全國名中醫(yī)王行寬辨治過敏性紫癜性腎炎經(jīng)驗

王小菊 胡國恒 劉柏炎 王行寬

〔摘要〕 首屆全國名中醫(yī)王行寬認為風熱毒邪為過敏性紫癜性腎炎（Henoch-Schonlein purpura nephritis， HSPN）致病之因，早期主因風熱夾毒，潛伏于營血，濕熱蘊結(jié)致瘀，久之臟真虛衰，內(nèi)犯腎臟，腎失封藏，營精暗泄，發(fā)為“溺毒”，其病機與“風、熱、濕、毒、瘀、虛”密切相關。治療上早期以疏風清熱，涼血泄毒為主，方用清瘟敗毒飲或銀翹散加減;久之應加補腎益精填髓之品，方用六味地黃丸或五子衍宗丸加減，并時時不忘“治肝”之法。王老師治療HSPN強調(diào)“微觀辨證”的學術理念，善將現(xiàn)代醫(yī)學檢測方法融為我用。他認為運用古代知識治療疾病，也應適時結(jié)合現(xiàn)代新技術、新方法，融古于今、今為我用，不斷開拓創(chuàng)新，以提高疾病治療效果。

〔關鍵詞〕 過敏性紫癜性腎炎;微觀辨證;王行寬

〔中圖分類號〕R259;R692.3+4? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.04.017

〔Abstract〕 National famous Chinese medicine Wang Xingkuan believes that wind and heat are the cause of Henoch-schonlein purpura nephritis， the main disease in the early stage is wind-heat and toxin， pathogenic factors lurking in the nutrient-blood， damp and heat accumulation， causing blood stasis， and after a long time， the organs are empty and weak， committing internal kidneys， the kidneys are not sealed， and the essence is leaked， and finally develops into "drowning poison". Its pathogenesis is closely related to “wind， heat， dampness， poison， blood stasis and deficiency”. So the treatment is to relieve wind， clear heat， cool blood and relieve toxin in the early stage， modified Qingwen Baidu Decoction or Yinqiao Powder are used as the prescription; for a long time， it is necessary to supplement the products of kidney， essence and marrow， modified Liuwei Dihuang Pill or Wuzi Yanzong Pill are used as the prescription， and not forget the method of "treating liver". At the same time， professor Wang emphasizes the academic concept of "micro dialectics" in the treatment of Henoch-schonlein purpura nephritis. He is good at integrating modern medical testing methods for our use. He believes that the use of ancient knowledge in the treatment of diseases should also be timely combined with modern new technology and new methods， we should integrate the past with the present and applies it to us and make continuous innovation to improve the treatment effect of diseases.

〔Keywords〕 Henoch-schonlein purpura nephritis; micro dialectics; Wang Xingkuan

王行寬教授，系首屆全國名中醫(yī)，從事臨床、科研及教學工作50余年，精通中醫(yī)學，旁諳現(xiàn)代醫(yī)學，師古不泥古，刻意創(chuàng)新。通過數(shù)十年的臨床實踐及科研教學，形成了“雜病治肝，多臟調(diào)燮，微觀辨證，疏通督脈”學術思想。擅長腎系疾病、心腦血管疾病、脾胃疾病、急危重癥及疑難雜癥的治療，其立論多具創(chuàng)見，治法頗具特色，根據(jù)臟腑生化制約的相關性，對于慢性疾病及疑難雜癥擅長綜合分析，多臟調(diào)燮，尤倡“雜病治肝”，對運用“微觀辨證”思想指導中醫(yī)藥治療過敏性紫癜性腎炎（henoch-schonlein purpura nephritis， HSPN）有獨到見解，療效頗佳。

HSPN，又稱免疫球蛋白A血管炎，屬于系統(tǒng)性小血管炎，主要根據(jù)臨床情況作出診斷，95%的患者初期有皮疹以及胃腸道、骨骼肌和腎臟系統(tǒng)四聯(lián)征，但臨床上并非均有四聯(lián)癥。該病具有自限性，目前，西醫(yī)根據(jù)患者病情主要采用糖皮質(zhì)激素、細胞毒藥物或免疫抑制劑及丙種球蛋白，嚴重者聯(lián)合血漿置換進行治療，均有一定的毒副作用，且減停藥后易致病情復發(fā)，而中醫(yī)藥治療該病收效良好。筆者有幸拜師王行寬教授，侍診左右，摘抄醫(yī)案，耳濡目染，收益頗豐，茲將王老師治療HSPN的辨治思路總結(jié)如下，以傳承其學術思想。

