《臨證指南醫(yī)案》“方合歲氣體質(zhì)調(diào)理”理論運用探析

鄧瓊琪 曾子純 羅素萍 羅堯岳

〔摘要〕 《臨證指南醫(yī)案》中“方合歲氣體質(zhì)調(diào)理”理論與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“天人相應”的思想一脈相承，依據(jù)患者個體因素，并結(jié)合四時歲氣的變化立法遣方，將其運用至臨床實踐，在《臨證指南醫(yī)案》中記載的諸多驗案中得以體現(xiàn)。分析葉天士《臨證指南醫(yī)案》中相關醫(yī)案，對其中“方合歲氣體質(zhì)調(diào)理”理論在臨床辨證、用藥施治、指導養(yǎng)生防病等方面的運用進行探討，以為現(xiàn)代臨證提供指導與借鑒。

〔關鍵詞〕 臨證指南醫(yī)案;歲氣;體質(zhì)

〔中圖分類號〕R2-0? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.04.028

〔Abstract〕 The theory of "harmonize the qi and constitution to adjust" in Guide to Clinical Practice with Medical Records is consistent with the thought of "correspondence between heaven and man" in Inner Canon of Yellow Emperor. According to the individual factors of patients and the changes of qi in the four seasons， the prescription is applied to clinical practice， which is reflected in many cases recorded in Clinical Practice with Medical Records. In this paper， by analyzing the relevant medical records in Ye Tianshi's Clinical Practice with Medical Records， the application of the theory of "harmonize the qi and constitution to adjust" in clinical syndrome differentiation， drug administration， guidance of health preservation and disease prevention were discussed， so as to provide guidance for modern clinical practice.

〔Keywords〕 Clinical Practice with Medical Records; four seasons; constitution

“歲氣”是指一年的氣候情況。《類經(jīng)·卷十二·論治類》注：“五運有紀，六氣有序，四時有令，陰陽有節(jié)，皆歲氣也?！弊匀唤缰械牧N氣候，風、寒、暑、濕、燥、火與人的生理病理變化息息相關，是在治療疾病過程中不可忽視的因素。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中記載“人在氣交，法乎天地，兼參體質(zhì)施治”，并在《臨證指南醫(yī)案·木乘土》中明確指出“方合歲氣體質(zhì)調(diào)理”[1]142，說明在祛邪治病過程中，四時歲氣變化及體質(zhì)均是不可忽視的因素。中醫(yī)歷來強調(diào)四時歲氣在辨證論治過程中的重要性，關于中醫(yī)體質(zhì)的論述也有著悠久歷史，目前，對于四時歲氣和體質(zhì)的研究多數(shù)在于與疾病的相關性研究，而有關的調(diào)治方法鮮有見到。葉天士提出的“方合歲氣體質(zhì)調(diào)理”是根據(jù)四季陰陽、寒暑、氣候寒熱溫涼變化特點，結(jié)合病人各自的體質(zhì)特點遣方用藥，調(diào)體卻病，本文試就其進行探討，以期對現(xiàn)代臨床防治疾病有所啟發(fā)。

1 “方合歲氣體質(zhì)調(diào)治”的淵源及理論解析

《素問·藏氣法時論》中提出“合人形以法四時五行而治”，《臨證指南醫(yī)案·中風》中葉天士依據(jù)患者個體因素立法遣方，即體現(xiàn)“合人形”[2]，并結(jié)合人體與四季氣候變化、陰陽變化、寒熱溫涼的密切聯(lián)系來用藥，即體現(xiàn)了“法四時”的學術理論[3]?！端貑枴毭握摗分兄赋觯骸叭艘蕴斓刂畾馍?，四時之法成”，強調(diào)了四時氣象對人體的影響。葉天士遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》“天人相應”的觀點，在辨證論治的過程中，既重體質(zhì)，又重四時氣象變化。倡導在診治疾病時務必同時考慮體質(zhì)與四時氣象變化。

