預(yù)見性護(hù)理在產(chǎn)后出血的臨床應(yīng)用

謝小悅

摘要：產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，起病急，危害大，不僅影響產(chǎn)婦預(yù)后，若處置不當(dāng)，更有生命危險(xiǎn)。本文主要分析產(chǎn)后出血的原因，對(duì)預(yù)見性護(hù)理的流程進(jìn)行研究并展開綜述。此流程包括：對(duì)產(chǎn)后出血的早期識(shí)別、果斷處理、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作及經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。此流程的制定對(duì)產(chǎn)后出血的準(zhǔn)確預(yù)判及得當(dāng)處理起指導(dǎo)作用。

關(guān)鍵詞：產(chǎn)后出血;原因;預(yù)防;護(hù)理

產(chǎn)后出血在傳統(tǒng)定義上是指胎兒娩出后24 h內(nèi)的出血量，陰道分娩者達(dá)500 mL以上，剖宮產(chǎn)者達(dá)1000 mL以上[1]。嚴(yán)重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血總量達(dá)1000 mL以上。但2017年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AC0 G） 指南重新修訂“產(chǎn)后出血”的定義：無論陰道分娩或剖宮產(chǎn)者，24 h內(nèi)累計(jì)出血量≥1000 mL，和（或） 伴低血容量的癥狀體征出現(xiàn)。此定義雖放寬了陰道分娩后出血的標(biāo)準(zhǔn)，但24 h內(nèi)陰道分娩者若出血量≥500 mL，仍需高度警惕。

預(yù)見性護(hù)理指在患者訴說需求或描述癥狀之前，臨床護(hù)士能提前對(duì)其病情或需求進(jìn)行評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，制作個(gè)體化護(hù)理，解決問題，降低風(fēng)險(xiǎn)，提高滿意度，提升護(hù)理質(zhì)量[2]。

回顧收集浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院2021年1月～12月共出現(xiàn)產(chǎn)后出血68例，發(fā)生率約為2 %。其中剖宮產(chǎn)9例，陰道分娩59例，年齡26～37歲。初產(chǎn)婦54例，經(jīng)產(chǎn)婦14例。產(chǎn)后出血的預(yù)防為產(chǎn)科下半年持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及每月科會(huì)討論，因子宮收縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血54例，占79 %;胎膜胎盤因素8例，占12 %;軟產(chǎn)道裂傷5例，占7 %;凝血功能因素1例，占2 %;無子宮切除及死亡案例發(fā)生。

1 產(chǎn)后出血的原因

1.1 子宮收縮乏力

為產(chǎn)后出血最常見原因，占70 %以上[3]。胎兒娩出，子宮肌纖維收縮和縮復(fù)，胎盤剝離面迅速縮小，血竇關(guān)閉，出血控制。故任何影響子宮收縮和縮復(fù)的因素，均可引起子宮收縮乏力性出血。相關(guān)因素包括：全身因素，產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、精神極度緊張、肥胖、高齡或合并慢性疾病。產(chǎn)科因素：產(chǎn)程長體力消耗過多（分娩鎮(zhèn)痛后經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程≥3 h，初產(chǎn)婦≥4 h，或總產(chǎn)程≥24 h） 。前置胎盤、胎盤早剝、宮腔感染等使子宮肌纖維水腫或滲血。子宮因素：子宮膨脹過度如多胎妊娠、羊水過多、巨大兒，導(dǎo)致子宮肌纖維過度伸展。子宮肌壁損傷如多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等。子宮病變?nèi)缱訉m肌瘤、子宮肌纖維變性及子宮畸形等，影響子宮正常收縮。藥物因素：麻醉、鎮(zhèn)靜劑或抑制宮縮劑過多使用。

1.2 胎盤胎膜因素

（1） 胎盤滯留：胎盤在胎兒娩出后15 min內(nèi)娩出，若超過30 min未排出則易引起出血[4]。胎盤滯留原因：膀胱充盈導(dǎo)致已剝離胎盤滯留宮腔;宮頸內(nèi)口肌纖維出現(xiàn)環(huán)形收縮，使已剝離的胎盤嵌頓于宮腔;第三產(chǎn)程過早擠壓子宮或牽拉臍帶，使胎盤剝離不全引起血竇不能關(guān)閉。（2） 胎盤植入：根據(jù)胎盤侵入深度分粘連性、植入性和穿透性植入。按胎盤植入或粘連的面積分部分性或完全性，部分性胎盤：胎盤部分剝離，剝離面血竇開放，致使嚴(yán)重出血。反之，完全性胎盤植入或粘連因胎盤未剝離故而出血不多。胎盤植入可導(dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)后出血或子宮破裂，穿透性胎盤植入可致膀胱或直腸損傷。（3） 胎盤部分殘留：包括副胎盤、部分胎盤小葉或部分胎膜的殘留，從而影響子宮收縮而導(dǎo)致出血。

