劉芳，王曉歌，許惠玲，杜安業(yè)

徐州市中醫(yī)院內分泌科，江蘇徐州 221000

糖尿病患者中約有90%以上為2 型糖尿病(T2DM)，根據(jù)研究，我國2 型糖尿病呈逐漸增長趨勢，到2025 年患有2 型糖尿病人數(shù)將達到3.8 億人[1]，且大多患者伴有超重或肥胖。 研究證明，胰島素抵抗的形成與肥胖有關， 肥胖所致的胰島素抵抗是糖尿病發(fā)生的重要因素[2]，目前臨床上主要采用二甲雙胍進行治療,但經(jīng)臨床驗證發(fā)現(xiàn), 單純地使用二甲雙胍片治療，其治療效果存在不足[3]，尋求新的治療思路甚為重要。 肥胖型T2DM 在祖國醫(yī)學中屬“消渴”“消癉”等范疇，歷代醫(yī)家多從肺、胃、腎論治，該科則以從肝論治糖尿病的角度出發(fā)，擬定“丹梔調脂湯”，治以疏肝理氣，清熱瀉火[4]。 該研究選取該院2018 年6 月—2019 年6 月收治的84 例肥胖2 型糖尿病患者，探討丹梔調脂湯治療肥胖2 型糖尿病的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的84 例肥胖2 型糖尿病患者，隨機分組，對照組和治療組各42 例。 其中對照組中，女18例，男24 例；年齡37～69 歲，平均（51.43±4.98）歲；體重74.9～99.3 kg，平均（86.48±6.79）kg。治療組中，女20 例，男22 例；年齡36～70 歲，平均（52.57±5.08）歲；體重75.9～97.9 kg，平均（86.52±5.41）kg。 兩組患者年齡、性別、平均體重等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準： 符合中華醫(yī)學會糖尿病學分會制定的《中國2 型糖尿病防治指南(2017 年版) 》中2 型糖尿病診斷標準[5]，根據(jù)糖尿病癥狀及空腹血漿葡萄糖或75 g 葡萄糖耐量試驗（OGTT）后的2 h 血漿葡萄糖值進行診斷。 肥胖癥診斷標準則參照《中國成人肥胖癥防治專家共識》[6]，指出中國成人體質量指數(shù)(BMI)≥28 kg/m2、男性腰圍＞90 cm、女性＞85 cm 作為肥胖的標準。

中醫(yī)辨證標準：中醫(yī)辨證標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則( 試行) 》擬定，陰虛火旺、肝氣郁滯證:主癥：咽干口燥，心煩畏熱。 次癥: 渴喜冷飲，肥胖，胸脅脹滿，胃脘痞脹，月經(jīng)不調，失眠多夢，精神抑郁或煩急易怒；亦可伴有大便不暢，舌淡紅或偏紅，苔白或薄膩，脈弦細[7]。 凡具備1 項主癥和至少2 項次癥，結合舌脈，即可確診。

1.3 納入與排除標準

納入標準：①符合西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證標準；②年齡為36～70 歲； ③治療前1 個月內和治療期間均未使用抗生素和微生態(tài)制劑； ④無胃腸道疾病和肝膽道感染史；⑤患者及家屬均了解該次研究目的、方法，自愿參與，并簽署知情同意書。

排除標準：①有對該藥物過敏史者；②有心腦血管嚴重病變、惡性腫瘤、精神疾病以及其他嚴重疾病; ③合并嚴重糖尿病并發(fā)癥；④合并嚴重心、肝、腎臟器功能障礙者；⑤病理性肥胖、妊娠或哺乳期婦女。

1.4 方法

對所有患者都實施疾病知識宣講、飲食控制、運動指導等基礎治療。 ①對照組予糖尿病常規(guī)治療的同時服用鹽酸二甲雙胍( 國藥準字H20023370，0.5g/片) 治療，0.5 g/次，3 次/d，連續(xù)用藥12 周。②治療組在對照組治療基礎上服用該院協(xié)定處方丹梔調脂湯, 組方: 柴胡12 g、丹皮10 g、山梔10 g、炒白芍15 g、黃芩8 g、黃連6 g、枸杞子15 g、荔枝核15 g、丹參10 g、白蒺藜10 g、熟大黃6 g。 上述藥物入自動煎藥機電煎2 次, 30 min/次, 壓榨藥渣后共得藥液250 mL, 自動真空包裝為250 mL/瓶，1 瓶/d，分2 次餐前溫服，療程為12 周。

