鄧軍輝

（萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院急診科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

肛瘺為常見直腸肛管疾病，好發(fā)于青壯年男性，直腸肛門損傷、肛周膿腫和肛門裂反復(fù)感染等為主要致病因素[1]。目前，臨床上主要通過手術(shù)治療肛瘺，其中，切開掛線術(shù)是廣泛應(yīng)用的傳統(tǒng)術(shù)式，但由于瘺管形態(tài)、走向及與括約肌關(guān)系通常難以明確，因此，術(shù)后常出現(xiàn)愈合慢、創(chuàng)口反復(fù)感染等狀況，患者接受低。肛瘺切除術(shù)則可直接切開瘺管，避免上述狀況的發(fā)生，但手術(shù)還會(huì)全部切除瘺管壁，會(huì)造成一定的手術(shù)創(chuàng)傷，繼而導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。目前，關(guān)于肛瘺切除術(shù)與切開掛線術(shù)對(duì)患者影響比較報(bào)道較少。基于此，本研究選取2017年12月至2019年12月于本院接受治療的肛瘺患者80例作為研究對(duì)象，分析肛瘺切除術(shù)與切開掛線術(shù)對(duì)肛瘺患者炎癥指標(biāo)的影響，旨在為臨床應(yīng)用提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年12月至2019年12月于本院接受治療的肛瘺患者80例的臨床資料，將采用肛瘺切除術(shù)治療的患者42例作為A組，將采用切開掛線術(shù)治療的患者38例作為B組。A組男28例，女14例；年齡22～44歲，平均年齡（33.02±9.24）歲；病程4～16個(gè)月，平均病程（10.11±4.26）個(gè)月；瘺管長度28～60 mm，平均瘺管長度（44.12±10.76）mm。B組男25例，女13例；年齡20～45歲，平均年齡（32.52±9.50）歲；病程5～15個(gè)月，平均病程（9.92±4.15）個(gè)月；瘺管長度29～58 mm，平均瘺管長度（43.60±10.69）mm。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?；颊咧橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲者；②臨床資料與影像學(xué)完整者；③肝腎功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期或哺乳期女性；②合并感染性疾病、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙者；③合并心、肺功能障礙者；④特異性感染所致肛瘺者；⑤伴有潰瘍性結(jié)腸炎或直腸息肉等病癥者；⑥高位肛瘺者；⑦近期存在相關(guān)手術(shù)治療史者；⑧過敏體質(zhì)者。

1.2 方法

1.2.1 A組 術(shù)前行血常規(guī)、生化、X線等常規(guī)檢查，術(shù)前1 d行清潔灌腸，術(shù)前30 min靜滴廣譜抗生素。行常規(guī)腰麻或骶管阻滯麻醉，根據(jù)肛瘺具體位置患者取截石位或俯臥位。采用肛瘺切除術(shù)，探查內(nèi)外口位置、數(shù)目、支管走向，經(jīng)外口置硬膜外導(dǎo)管于瘺管內(nèi)，注入碘伏溶液，探查內(nèi)口并于肛門后側(cè)中央?yún)^(qū)2.5 cm位置做切口，充分顯露肛后間隙，瘺管壁外銳性分離，顯微外科技術(shù)下行深部解剖、分離外括約肌、提肛肌、分離瘺管粘連。于手術(shù)操作至瘺管外括約肌時(shí)切斷對(duì)應(yīng)內(nèi)外括約肌，切除肛門外括約肌深部與恥骨直腸肌高位管道的瘢痕組織，清理支管并切除內(nèi)口及穿過括約肌的瘺管，保留瘺管壁周邊1 mm的肌袖，預(yù)防瘺管壁殘留。術(shù)中需在手術(shù)路徑上注射1:100 000的腎上腺素（北京市永康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020584）+0.9%氯化鈉溶液以保證血流量降至最低。行常規(guī)雙級(jí)電凝止血，術(shù)畢縫合黏膜與內(nèi)外括約肌并逐層縫合皮膚，留置引流管于創(chuàng)腔內(nèi)。如創(chuàng)腔較大則以帶蒂臀大肌瓣填充。術(shù)后注意保持患者大便通暢，可適當(dāng)給予緩瀉劑或止痛劑；采用抗生素進(jìn)行常規(guī)的抗感染治療，但應(yīng)用時(shí)長不可＞72 h；為患者靜注營養(yǎng)液3 d，期間注意控制患者排便。術(shù)后7 d拆線?；颊哂诿刻齑蟊愫蟛捎弥炭浦兴巹┳〖s20 min。