1.3 軟產(chǎn)道裂傷

包括會(huì)陰、陰道和宮頸的裂傷，嚴(yán)重裂傷可達(dá)陰道穹隆、子宮下段、盆壁，導(dǎo)致腹膜后或闊韌帶內(nèi)血腫，甚至子宮破裂。軟產(chǎn)道裂傷的原因：巨大兒、急產(chǎn)（總產(chǎn)程小于3 h） 、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、外陰水腫、軟產(chǎn)道組織彈性差及陰道炎癥等。

1.4 凝血功能障礙

可導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面或子宮剝離面的出血不止。而胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期等產(chǎn)科并發(fā)癥，均可引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC） ，從而導(dǎo)致產(chǎn)后大出血。

1.5 子宮內(nèi)翻少見

子宮內(nèi)翻，檢查時(shí)陰道內(nèi)可及梨形包塊，腹部無法觸及宮底，但可捫及子宮內(nèi)翻的凹陷。宮頸收縮使靜脈回流受阻，造成嚴(yán)重失血、創(chuàng)傷及低血容量性休克。多因第三產(chǎn)程的處理不當(dāng)引起，例如：壓迫宮底用力過度或牽引臍帶過猛等。

為方便記憶，將出血原因歸納為4“T”：張力（tone） 、組織物（tissue） 、創(chuàng)傷（trauma） 和凝血酶（thrombin） [5]。

2 產(chǎn)后出血的診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)，估計(jì)出血量，明確病因，及時(shí)處理。出血量的估計(jì)方法包括以下五種。

（1） 稱重法：失血量（mL） =[分娩后敷料濕重（g） -分娩前敷料（g） ]/1.05（血液比g/mL）

（2） 容積法

（3） 面積法：按10 cm×10 cm=10 mL，主觀性較強(qiáng)，計(jì)量欠準(zhǔn)確

（4） 休克指數(shù)法：休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg） ，休克指數(shù)與失血量的關(guān)系見表1[6]。

（5） 血紅蛋白測(cè)定：Hb每下降10 g/L，失血量約400～500 mL。但產(chǎn)后出血早期，血液濃縮，故無法準(zhǔn)確反映出血量[7]。

3 產(chǎn)后出血的預(yù)防措施

3.1 產(chǎn)前預(yù)防

（1） 入院時(shí)對(duì)有可能發(fā)生產(chǎn)后出血的孕婦做分析評(píng)估，準(zhǔn)確篩查高位孕婦?？蓞⒖济绹又菰挟a(chǎn)婦質(zhì)量護(hù)理合作組織的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表[8]，見表2。

了解每一位產(chǎn)婦臨床資料，遵醫(yī)囑預(yù)防及治療貧血，積極復(fù)查和治療妊娠期并發(fā)癥。

（3） 保證孕婦的良好作息和充足的睡眠，適當(dāng)活動(dòng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

（4） 做好分娩知識(shí)相關(guān)宣教，提前教會(huì)孕婦產(chǎn)程的配合及拉瑪澤呼吸訓(xùn)練方法。

（5） 減少宮腔探查的次數(shù)并保證產(chǎn)程的正確干預(yù)，是減少產(chǎn)后出血的第一步。

李妮的研究結(jié)果同樣印證貧血程度、血小板數(shù)值、產(chǎn)次、孕婦體力、新生兒體重、陰道側(cè)切、胎盤粘連、宮腔探查次數(shù)及產(chǎn)程配合等均與產(chǎn)后出血的發(fā)生密切相關(guān)[9]。

