姚夢夏，周穎，許益萍，聶彬，鄭輝哲

福建省腫瘤醫(yī)院（福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）麻醉科，福建福州350014

前言

在臨床麻醉工作中，氣管插管作為一項基本操作，可有效開放患者呼吸道，為機(jī)體提供氧氣需要，同時對于危重癥患者的急救，及時的氣道開放也可爭取臨床搶救寶貴時間。氣管插管作為全麻誘導(dǎo)中重要環(huán)節(jié)，插管順利與否關(guān)系到患者術(shù)后并發(fā)癥及對咽部的損傷。有研究提出氣管插管時因頸部過度后仰，極易損傷患者頸部神經(jīng)，而配合使用合適的插管工具降低插管風(fēng)險是臨床研究重點(diǎn)［1-3］。視頻喉鏡、直接喉鏡、光導(dǎo)纖維支氣管鏡等均為插管工具，其中視頻喉鏡為可視化操作，能在一定程度上降低暴露喉部時所用力度，進(jìn)一步降低對患者咽喉及舌根的刺激［4］；直接喉鏡為傳統(tǒng)插管工具，操作簡單，但插管成功率較低，且對患者的咽部刺激較大，再進(jìn)行反復(fù)操作中還會損傷患者聲門及會厭部；光導(dǎo)纖維支氣管鏡因操作復(fù)雜，對醫(yī)者要求較高，多應(yīng)用在困難氣道患者的氣管插管中［5-6］?？梢暫礴R是利用光學(xué)折射的原理，使光線“轉(zhuǎn)彎”讓麻醉醫(yī)師目光無法看到的區(qū)域呈現(xiàn)在顯示屏上，提供及時可視的氣道和喉頭解剖等優(yōu)點(diǎn)，為減少插管損傷和困難氣道提供了有利幫助。本研究回顧性分析160例在福建省腫瘤醫(yī)院行氣管插管的全麻患者的一般臨床資料，分析可視化喉鏡與傳統(tǒng)直接喉鏡氣管插管的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 基線資料

回顧性分析2018年9月～2020年9月間在福建省腫瘤醫(yī)院進(jìn)行全身麻醉氣管插管的160 例患者的一般臨床資料，依據(jù)氣管插管方式進(jìn)行分組，將采用普通喉鏡插管者納入對照組（n=79），采用Insight i53 可視喉鏡插管者納入觀察組（n=81）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行全麻手術(shù)治療并需要給予氣管插管者；（2）依從性較佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并較多基礎(chǔ)疾病者；（2）合并嚴(yán)重免疫功能缺陷者；（3）一般臨床資料不完整者。兩組一般資料具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between two groups of patients

1.2 方法

兩組患者在進(jìn)入手術(shù)室后行常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，對于病情較差、手術(shù)難度較大者則給予有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測，充分給氧去氮后根據(jù)患者體質(zhì)量予麻醉誘導(dǎo)，行氣管插管術(shù)，誘導(dǎo)方案為：0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖、2 mg/kg丙泊酚、0.5 μg/kg 舒芬太尼、0.80 mg/kg 羅庫溴銨，控制呼吸，待肌松完善后行氣管插管術(shù)。對照組采用普通喉鏡插管，右手向頭側(cè)輕推患者上顎，左手持鏡從患者口角放進(jìn)口腔中，待會厭、聲門依次暴露后置入氣管導(dǎo)管。觀察組采用Insight i53 可視喉鏡（圖1）插管，使用前詳細(xì)閱讀說明書，并根據(jù)患者的具體情況選擇規(guī)格合適的窺視葉片?；颊呷⊙雠P位，操作者使用右手打開患者口腔，左手持喉鏡取舌正中位將窺視葉片放置在患者口腔中（圖2），使用窺視葉片沿正常口腔及咽部彎曲在舌體表面并緩慢向下滑動至咽部，觀察顯示屏，清晰可見腭垂、舌根、會厭（圖3），將窺視葉片前端放置在會厭谷上并上提喉鏡，確保在顯示屏上顯露聲門，若聲門顯露欠佳，則建議采用上提下頜協(xié)助操作。在清晰顯露聲門后，將帶有插管芯、前端塑形的氣管導(dǎo)管從窺視葉片右側(cè)插入患者口腔中，一旦氣管導(dǎo)管前端進(jìn)入窺視葉片前端視野，則在顯示屏上可現(xiàn)實(shí)氣管導(dǎo)管前端與聲門關(guān)系，完成插管。