1.2.2 B組 術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式與體位選擇同A組。B組采用切開掛線術(shù)，探查內(nèi)外口位置、數(shù)目、支管走向后，采用與A組相同的方法做切口，標(biāo)志探針與球頭探針匯合后，通過肛門指檢、雙葉肛窺鏡等方式探查肛門內(nèi)外括約肌皮下區(qū)與淺部低位管道。于肛瘺外口位置采用放射法切開皮膚，分離皮下組織，充分顯露瘺管。探針引導(dǎo)下逐層切開外口直至瘺管腔內(nèi)組織，清除瘢痕組織、壞死組織及纖維化瘺管壁。切開內(nèi)口并于外括約肌的深部平面以上部位做掛線處理。常規(guī)止血，建立引流，采用凡士林紗條填塞。術(shù)后保持患者大便通暢，行常規(guī)抗感染治療，靜注營養(yǎng)液的同時(shí)控制排便3 d。術(shù)后3～4 d時(shí)緊線1次，7 d時(shí)拆線，11～15 d時(shí)橡皮筋會(huì)自行脫落，掛浮線者于9～12 d時(shí)去除，期間注意調(diào)整橡皮筋的松緊程度?；颊哂诿刻齑蟊愫蟛捎弥炭浦兴巹┳〖s20 min。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組術(shù)后肛瘺創(chuàng)口愈合時(shí)間；②分別于術(shù)前1 d與術(shù)后1 d，采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）[2]評(píng)價(jià)兩組疼痛程度，滿分10分，0分表示無痛，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛程度越高；分別于術(shù)前1 d與術(shù)后第1個(gè)月月末，采用大便失禁嚴(yán)重度評(píng)分法（Wexner）[3]評(píng)價(jià)兩組肛門功能，包括每天便次、排便困難程度、排便疼痛感與排空感等7個(gè)項(xiàng)目，滿分28分，分?jǐn)?shù)越高表明肛門功能越差。③分別于術(shù)前1 d與術(shù)后1 d，采患者清晨空腹肘靜脈血4 mL，3 500 r/min，離心6 min，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組白細(xì)胞介素-4（IL-4）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)口愈合時(shí)間比較 A組創(chuàng)口愈合時(shí)間為（20.86±3.33）d，明顯短于B組的（24.28±4.56）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.856，P=0.000）。

2.2 兩組手術(shù)前后VAS、Wexner評(píng)分比較 術(shù)前，兩組VAS、Wexner評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后，兩組VAS、Wexner評(píng)分均較術(shù)前降低，且A組低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)前后VAS、Wexner評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組手術(shù)前后VAS、Wexner評(píng)分比較（±s，分）

注：VAS，視覺模擬評(píng)分法；Wexner，大便失禁嚴(yán)重度評(píng)分法。與本組術(shù)前比較，a P＜0.05

Wexner評(píng)分9.26±2.12 9.38±2.20 0.248 0.805 4.89±1.25a 3.36±0.78a 6.634 0.000時(shí)間術(shù)前術(shù)后組別B組（n=38）A組（n=42）t值P值B組（n=38）A組（n=42）t值P值VAS評(píng)分4.12±0.60 4.23±0.67 0.770 0.444 3.83±0.52a 2.88±0.40a 9.208 0.000

2.3 兩組IL-4、IL-6水平比較 術(shù)前，兩組IL-4、IL-6水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后，兩組IL-4、IL-6水平均較術(shù)前升高，但A組水平低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)前后IL-4、IL-6水平比較（±s）

