建議GDM 患者或有GDM 風(fēng)險的孕婦盡可能做到每天都進(jìn)行20～30 min中等強(qiáng)度的體育活動。 體育活動開始的最佳時間尚沒有明確的指南，多數(shù)建議孕前或孕早期開始[18]。 目前我國妊娠合并糖尿病診治指南建議餐后運(yùn)動， 運(yùn)動時間可自10 min 開始逐步延長至30 min， 中間可穿插適度休息，適宜的頻率為3～4 次/周[1]。

4.4 體育運(yùn)動的體位

體育運(yùn)動常見的體位有站立位、坐位、四足體位、仰臥位、側(cè)臥位。 站立位不適用于孕晚期，因孕晚期孕婦子宮增大，腹部負(fù)荷較重，易致失平衡[19]；坐位適用于整個孕期；四足體位整個孕期均可用，且能進(jìn)行各種類型體育活動，但保持時間不宜過長，以免損傷頸椎；仰臥位時增大的子宮會壓迫下腔靜脈，影響靜脈血回流，易導(dǎo)致仰臥位綜合征，因此不建議孕晚期采用；側(cè)臥位同樣適用于整個孕期，建議左右側(cè)臥位交替進(jìn)行[11]。

4.5 體育運(yùn)動與妊娠時期

不同的妊娠時期應(yīng)進(jìn)行不同的體育活動。 妊娠早期因孕婦常有惡心、嘔吐、乏力、嗜睡等早孕反應(yīng)，身體狀態(tài)相對較差，此時期進(jìn)行體育運(yùn)動時動作需慢、幅度要小，以低強(qiáng)度運(yùn)動為主；妊娠中期在無運(yùn)動禁忌證的前提下，孕婦應(yīng)進(jìn)行中等強(qiáng)度體育活動，以增強(qiáng)自身抵抗力、提高免疫力、加強(qiáng)心肺功能，為妊娠晚期心臟負(fù)荷增加做準(zhǔn)備；妊娠晚期孕婦身體笨重，不宜進(jìn)行強(qiáng)度較高的體育運(yùn)動，應(yīng)多進(jìn)行舒展運(yùn)動，同時進(jìn)行盆底肌肉、分娩呼吸技巧的訓(xùn)練，積極準(zhǔn)備經(jīng)陰試產(chǎn)。

4.6 體育運(yùn)動的注意事項

孕婦運(yùn)動處方的原則與一般人群沒有區(qū)別。 但在進(jìn)行體育運(yùn)動計劃之前，應(yīng)進(jìn)行全面的臨床評估，以確保孕婦沒有進(jìn)行體育運(yùn)動的禁忌證。 初次進(jìn)行體育運(yùn)動時，應(yīng)該在專業(yè)指導(dǎo)人員的監(jiān)督下進(jìn)行。 在進(jìn)行體育運(yùn)動的過程中，若出現(xiàn)陰道流血、頭暈、頭痛、胸悶、宮縮、胎動減少、胎膜早破、呼吸困難等不適癥狀，應(yīng)立即停止運(yùn)動進(jìn)行休息，休息后癥狀不緩解應(yīng)及時就醫(yī)。 為防止運(yùn)動后低血糖的發(fā)生， 應(yīng)在體育運(yùn)動中進(jìn)行血糖監(jiān)測[16]，使用胰島素的GDM 患者在進(jìn)行體育運(yùn)動前需測血糖[20]，并根據(jù)血糖水平?jīng)Q定運(yùn)動的類型、時間、強(qiáng)度。運(yùn)動過程中，需保證充足的水分供應(yīng)[11]。對于不適合進(jìn)行室外運(yùn)動的孕婦， 通過上肢運(yùn)動也能達(dá)到降低血糖的效果[21]。 有研究對Cochrane 的風(fēng)險登記表進(jìn)行檢索并得出結(jié)論，高質(zhì)量的證據(jù)表明，有計劃、有組織、重復(fù)的體育運(yùn)動可以幫助控制血糖水平， 改善母親和嬰兒的預(yù)后，可能會給健康帶來遠(yuǎn)期利益，同時有助于預(yù)防2 型糖尿病的發(fā)病及其長期并發(fā)癥的發(fā)生。 另有研究[22-26]也有類似結(jié)論。 對多篇試驗性研究分析表明孕期進(jìn)行有氧運(yùn)動、 抗阻力運(yùn)動或兩者結(jié)合均可降低孕婦餐后血糖及糖化血紅蛋白， 減少母體妊娠期高血壓、GDM、呼吸窘迫綜合征、低鈣血癥等并發(fā)癥的發(fā)生。 此外， 妊娠合并2 型糖尿病的孕婦在運(yùn)動組多普勒超聲測量的臍動脈血流阻力指數(shù)和搏動指數(shù)均有所改善，提示胎盤改善，高危妊娠孕婦新生兒結(jié)局也有所改善[27]。