1.5 觀察指標

①比較兩組治療前后體質量指數(shù)變化， 各組患者均由專人以標準測量工具測量身高、體重，計算BMI =體質量(kg) /身高(m2)；②使用日立76000 型生化分析儀，以葡萄糖氧化酶法檢測，對比兩組治療前后FPG、2 hPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、HDL-C 水平； ③使用NYCO card 公司提供的試劑， 對治療前后HbA1C 進行檢測; ④對比兩組治療前后中醫(yī)證候評分，按照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]，癥狀觀察包括：主癥：咽干口燥，心煩畏熱。 次癥: 渴喜冷飲，肥胖，胸脅脹滿，胃脘痞脹，月經(jīng)不調，失眠多夢，精神抑郁或煩急易怒；亦可伴有大便不暢各項進行評估。 按照無、輕度、中度、重度分別給予0、2、4、6 分，分值越高患者臨床癥狀越嚴重，分別于患者入院及治療后3 個月評定。

1.6 療效評定標準

參照2002 年頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]，釆用尼莫地平法評估療效：①顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善；②有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉；③無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重。

1.7 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料的表達方式為（±s），采用t 檢驗,計數(shù)資料的表達方式為[n(%)]，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者體重、BMI、腰圍、臀圍對比

治療前兩組患者體重、BMI、腰圍、臀圍差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；經(jīng)過治療后，兩組患者體重、BMI 等比治療前明顯下降，治療組的體重、BMI、腰圍、臀圍低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

2.2 兩組患者血糖、血脂、C 肽相關指標對比

治療組治療后FPG、2 hPG、HbA1C、TC、TG、LDLC、HDL-C 水平顯著降低，各指標改善程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者療效對比

治療組治療后有效率明顯高于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05),見表3。

表1 兩組體重、體質指數(shù)、腰圍、臀圍比較（±s）

表1 兩組體重、體質指數(shù)、腰圍、臀圍比較（±s）

注:與治療前對比△P＜0.05

組別體重（kg）BMI（kg/m2）腰圍（cm）臀圍（cm）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組治療組t 值P 值86.48±6.790 86.52±5.415 0.030＞0.05（83.64±6.227）△（80.53±4.986）△2.527＜0.05 31.59±2.191 31.26±1.481 0.809＞0.05（30.55±1.987）△（29.09±1.279）△4.004＜0.05 108.85±8.962 108.22±9.259 0.317 20.05（102.3±8.153）△（96.14±7.462）△3.612＜0.05 115.21±7.78 114.82±8.24 0.223＞0.05（112.62±7.831）△（106.11±6.999）△4.017＜0.05

表2 兩組患者治療前后FPG、2 hPG、HbA1C、TC、TG、空腹C 肽、餐后2 hC 肽水平比較（±s）

表2 兩組患者治療前后FPG、2 hPG、HbA1C、TC、TG、空腹C 肽、餐后2 hC 肽水平比較（±s）

注:與治療前對比△P＜0.05

組別FPG（mmol/L）2 hPG（mmol/L）HbA1c（%）TC（mmol/L）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組治療組t 值P 值9.90±1.094 9.54±0922 1.650＞0.05（7.88±0.955）△（6.89±1.013）△4.317＜0.05 12.58±1.464 12.21±1.098 1.383＞0.05（10.42±1.179）△（8.90±1.1214）△5.852＜0.05續(xù)表2 9.32±2.292 9.0±1.972 0.602＞0.05（8.23±1.693）△（7.32±0.867）△2.896＜0.05 5.97±0.845 6.11±1.134 0.681＞0.05（4.30±0.817）△（3.86±0.647）△2.873＜0.05組別TG（mmol/L）治療前治療后LDL-C（mmol/L）治療前治療后HDL-C（mmol/L）治療前治療后對照組治療組t 值P 值2.41±1.150 2.73±0.673 1.180＞0.05（1.83±0.978）△（1.39±0.431）△3.395＜0.05 4.18±0.789 4.14±0.668 0.281＞0.05續(xù)表2組別空腹C 肽（ng/mL）治療前治療后對照組治療組t 值P 值1.23±0.524 1.45±0.637 1.914＞0.05（1.68±0.348）△（2.70±0.680）△9.660＜0.05（3.00±0.568）△（2.27±0.379）△9.262＜0.05 0.96±0.252 0.95±0.239 0.02＞0.05（1.17±0.243）△（1.52±0.396）△6.237＜0.05餐后2 hC 肽（ng/mL）治療前治療后3.45±1.824 3.95±1.243 1.387＞0.05（ 4.50±2.103）△（5.88±1.362）△3.186＜0.05