3.2 產(chǎn)時(shí)預(yù)防

（1） 識(shí)別產(chǎn)后出血高危因素;（2） 開通兩路靜脈通路;（3） 導(dǎo)樂護(hù)理，調(diào)節(jié)合適的溫濕度，選擇有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員，做好一對(duì)一的陪產(chǎn);（4） 在第一產(chǎn)程，關(guān)注孕婦心理，做好安撫，減少緊張情緒;（5） 第二產(chǎn)程指導(dǎo)正確呼吸，緩解疼痛，指導(dǎo)正確用力，做好會(huì)陰的保護(hù)及減少軟產(chǎn)道裂傷[10];（6） 關(guān)注產(chǎn)程，做好急產(chǎn)或產(chǎn)程延長的準(zhǔn)備;（7） 胎兒前肩娩出后，遵醫(yī)囑肌注縮宮素10 u，繼NS500 mL+縮宮素10 u靜滴，第三產(chǎn)程預(yù)防性使用縮宮素可減少40 %以上的產(chǎn)后出血[4]，是最有效且不良作用最小的預(yù)防產(chǎn)后出血的一線方案;（8） 胎兒娩出1～3分鐘后鉗夾臍帶，輕拉臍帶，宮底觸診以及檢查胎盤和下生殖道。

3.3 產(chǎn)后預(yù)防

（1） 產(chǎn)后2 h是產(chǎn)后出血的高峰期，嚴(yán)格按護(hù)理常規(guī)每15 min評(píng)估生命體征等;（2） 評(píng)估出血量，子宮收縮力及宮底高度，是否續(xù)用NS48 mL+縮宮素10 u微泵維持;（3） 評(píng)估膀胱充盈度，及時(shí)排空;（4） 鼓勵(lì)產(chǎn)婦讓新生兒早吸吮;（5） 產(chǎn)后滿2 h，醫(yī)生行床旁B超，評(píng)估無殊后轉(zhuǎn)產(chǎn)科病房;（6） 做好嚴(yán)格交接班，包括：高危因素、總出血量、特殊用藥及?？魄闆r;（7） 氨甲環(huán)酸的預(yù)防性應(yīng)用;（8） 病房環(huán)境整潔，避免強(qiáng)光刺激，保證產(chǎn)婦充足睡眠，保持室溫22℃～24℃，濕度50 %～60 %[11];（9） 24 h嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，宮底高度及出血量的變化;（10） 飲食均衡，早期康復(fù)訓(xùn)練有益于惡露的排出及產(chǎn)后的康復(fù)，在產(chǎn)婦耐受情況下從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、提肛運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)到下床活動(dòng)，逐步過渡。

臨床根據(jù)產(chǎn)后出血量劃分為三級(jí)警示線：“預(yù)警線”（出血量≥400 mL） 、“處理線”（出血量500～1500 mL） 和“危重線”（出血量≥1500 mL） [6]。此三級(jí)線的劃分更有助于臨床醫(yī)護(hù)更好地做到早期預(yù)防和及時(shí)處理產(chǎn)后出血，從而減少并發(fā)癥及孕產(chǎn)婦死亡。

4 產(chǎn)后出血急救總結(jié)

4.1 保暖，平臥，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，注意保暖

4.2 開通兩條靜脈通路，先鹽后糖，先晶后膠

4.3 抽血

包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、配血等。

4.4 遵醫(yī)囑對(duì)癥治療

（1） 子宮收縮乏力：檢查產(chǎn)婦腹部，子宮軟，輪廓不清，摸不到宮底，流出的血液能凝固，出血多為間斷性，血色暗紅。

①按摩子宮，有效的按摩可使子宮輪廓變清，收縮恢復(fù)，從而使陰道出血量減少。②縮宮藥物的治療為首選方法?？s宮素：靜脈給藥，3～5 min起效。優(yōu)點(diǎn)成本低，給藥方便，可室溫保存，缺點(diǎn)，半衰期短，需持續(xù)靜脈給藥或聯(lián)合其他藥物使用。米索前列醇：200～600 ug，含服或直腸給藥，10 min起效，可作用2 h。副作用為惡心、嘔吐、腹瀉、面色潮紅等?？ㄘ惪s宮素：100 ug，靜脈注射，2 min起效，作用12 h。欣母沛：250 ug，肌注或子宮肌注射，3 min起效，30 min達(dá)高峰，作用2 h。它對(duì)因子宮收縮乏力導(dǎo)致的持續(xù)出血極為有效，有效率達(dá)84 %～96 %，?？杀苊馐中g(shù)干預(yù)[12]，為產(chǎn)后出血常用搶救藥物。副作用如潮熱、惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、高血壓和由于平滑肌收縮引起的支氣管痙攣，哮喘、心臟病、高血壓慎用?？ㄔ兴ǎ? mg，含服、塞肛或陰道給藥，10 min起效，作用2～3 h。③其它：宮腔球囊壓迫或紗布填塞、子宮壓縮縫合、結(jié)扎盆腔血管、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)、切除子宮等。