圖1 Insight i53可視喉鏡Fig.1 Insight i53 video-laryngoscopy

圖2 可視喉鏡操作Fig.2 Video-laryngoscopy operation

圖3 充分暴露會厭Fig.3 Adequate exposure of epiglottis

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組插管時間、插管次數(shù)、一次插管成功率、按壓喉部發(fā)生率。（2）依據(jù)Cormack分級標(biāo)準(zhǔn)比較兩組喉鏡顯露效果：I級：完全暴露聲門，可清楚看到全部結(jié)構(gòu)；Ⅱ級：暴露部分聲門，且不可見聲門前聯(lián)合；Ⅲ級：不可見聲門，僅可見會厭部；Ⅳ級：不可見聲門，僅可見軟腭。顯露有效率為I、Ⅱ級例數(shù)之和占總例數(shù)比率。（3）記錄患者插管前（T0）、插管后1 min（T1）、插管后5 min（T2）刻血流動力學(xué)指標(biāo)，包括平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）。（4）記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件處理數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，計數(shù)資料行χ2檢驗，計量資料行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組插管指標(biāo)比較

觀察組插管時間、插管次數(shù)顯著少于對照組，一次插管成功率高于對照組，按壓喉部發(fā)生率低于對照組，兩組這些指標(biāo)比較均有差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩組插管指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of intubation indexes between two groups

2.2 喉鏡顯露效果比較

觀察組喉鏡顯露有效率為93.83%（76/81），顯著高于對照組的81.01%（64/79）（P=0.014）。

2.3 血流動力學(xué)指標(biāo)

T0刻兩組MAP、HR、SpO2比較無顯著差異（P＞0.05），兩組T0、T1、T2刻SpO2比較無顯著差異（P＞0.05），T1、T2刻兩組MAP、HR 均較T0刻升高，但T2刻兩組MAP、HR 均較T1刻降低，且T1、T2刻觀察組MAP、HR均顯著低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of haemodynamics indexes between two groups

2.4 不良反應(yīng)

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無顯著差異（χ2=0.126,P=0.722）。

3 討論

氣管插管具有一定創(chuàng)傷性，困難氣道及插管工具、插管方式等均會影響患者全身狀態(tài)［7］。插管不順利輕則損傷患者氣道，重則加重原有疾病，甚至有引發(fā)呼吸道梗阻、心跳驟停的可能［8-9］。本研究中觀察組插管時間、插管次數(shù)顯著少于對照組，一次插管成功率高于對照組，按壓喉部發(fā)生率低于對照組，提示采用Insight i53 可視喉鏡較普通喉鏡更能有效提高全身麻醉患者插管質(zhì)量，減少插管次數(shù)。在氣管插管中極易引起心血管系統(tǒng)交叉反應(yīng)，心率加快、血壓升高即為具體臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者還可能誘發(fā)心率失常［10-14］。本研究結(jié)果顯示兩組T0、T1、T2刻SpO2比較無顯著差異（P＞0.05），T1、T2刻兩組MAP、HR 均較T0刻升高，但T2刻兩組MAP、HR 均較T1刻降低，且T1、T2刻觀察組MAP、HR 均顯著低于對照組（P＜0.05），提示全身麻醉患者氣管插管中應(yīng)用Insight i53 可視喉鏡對血流動力學(xué)的影響較普通喉鏡低。在氣管插管過程中，Insight i53可視喉鏡、普通喉鏡插管操作均會增強(qiáng)反射性交感神經(jīng)的生理活性，引起HR 代償性增快及血壓升高，但前者對患者血?dú)庵笜?biāo)的影響相對較小，究其原因，在使用普通喉鏡插管時通常會上提鏡桿，顯示會厭部，而在用力上提過程中會對患者組織肌肉部分進(jìn)行牽拉，影響氣血指標(biāo)［15-17］。Insight i53可視喉鏡在應(yīng)用中，可直視患者口腔中組織結(jié)構(gòu)，并根據(jù)其解剖結(jié)構(gòu)依次遞進(jìn)，避免光斑盲探插管對患者咽部、會厭部的刺激，降低對局部組織的刺激，進(jìn)一步減少對血?dú)庵笜?biāo)的影響［18］。Insight i53 可視喉鏡在應(yīng)用過程中，鏡片上安裝高清防霧微型攝像頭，纖維光纜對插管信號進(jìn)行傳遞，外部顯示器還可清晰顯示咽部結(jié)構(gòu)，最大限度縮短操作者觀察聲門的距離，且Insight i53 可視喉鏡氣管插管所需工具較少，應(yīng)用便捷，能極大程度降低對患者咽喉局部刺激，進(jìn)一步減少應(yīng)激反應(yīng)［19-21］。本研究中兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較無顯著差異，提示Insight i53 安全有效。

綜上所述，全身麻醉氣管插管采用Insight i53 可視喉鏡可減少氣管插管損傷，充分暴露聲門，縮短氣管插管時間，提供氣管插管成功率，喉鏡顯露有效率更佳，值得臨床推廣應(yīng)用。