表2 兩組手術(shù)前后IL-4、IL-6水平比較（±s）

注：IL-4，白細(xì)胞介素-4；IL-6，白細(xì)胞介素-6。與本組術(shù)前比較，a P＜0.05

IL-6（ng/L）48.16±5.14 48.42±5.23 0.224 0.823 92.33±6.31a 85.76±6.74a 4.487 0.332時(shí)間術(shù)前術(shù)后組別B組（n=38）A組（n=42）t值P值B組（n=38）A組（n=42）t值P值IL-4（pg/mL）40.58±5.40 40.22±5.27 0.302 0.763 80.83±6.52a 71.18±6.70a 6.516 0.000

3 討論

肛瘺主要由內(nèi)外口與瘺管組成，而肛周生長較快，常導(dǎo)致假性愈合，繼而引發(fā)膿腫反復(fù)破潰，生成多處外口及瘺管，若不及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致疾病反復(fù)并伴有死腔、支管，增加治療難度。因此，積極探求有效治療手段尤為重要。

目前，手術(shù)是治療肛瘺的主要手段，治療原則為緩解肛門括約肌損傷、預(yù)防肛門失禁與肛瘺復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)的切開掛線術(shù)在肛瘺手術(shù)中應(yīng)用廣泛，該術(shù)式結(jié)合手術(shù)切開與掛線治療，能保證肛門括約肌的相對(duì)固定。但切開掛線術(shù)不切除瘺管壁，因此，部分創(chuàng)面易再次出現(xiàn)壞死組織與瘢痕組織，影響肛門功能恢復(fù)，并可導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。此外，切開掛線術(shù)的創(chuàng)面較大，且手術(shù)會(huì)一定程度上損傷肛管及括約肌，也會(huì)對(duì)術(shù)后肛門功能的恢復(fù)產(chǎn)生不利影響。肛瘺切除術(shù)則是切開瘺管并完整切除瘺管壁的一種肛瘺手術(shù)，因此，能防止壞死組織與瘢痕組織再次出現(xiàn)。多項(xiàng)研究[4-5]顯示，肛瘺切除術(shù)可有效治療肛瘺。但肛瘺切除術(shù)會(huì)將瘺管壁切除至健康組織，會(huì)造成一定手術(shù)創(chuàng)傷，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。目前，比較切開掛線術(shù)與肛瘺切除術(shù)所致炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度研究較少。本研究結(jié)果顯示，A組創(chuàng)口愈合時(shí)間短于B組（P＜0.05），提示肛瘺切除術(shù)后創(chuàng)口愈合更快，原因主要是肛瘺切除術(shù)形成的創(chuàng)面較小。術(shù)后，兩組VAS、Wexner評(píng)分均較治療前降低，且A組低于B組（P＜0.05），提示兩種術(shù)式均能減輕患者疼痛，改善肛門功能，而肛瘺切除術(shù)的效果更為顯著。與切開掛線術(shù)比較，肛瘺切除術(shù)形成的創(chuàng)面較小，對(duì)肛管及括約肌的損傷較輕，可徹底清除壞死組織與瘢痕組織，利于疼痛癥狀的改善與肛門功能的恢復(fù)。術(shù)后，兩組IL-4、IL-6水平均較術(shù)前升高，但A組低于B組（P＜0.05）。IL-4、IL-6均為臨床常用的炎癥指標(biāo)，前者是由2型輔助T細(xì)胞釋放的一類細(xì)胞因子，能促進(jìn)炎癥遞質(zhì)的釋放，加劇局部免疫反應(yīng)；后者則會(huì)參與炎癥反應(yīng)與免疫調(diào)節(jié)的重要細(xì)胞因子，組織損傷越嚴(yán)重，二者水平越高[6-7]。因此，本研究結(jié)果提示切開掛線術(shù)與瘺管切除術(shù)均會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)一定的炎癥反應(yīng)，但瘺管切除術(shù)引發(fā)的炎癥反應(yīng)較輕，與王永杰等[8]研究結(jié)果一致。術(shù)后，患者的創(chuàng)面逐漸修復(fù)，肉芽組織逐漸形成，而炎癥反應(yīng)較輕，利于創(chuàng)面修復(fù)與肉芽組織形成，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，與傳統(tǒng)的切開掛線術(shù)比較，肛瘺切除術(shù)利于促進(jìn)創(chuàng)口愈合，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)肛門功能改善，且引發(fā)的炎癥反應(yīng)較輕，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸，值得臨床推廣應(yīng)用。