表3 兩組患者療效比較

3 討論

長期的肥胖導致脂代謝異常， 加速了2 型糖尿病患者糖尿病大血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展， 對人體構成了嚴重威脅[8]。 西醫(yī)藥在治療肥胖型T2DM 方面可以降低血糖，調節(jié)血脂，臨床常用的藥物為二甲雙胍片，可通過激活蛋白激酶途徑參與脂肪合成，促進脂肪酸氧化，抑制葡萄糖重吸收，減少肝糖原輸出，但該藥有胃腸道等不良反應[9]，且停藥易復發(fā)，單純的西醫(yī)治療效果欠佳，相比之下，中醫(yī)藥在治療肥胖型T2DM 上逐漸顯示了臨床優(yōu)勢[10]。 肥胖型2 型糖尿病，屬祖國醫(yī)學中“痰濁”“消渴”“痰濕”“肥滿”等病證范疇，且肥胖是促進糖尿病發(fā)生發(fā)展的重要因素，《景岳全書》 有言 “消渴病……皆膏粱肥甘之變”，《素問·奇病論》亦云:“帝曰:‘有病口甘者, 病名為何·何以得之?’ 歧伯曰:‘此五氣之溢也,名曰脾癉……肥者令人內熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉為消渴”。 《靈樞·本臟》曰:“肝脆則善病消癉易傷”，表明了消渴與肝的相關性，同時劉河間《三消論》中指出:“此乃五志過極,皆從火化,熱盛傷陰,致令消渴?！闭f明情志過極，肝郁氣結易火化傷陰而致消渴。故肝的生理功能失調是導致消渴發(fā)生的重要病因之一，其病機主要表現(xiàn)為肝氣郁結、肝郁化火、肝腎陰血、肝不藏血等[11]，治療上可從疏肝理氣，佐以清熱瀉火入手。相關臨床研究證明， 以疏肝理氣、 清熱瀉火法治療消渴，通過調理臟腑氣血津液、平衡陰陽水火之功，可降低高脂飲食所致大鼠肥胖的體重及相關炎癥指標[12]。

丹梔調脂湯以丹梔逍遙散為底方，治以疏肝理氣，佐以清熱瀉火。 君藥丹皮涼血活血, 瀉陰中之火；山梔涼血解毒，瀉三焦火邪；柴胡配伍白芍，可疏肝利膽, 條達泄?jié)? 黃連、黃芩清熱瀉火、燥濕解毒；白蒺藜、荔枝核、枸杞子疏肝解郁行氣[13]?，F(xiàn)代藥理研究表明，丹皮及其所含丹皮酚、芍藥甙可減少TGF-β1 誘導的纖連蛋白以及IV 膠原蛋白的表達量，延緩腎小球基底膜增厚[14]。柴胡具有解熱鎮(zhèn)靜、抗菌抗病毒的作用，有研究指出可抑制外源性脂質吸收，減少內源性脂質合成，促進脂質的轉運和排泄等途徑降脂[15]。黃連中所含的小檗堿可以降低血脂及血糖、 黃連素可促進胰島β 細胞修復及細胞數(shù)量、增加胰島素敏感性[16]。 白芍中的主要成分白芍總苷，具有抗炎、抗氧化和改善脂質代謝等作用[17]。白蒺藜中的白蒺藜皂苷可修復受損的胰島β 細胞，改善胰島素抵抗，降低血糖水平[18]。 眾藥成方可有效降低血糖，改善胰島素抵抗。

該研究結果表明， 治療組治療總有效率高于對照組， 其機制可能與丹梔調脂湯增加外周組織對胰島素敏感性、降低胰島素抵抗、減輕體質量、改善機體代謝狀態(tài)等作用相關。

綜上所述， 丹梔調脂湯聯(lián)合二甲雙胍片治療陰虛火旺、肝氣郁滯型肥胖2 型糖尿病療效明顯，可改善糖脂代謝水平、胰島素抵抗、臨床癥狀及減輕體重，值得進一步的研究和推廣。