2 “歲氣”與體質(zhì)的聯(lián)系

每個個體都受四時歲氣的影響，與季節(jié)氣候相通應，但因體質(zhì)的差異，所表現(xiàn)的癥狀、發(fā)病傾向、治療原則都會隨之不同。春陽升動，風氣當令。春季陽氣萌動，主升主動，人隨著天地陰陽的變化，入春后人體陽氣亦隨之升動。春季五行屬木，在臟為肝，具有升發(fā)、舒暢、條達的特點，易牽動肝木，化生內(nèi)風，因此，若素體肝陽偏亢或肝陰不足時，遇春季升發(fā)太過，或升發(fā)不及，皆可能致病。如《臨證指南醫(yī)案·肝風》中的王案[1]16，素體陰虛，恰逢春交，地中陽氣升舉之時，氣隨之升動，諸氣橫逆，而出現(xiàn)腰腿筋骨痛，貫于心胸，面赤如赭，饑不欲食，耳失聰，寤不成寐，絡血失養(yǎng)等癥狀。夏月陽氣暴升，發(fā)泄為甚。夏季炎熱，氣候潮濕，人體腠理開泄，擾動耗散陽氣，此時最易感受暑熱濕邪。若患者體質(zhì)虛損，再加夏季濕熱內(nèi)蒸，脾失健運，衛(wèi)陽不足，則體質(zhì)更虛。如《臨證指南醫(yī)案·暑》中的徐案[1]250，患者體質(zhì)本怯，感受長夏濕熱之氣，濕熱邪氣，傷及氣分，氣虛證更為明顯，濕熱醞釀肌膚而成毒，隨即出現(xiàn)“肢起膿窠”的癥狀。秋季燥氣加臨。秋季陽氣漸收，陰氣漸長，進入秋季后人體易感受燥氣，傷津耗液。此時應收斂養(yǎng)陰，既為冬藏之氣做好充足的準備，又可助春夏陽氣生發(fā)。如《臨證指南醫(yī)案·中風》某嫗案[1]11中指出：“入秋涼爽，天人漸有收肅下降之理?！钡蚧颊叱Ｄ旮文I陰虛，水不涵木，相火內(nèi)風旋轉(zhuǎn)，熏灼胃脘，則出現(xiàn)嘔逆，舌絡絳赤如火，消渴，大便不通等癥狀。此時則宜靜養(yǎng)。冬季藏納少固[1]7。冬季氣候最為寒冷，萬物生機閉藏，陽氣潛伏，天地冰封，肅殺蕭寂，冬主閉藏。自然界的生物處于冬眠狀態(tài)，人體陽氣順應自然規(guī)律也沉降閉藏。就如此次新型冠狀病毒肺炎盛行于冬季，發(fā)病之時天地及人體的陽氣漸收，其驅(qū)邪及衛(wèi)外之力不足，從而促使疫癘之邪的傳播，但若為陽盛體質(zhì)，陽氣尚旺，則可防邪深入[4]。正常情況下在冬月藏陽之季，陽不潛伏，則易出現(xiàn)冬季出血或遺精的癥狀，正如《臨證指南醫(yī)案·吐血》潘案[1]81中的描述：“形色充偉，脈長關搏，述冬季衄血痰血，交夏不病，蓋夏月藏陰，冬月藏陽，陽不潛伏，升則血溢，降則遺精，乃稟陽體，而性情喜動之累耳?！?/p>

3 “方合歲氣體質(zhì)調(diào)治”的臨床應用

3.1? “方合歲氣體質(zhì)調(diào)治”在辨證中的運用

從《臨證指南醫(yī)案》中可以看出葉天士在臨證分析時，會優(yōu)先考慮患者體質(zhì)，以追求治病求本，并同時兼顧時間、氣候變化的因素，如春生、夏長、秋收、冬藏，根據(jù)時令因素，來辨別病證的陰陽、虛實、寒熱等屬性。如《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》記載：“某二八陰虧，挾受溫邪，咳嗽頭脹，當以輕藥”，其中就包含了體質(zhì)、時令邪氣等要素;又如毛案[1]59：“上年夏秋病傷，冬季不得復元，是春令地氣陽升，寒熱咳嗽，乃陰弱體質(zhì)，不耐升泄所致”，隨即予以北沙參、炒麥冬、炙甘草、白粳米等滋陰藥物清養(yǎng)肺胃之陰。若患者素體肝腎陰虧，水不涵木，陰虛火允，木旺生風，又感外來之風溫邪氣，木火相煽，易成虛風內(nèi)動疫厥之變。葉天士認為：“大凡六氣傷人，因人而化，陰虛者火旺，邪歸營分為多?！爆F(xiàn)代也有研究發(fā)現(xiàn)患者體質(zhì)與發(fā)病季節(jié)有直接關系，如臨床中兒童急性上呼吸道感染患者，春、冬季患者入院人數(shù)呈上升趨勢，且春、冬患病人數(shù)較多[5]。陽虛體質(zhì)的人，夏季的體質(zhì)評分低于冬季的體質(zhì)評分，說明陽虛體質(zhì)的人在夏季的陽虛癥狀趨向于好轉(zhuǎn)，冬季的陽虛癥狀趨向于加重[6]?，F(xiàn)有的研究結(jié)果證實了冬夏兩季的體質(zhì)評分存在著季節(jié)差異。