1 熱毒傷血絡，封藏失職守

古代并未將過敏性紫癜與HSPN作為獨立病癥加以認識，且HSPN最常表現(xiàn)的癥狀為皮膚紫癜，故多將其歸于中醫(yī)“肌衄”“紫斑”“葡萄疫”“水腫”“尿血”等;若病情遷延，反復不愈，致正氣虛衰，臟腑虧虛，則與“虛勞”相似;疾病進展為尿毒癥，則以“溺毒”命名（何廉臣《重訂廣溫熱論·開透法》）。現(xiàn)代中醫(yī)界不同醫(yī)家在臨床實踐中，對本病病因病機有不同的理解。李琦認為HSPN為本虛標實，病位在肺、脾、腎，本虛是疾病發(fā)生的內(nèi)因，外因多實，與熱、濕、瘀密切相關[1]。郝遠登認為瘀血是發(fā)病過程中的病理產(chǎn)物和導致病情遷延、并發(fā)紫癜性腎炎的致病因素，用活血化瘀法治本病效果良好[2]。唐寬裕等[3]認為，該病根本原因在于機體正氣虧虛，不耐邪擾，或飲食辛辣燥熱，或為七情所傷，引動“伏毒”，新邪與伏毒相和侵犯人體，而發(fā)為紫癜。南征提出血虛血瘀、邪伏腎絡的病機學說，采用補益肝腎、和血養(yǎng)血、透表達邪治療收效良好[4]。

王老師認為HSPN病因是多方面的，外邪可上受，也可直接入血脈，大多因風熱夾毒，潛伏于營血，隨血運侵蝕皮膚、關節(jié)、骨骼、腹內(nèi)臟器?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》云：“風傷皮毛，熱傷血脈……熱之所過，血為之凝固”，外發(fā)于肌膚，則表現(xiàn)為紫癜、皮疹，提示風熱互結(jié)是致病之因;《證治匯補·溺血》云：“或肺氣所傷，妄行之血，隨氣化而下降胞中……腎虛火動，或思慮勞心，或勞力傷脾，……俱使熱乘下焦，血隨火溢”，王老師基于前賢認識，進一步認為：熱毒侵犯腎臟，一則熱灼腎絡，血溢下滲，久則腎失封藏，營精暗泄，發(fā)為紫癜性腎炎;熱毒耗氣傷津，內(nèi)犯腎臟，致使腎精氣虧虛，氣不攝血，則尿潛血陽性;腎為陰陽之臟，精虧陰虛，陰虛生熱，灼傷腎絡，尿紅細胞升高，隱血強陽性。同時，王老師基于“微觀辨證”之思想，認為若以潛血陽性為主，則是腎氣虛;以紅細胞升高為主，主責之于陰虛熱灼腎絡;若兩者都多，則氣陰兩虛明顯。腎藏精主蟄藏為封藏之本，久病及腎，腎氣不足，封藏失固，查之則可見尿中紅細胞升高，治之主要責之于陰虛熱灼;固精不力，營精暗泄，則發(fā)為蛋白尿（蛋白量一般不多，多為+～+++）。腎氣虛，氣不化精，水濕潴留而致水腫，久之腎臟虛衰，水濕不化，釀運化熱，濕熱久延，終化為“溺毒”。可見，HSPN發(fā)病與肺、肝、脾、腎有關，其病機與“風、熱、濕、毒、瘀、虛”密切相關。早期主因風熱夾毒，潛伏于營血，濕熱蘊結(jié)致瘀，久之臟真虛衰，發(fā)為“溺毒”，甚者“溺毒入血，血毒攻心”“溺毒入血，血毒上腦”（何廉臣《重訂廣溫熱論》），終侵害五臟六腑，進一步耗傷氣血（腎性貧血），如此惡性循環(huán)。

2 微觀辨證，精準用藥

早期風熱外邪明顯，以疏風清熱、涼血泄毒為主，方用清瘟敗毒飲或銀翹散加減，金銀花、連翹、紫草加防風、蟬蛻、僵蠶、路路通、千里光、地膚子等。清瘟敗毒飲出自清初著名瘟病學家余師愚《疫疹一得》，由白虎湯、黃連解毒湯、犀角地黃湯三方加減而成，主清熱瀉火，涼血解毒，現(xiàn)代臨床多用于傳染性疾病、皮膚科疾病、泌尿系統(tǒng)疾病以及以發(fā)熱、發(fā)斑為主癥的感染性疾病，對血清免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、補體C3、C4反應蛋白、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α， TNF-α）水平有調(diào)節(jié)作用，可抑制其過度的免疫應答[5];銀翹散出自吳瑭《溫病條辨》，具有辛涼透表，清熱解毒之功?，F(xiàn)代藥理研究表明[6]，銀翹散具有解熱、抗炎、抗過敏、促進免疫功能等作用;防風長于祛風解表，蟬蛻為蟬之表皮，屬表主外，疏風散熱、透疹解表，地膚子清熱祛風止癢，千里光清熱解毒、僵蠶祛風止痛等，對HSPN具有很好的治療作用。