（2） 胎盤胎膜因素：表現(xiàn)為胎盤娩出后陰道出血量較多，檢查胎盤、胎膜有缺損。需立即行宮腔探查，取出胎盤或胎膜。

（3） 軟產(chǎn)道裂傷：胎兒娩出后，立即有活動(dòng)性出血，顏色鮮紅，血液能自凝，如合并陰道壁血腫，有尿頻或肛門墜脹感，伴排尿痛感，縫合需超過撕裂頂端0.5 cm，按解剖層次逐層縫合，徹底止血。

（4） 凝血功能障礙：持續(xù)出血，開始時(shí)血液可凝固，后來出血不凝，血液如醬油狀，可伴全身出血傾向。排除其他原因，需盡快輸注血制品，包括：血小板、血漿、冷沉淀、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物。

4.5 留置導(dǎo)尿

4.6 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察面色、神志、陰道出血量，嚴(yán)格記錄出入量，為正確補(bǔ)液提供依據(jù)。

4.7 遵醫(yī)囑用藥

輸注紅細(xì)胞、血小板、血漿、冷沉淀及纖維蛋白原。血小板計(jì)數(shù)低于50×109/L或血小板降低出現(xiàn)不可控的出血，考慮輸注血小板，治療目標(biāo)維持血小板計(jì)數(shù)在50×109/L以上。血紅蛋白 < 70 g/L應(yīng)考慮輸血，每輸注2 U紅細(xì)胞懸液可使血紅蛋白提高約10 g/L，盡量使血紅蛋白達(dá)到80 g/L。

4.8 預(yù)防感染

嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，遵醫(yī)囑使用抗生素。

4.9 心理護(hù)理

患者產(chǎn)后出血發(fā)生后容易出現(xiàn)恐懼、焦慮以及擔(dān)憂等不良心理情緒，在上述各種不良心理與情緒影響下，患者容易出現(xiàn)暫時(shí)性的血壓升高以及子宮收縮減弱等，對(duì)產(chǎn)后出血的有效控制和治療十分不利，良好的心理護(hù)理，能緩解不良情緒，鼓勵(lì)患者正確面對(duì)疾病，樹立治療信心，積極配合治療[13]。

4.10 術(shù)前準(zhǔn)備

發(fā)生難治性產(chǎn)后出血時(shí)，為避免發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血，甚至死亡，子宮切除是產(chǎn)后出血急救最后的選擇。

產(chǎn)后出血在臨床常見，若處置不及時(shí)，易引起失血性休克。產(chǎn)后出血搶救失敗導(dǎo)致死亡的原因，可歸納為：“太晚”和“太少”，低估出血量，發(fā)現(xiàn)、呼叫及處理太晚，縮宮藥物及輸血太少，臨床經(jīng)驗(yàn)太少，切除子宮太晚。

臨床中通過在試驗(yàn)組實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，包括高危因素識(shí)別，臨床觀察、心理護(hù)理及搶救防護(hù)，得出試驗(yàn)組產(chǎn)后2 h及24 h出血低于一般護(hù)理的對(duì)照組。在三大網(wǎng)站搜索關(guān)鍵詞：“預(yù)見性護(hù)理”及“產(chǎn)后出血”，相關(guān)文獻(xiàn)均可論證預(yù)見性護(hù)理的有效性。

預(yù)見性護(hù)理是產(chǎn)科臨床重點(diǎn)研究的課題。臨床醫(yī)護(hù)人員需有科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，針對(duì)產(chǎn)后出血建立完善的應(yīng)急預(yù)案。此預(yù)案包括以下四個(gè)關(guān)鍵因素：（1） 早期識(shí)別和預(yù)防;（2） 果斷有效的臨床處理;（3） 對(duì)產(chǎn)后大出血的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作搶救;（4） 經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)與流程的標(biāo)準(zhǔn)化。美國孕產(chǎn)婦安全合作組織在2015年發(fā)布的產(chǎn)后出血指南做出了系統(tǒng)性的指導(dǎo)意見，并將其概括為：“準(zhǔn)備（Readiness） 、識(shí)別和防范（Recognitionand prevention） 、應(yīng)對(duì)（Respomse） 上報(bào)和系統(tǒng)學(xué)習(xí)（Reporting and systems learning） ”，總結(jié)為4 R和13條建議[14]。

“關(guān)注心理，提升護(hù)理;準(zhǔn)確預(yù)判，盡早處理 ”在預(yù)防和減少產(chǎn)后出血中起關(guān)鍵作用，也是產(chǎn)后出血處理的基本原則。故預(yù)見性護(hù)理在產(chǎn)后出血的臨床應(yīng)用中值得推廣。

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