4.7 體育運(yùn)動的意義

孕婦懷胎十月，至妊娠中晚期，增大的子宮壓迫盆腔導(dǎo)致盆腔疼痛甚至盆腔器官脫垂，母親患有GDM 的孕婦，相較于非GDM 的孕婦，其胎兒體重較大，這增加了母體盆腔負(fù)擔(dān)。 孕前及孕期規(guī)律進(jìn)行體育運(yùn)動不僅可以降低巨大兒的發(fā)生率， 還能改善母體盆底神經(jīng)肌肉活力，降低盆腔壓力，提高孕婦經(jīng)陰試產(chǎn)成功率，其原因可能是規(guī)律的體育運(yùn)動可以增加大腦的興奮性，配合呼吸、肌肉放松技巧，可以減少對分娩的恐懼、緊張和焦慮，使孕產(chǎn)婦更有信心完成自然分娩，促使大腦內(nèi)啡肽釋放， 這些因素改善將增加孕婦的舒適和愉悅感，改善產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，緩解產(chǎn)婦的心理壓力[28]，對分娩的順利完成有重要意義。 外此， 妊娠是孕婦發(fā)生心理、精神障礙的高危時期，圍產(chǎn)期抑郁對孕產(chǎn)婦身心健康及新生兒影響較大[29]，近年來，我國孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期抑郁的發(fā)生率較前增加， 體育運(yùn)動通過調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能、 免疫系統(tǒng)以及影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)組織形態(tài)改善抑郁。 同時， 規(guī)律的體育運(yùn)動對產(chǎn)后盆底功能恢復(fù)，減少壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂等遠(yuǎn)期并發(fā)癥也有顯著幫助。

GDM 是一個全球性的代謝問題， 其發(fā)病率近年來呈上升趨勢，國內(nèi)的GDM 發(fā)病率高于國外，且GDM 易導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、孕期感染、胎兒生長受限、巨大兒、剖宮產(chǎn)等母嬰并發(fā)癥，因此，GDM 問題亟待解決。 目前我國確診GDM 仍采用妊娠24～28 周OGTT 試驗，2020 年ADA 指南與2019 年ADA 指南都推薦對于存在GDM高危因素的孕婦在首次進(jìn)行產(chǎn)前檢查時就應(yīng)該完善檢查以篩查PGDM 或GDM， 以早期發(fā)現(xiàn)血糖異常的孕婦。多數(shù)指南和研究表明[6，11]：飲食和運(yùn)動是預(yù)防和治療GDM 的一線選擇， ADA 表示， 對于飲食和體育運(yùn)動有所改善但血糖仍持續(xù)性增高的糖尿病患者， 建議將胰島素作為下一步診療計劃以維持血糖穩(wěn)定。 但國內(nèi)對于診斷為GDM 的孕婦多建議藥物治療；而對于血糖接近正常值上限的孕婦， 多建議控制飲食以維持血糖正常水平；很少有專家建議進(jìn)行體育運(yùn)動，存在的問題可能是患者對健康生活方式的依從性較低， 醫(yī)生對疾病病理過程醫(yī)學(xué)化， 且體育運(yùn)動療法在國內(nèi)尚缺乏有力研究證據(jù)。 該文有望增加體育運(yùn)動對預(yù)防GDM 的發(fā)生及減少GDM 并發(fā)癥的影響，從而改變醫(yī)療專業(yè)人員及患者的決策。

改變生活方式， 加強(qiáng)孕前及孕期體育運(yùn)動可以降低妊娠期糖尿病發(fā)病的風(fēng)險， 對已明確診斷為妊娠期糖尿病的患者， 有監(jiān)督的體育運(yùn)動可以減少妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生，改善母嬰結(jié)局。 但是，妊娠期進(jìn)行體育運(yùn)動對母嬰結(jié)局的影響及機(jī)制尚不明確，缺乏臨床數(shù)據(jù)，需進(jìn)行進(jìn)一步的大量臨床、基礎(chǔ)研究。 目前，孕期女性體力活動強(qiáng)度、 負(fù)荷等標(biāo)準(zhǔn)的制定是困擾我國學(xué)者的關(guān)鍵問題，影響孕期女性參與體力活動的因素，除理論知識缺乏外，實(shí)踐經(jīng)驗更是不足，如何開始體力活動、多大的運(yùn)動量和強(qiáng)度才能有好的效果， 選擇哪些活動內(nèi)容等問題亟待解決。 此外，孕期運(yùn)動療法在排除進(jìn)行體育運(yùn)動禁忌證后，需根據(jù)孕婦的年齡、體重、孕周、血糖水平、身體素質(zhì)制定個性化的治療方案，臨床醫(yī)師需熟練掌握運(yùn)動療法， 在孕婦進(jìn)行孕檢時給予提供相關(guān)建議。 這就需要聯(lián)合醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)學(xué)和體育運(yùn)動等領(lǐng)域?qū)＜?，根?jù)孕期女性活動所涉及的領(lǐng)域、成立專門的孕期體力活動研究機(jī)構(gòu)，搭建孕期女性體力活動交流、科研共享資源平臺，構(gòu)建系統(tǒng)科學(xué)的專家智囊團(tuán)，為孕婦提供專業(yè)的體育運(yùn)動保障團(tuán)隊。 孕期體育運(yùn)動療法尚未推廣至廣大孕婦群體，仍需國家、社會加強(qiáng)孕期體育運(yùn)動的宣傳，加強(qiáng)孕產(chǎn)婦孕期進(jìn)行體育運(yùn)動意識，鼓勵大家以各種形式的體育運(yùn)動參與到孕期體育運(yùn)動這個大平臺中來，以降低我國妊娠期糖尿病的發(fā)病率，改善孕產(chǎn)婦及新生兒結(jié)局， 為世界其他國家預(yù)防妊娠期糖尿病發(fā)病提供參考。