血尿明顯者，用犀角地黃湯清熱涼血，尿紅細胞多者需合小薊飲子。犀角地黃湯出自《外臺秘要》，具清熱解毒、涼血散瘀之功，臨床應用于各種失血，熱傷血絡，斑色紫黑，神昏譫語，吐血、衄血、便血、尿血等。小薊飲子主下焦瘀熱，具涼血止血之功。

腎藏精，精生髓，精血同源，腎精氣受損，下竭腎水，精血虧虛，治療上應增加補腎益精填髓之品，用滋補腎水之妙方六味地黃丸或五子衍宗丸、黃芪、鹿角膠、四物湯（初期用生地黃為主，后期也可生地黃、熟地黃同用）等。尿蛋白則要加固澀營精之藥，如芡實、蓮須、沙苑子等。芡實，甘、澀，平，歸脾、腎經(jīng)，“補脾固腎，助氣澀精”（《本草從新·卷四上·果部》）。蓮須，“益腎，澀精，固髓”（《本草蒙筌·卷之七·果部》），治吐、衄、崩、帶、滑泄等。沙苑子“止遺瀝，尿血，縮小便”（《會約醫(yī)鏡·卷十六·草部上卷》），對治療HSPN尿蛋白有良效。

肝主疏泄，主藏血，足厥陰肝經(jīng)抵少腹，繞陰器，又肝腎同源，腎虛水不涵木，肝之陰精不足，加之病程日久易致情緒郁結(jié)，肝木疏泄失司，尿中紅細胞升高，尿蛋白呈陽性，所以治療上應不忘疏肝，可加用柴胡、當歸、白芍等藥。腎氣虛，氣不化津，水濕潴留發(fā)為水腫，治療上應加強補氣利水滲濕，方用腎氣丸加五苓散、春澤湯、五皮飲等。

病久臟真虛衰，發(fā)為“溺毒”，治療上應加強補腎益精，清泄溺毒，分利二便，可用六味地黃丸加五子衍宗丸，加生大黃、熟大黃、紫蘇葉、川黃連等。六味地黃丸和五子衍宗丸均具滋陰補腎益精之功，生大黃、熟大黃共用，保持大便通暢稀而不瀉，紫蘇葉、川黃連配伍，升降相應使溺毒不上逆。另外在治療上還需要注意的是，紫癜必兼瘀，瘀伴隨疾病的全過程，瘀阻則新血不生，需酌加化瘀之藥以去瘀生新，可用丹參、三七、川芎等。其他兼夾癥，亦隨證加減。

3 病案舉隅，效驗可法

余某，女，16歲。初診：2018年11月12日?；糎SPN 9年余，初病時曾見臀、腿部皮疹及腹痛，尿常規(guī)有蛋白尿，腎臟彩超示雙腎實質(zhì)彌漫性病變（最初病例及檢查未見），診斷為HSPN，經(jīng)治病癥及檢測均獲明顯改善，以后持續(xù)蛋白尿、隱血及紅血球時著，時隱血陽性。目前咽疼若有痰阻，頭痛不暈，腰不痛，無水腫。納食馨，口不渴，夜寐謐，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄黃，脈細弦。尿常規(guī)：尿蛋白（+++），隱血（++），左腎靜脈彩超未見受壓現(xiàn)象。中醫(yī)診斷：紫癜;腎風。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜，HSPN。予以黃芪20 g，當歸10 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，山藥20 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，山茱萸10 g，重樓10 g，馬勃10 g，女貞子10 g，墨旱蓮10 g，枸杞子10 g，白茅根20 g，藕節(jié)10 g，芡實20 g，蓮須15 g，沙苑子15 g，蟬蛻10 g，黃柏10 g，小薊15 g。20劑，水煎服，日1劑，分兩次飯后溫服。

二診：2018年12月3日。藥后相安，皮膚無紫癜，腰不痛，神疲，納食二便可，舌淡紅苔薄黃，脈細弦，尿常規(guī)，蛋白（++），余（-）。上方去馬勃、重樓。20劑，煎服法同前。

三診：2018年12月24日。無明顯不適，舌淡紅，苔薄黃，脈細弦。尿常規(guī)：尿蛋白（+），余（-）。黃芪20 g，柴胡10 g，當歸10 g，白術10 g，白芍10 g，茯苓10 g，熟地黃15 g，山茱萸10 g，山藥20 g，芡實20 g，蓮須15 g，沙苑子15 g，女貞子10 g，枸杞子15 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，馬勃10 g。20劑，煎服法同前。

按：患者患病日久，由風熱夾毒侵淫于營血，外發(fā)于肌膚，內(nèi)犯于腎臟，致使腎封藏失職，熱灼腎絡，精血下泄而成。目前，風熱雖清，但腎精血虧虛未復，陰虛熱蘊亦未清徹。故擬補腎益精，清熱涼血。精血同源，方中重用黃芪益元氣，瀉陰火，“補五臟諸虛”;當歸補血和血，為“血中圣藥”，與黃芪相配取“當歸補血湯”之“有形之血生于無形之氣”;生地黃，甘，寒，清熱涼血，養(yǎng)陰，生津;熟地黃，味甘而可滋陰補血、益精填髓，生地黃、熟地黃共用既可清熱涼血、又能滋陰補腎;取六味地黃丸“三補”之品以滋陰補腎;重樓清熱解毒，馬勃解毒止血利咽，蟬蛻宣散風熱以透疹利咽;并合二至丸補益肝腎，滋陰止血，歷代醫(yī)家均認為此可“補虛損，生精血”。芡實，甘平，歸脾、腎經(jīng)，益腎固精補脾;蓮須，益腎，澀精，固髓（《本草蒙筌·卷之七·果部》）;沙苑子，味甘，性溫，歸肝、腎經(jīng)，補腎助陽，固澀營精;白茅根涼血止血，清熱利尿;藕節(jié)化瘀止血;黃柏滋陰降火，清熱解毒;小薊涼血、祛瘀、止血。二診時咽痛已除，癥狀緩解，尿常規(guī)：隱血由（++）轉(zhuǎn)（-），蛋白由（+++）轉(zhuǎn)（++），示原方有效，守方并去馬勃、重樓。三診癥狀均已不著，尿常規(guī)：隱血（-），蛋白（+），先后服藥僅40劑即收腎虛封藏失司漸復、熱毒清徹、腎絡不受其灼之良效，續(xù)擬肝腎并治，補清兼施，冀盡收全功。

4 小結(jié)

王老師治療HSPN強調(diào)運用“微觀辨證”理念，并不忘“治肝”之法。如HSPN尿常規(guī)之蛋白尿，王老師認為病機有兩個方面：一是腎虛封藏失職，固攝無力;二是肝主疏泄，足厥陰肝經(jīng)抵少腹，繞陰器，肝木失于疏泄，這兩者均可導致營精下瀉，但腎虛又為必備條件，應增加固精、疏肝之劑如金櫻子、蓮須、芡實、沙苑子、蒺藜以及柴胡、當歸、白芍等用于治療此病[7]。尿紅細胞、隱血試驗陽性，多因腎陰虛而生熱，熱灼腎絡，血溢下泄所致，治療應增強滋陰清熱、涼血止血之劑，如小薊飲子、犀角地黃湯、白茅根、仙鶴草、墨旱蓮、女貞子、花蕊石等。若只是尿隱血陽性但紅細胞并不多者，則是以腎氣虛，氣不攝血為主，宜重用白參、黃芪，加當歸、白芍、白術等藥以補氣攝血。若尿常規(guī)以紅細胞升高為主，主責之于陰虛熱灼腎絡，治以滋陰清熱、涼血止血為主。王老師治療疾病總不忘“治肝”之法，肝主疏泄，主藏血，病成日久易致情緒郁結(jié)，肝木疏泄失司，致使尿蛋白呈陽性、尿中紅細胞升高。疏肝亦即補肝，治療時應加用疏肝之品。

《丹溪心法·能合色脈可以萬全》云：“蓋有諸內(nèi)者形諸外?！蓖趵蠋煿膭詈髮W者在臨床實踐時學習經(jīng)典，倡導微觀辨證[8]?！端貑枴饨蛔兇笳摗吩疲骸吧蒲怨耪?，必有驗于今”，中醫(yī)先賢非常重視與時俱進的思想，治療疾病注重與所處時代相結(jié)合，利用時代的前沿科技?，F(xiàn)代化的中醫(yī)人，望聞問切不應囿于傳統(tǒng)的視、聽、聞、切內(nèi)容，應充分利用現(xiàn)代各種檢驗、檢查新設備、新技術，并將檢測所獲得的內(nèi)容、數(shù)據(jù)、信息等加以分析整合，分別納于中醫(yī)的望、聞、切的內(nèi)容，然后用中醫(yī)的理論加以詮釋，融入中醫(yī)診療技術之中，深層次地闡述其病機關鍵，并據(jù)此得出相應的治法方藥，以達到提高療效，減輕患者痛苦，促進其早日康復的目的。

參考文獻

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（本文編輯? 賀慧娥）