3.2? “方合歲氣體質(zhì)調(diào)治”在施治中的運用

氣候時令的變化，通常會對疾病產(chǎn)生影響，葉天士在辨證、立法、處方、遣藥時會酌情加入時令藥，以提高療效[7]。如《臨證指南醫(yī)案·暑》中張案[1]247，“夏秋間暑濕熱氣內(nèi)郁，新涼引動內(nèi)伏之邪”，出現(xiàn)耳聾，神識不慧，咳嗽痰黏，呼吸時喉間有音，又“肥人之病，慮虛其陽耳”，因此，葉天士提出當以輕劑清解三焦，不投重劑苦寒藥，認為患者“體素豐盛，陽弱，不耐沉寒。然深秋冬交，天氣降則上焦先受。試觀霜露下垂，草木皆改容色”，據(jù)此制定治療法則：“人在氣交，法乎天地，兼參體質(zhì)施治。”陽虛體質(zhì)的患者，不耐寒冷，在遇到秋冬寒冷氣候時，人體上焦最易受其侵犯，陽虛癥狀愈重，此時應當避免使用重劑苦寒的藥物。華岫云評《臨證指南醫(yī)案》：“治法總宜辨其體質(zhì)陰陽，斯可以知寒熱虛實之治?！比羰顷柺Ⅲw質(zhì)的人，外感濕邪則邪易化熱，因嗜食肥甘厚味內(nèi)生濕邪，則容易患濕熱、濕火癥狀;若是偏陰體質(zhì)的患者，外感濕邪不易化熱，內(nèi)生濕邪則易導致寒濕癥，因此，治法用藥上葉天士總以苦辛寒治濕熱，苦辛溫治寒濕，甘酸膩濁不用，常用白術、厚樸、干姜、半夏等溫運之品運化水濕，用茯苓、澤瀉、大腹皮、滑石等滲泄水濕。如李案[1]260酒客中虛，因長夏涉水，外感濕邪致水谷不運，濕邪內(nèi)聚中焦，此時葉天士指出，治法不以宣通經(jīng)腑，而宜分消，用小溫中丸苦辛寒治濕熱。又如汪案[1]91，胃氣虛，酒客不喜柔膩，肌柔色嫩，體質(zhì)屬氣虛。遇清明春木大旺，理必犯土。此時則急宜培土建中，使風陽不得上越，藥以人參、黃芪、山藥、茯苓益氣健脾，白芍柔肝。同時藥物的配伍禁忌也與體質(zhì)相關，提出“老年力衰，當時令之發(fā)泄。忌投風藥”“陰氣久傷體質(zhì)，春必病溫。育陰可使熱清。大忌發(fā)散”“凡血液枯槁，大忌香燥”“酒客忌甜”。其論治小兒病亦因體質(zhì)、時令的不同而有用藥的寒熱溫涼的差別?！杜R證指南醫(yī)案·幼科要略》提出：小兒溫病主要由內(nèi)因、外因共同作用而發(fā)病，內(nèi)在因素主要源于小兒的體質(zhì)[8]，而春溫夏熱，秋涼冬寒，失其四時之序而成不正之乖氣是外在因素。小兒體質(zhì)多屬純陽，遇春溫，先以辛涼以解新邪，繼用苦寒清里熱;風溫初病宜投辛涼之劑;暑熱首用辛涼，繼用甘寒，再用酸泄酸斂，不必用下?，F(xiàn)代有學者根據(jù)中醫(yī)五形、二十五形人體質(zhì)學說來探討非典的易感經(jīng)脈臟腑和易感時間的規(guī)律，辨明不同體質(zhì)的易感經(jīng)脈、臟腑， 據(jù)經(jīng)擇藥，對癥下藥[9]。

3.3? “方合歲氣體質(zhì)調(diào)治”在養(yǎng)生防病中的運用

葉天士“人在氣交，法乎天地，當合歲氣體質(zhì)調(diào)治”觀點，亦可見于指導養(yǎng)生與預防疾病，通過順應四時變化來調(diào)體治病。如《臨證指南醫(yī)案·木乘土》曰：“今春半天令漸溫，擬兩和氣血，佐以宣暢少陽太陰，至小滿氣暖泄越，必大培脾胃后天，方合歲氣體質(zhì)調(diào)理?！比~天士治療楊案[1]227，患者（七十），“夏熱泄氣，脾液外越為黃，非濕熱之疸”，提出應順天之氣，是老年調(diào)理法。對于體質(zhì)虛弱，正氣不足的患者，《臨證指南醫(yī)案》中指出“唯靜養(yǎng)延年”。如吳案[1]285，患者（二七）正值壯年下元久虛，收納氣泄，每交秋冬受冷，冷氣深入，伏飲夾氣上沖，出現(xiàn)咳喘嘔吐，病在腎絡中。欲去除病根，須絕欲一年，小暑艾灸，靜養(yǎng)一百二十天可愈。又如楊案[1]53，患者（二四）形瘦色蒼，體質(zhì)偏熱，而五液不充，冬月溫暖。此為陰虛又感溫邪，又因用辛散藥物誤治，不以育陰驅(qū)熱來卻溫氣，反而致“肺氣散，斯咳不已，胃口戕而腎關傷，食減氣怯，氣欲喘急，封藏納固之司漸失”。葉天士此時指出：“內(nèi)損顯然。非見病攻病矣，靜養(yǎng)百日。猶冀其安?！被谌~天士“方合歲氣體質(zhì)調(diào)治”的指導思想，鄧屹琪等[10]調(diào)查712例外感發(fā)熱患者體質(zhì)與發(fā)病季節(jié)、中醫(yī)證型的相關性，發(fā)現(xiàn)對于不同體質(zhì)的外感發(fā)熱患者，在不同時節(jié)其預防和早期診治的側(cè)重點不同。此外，滕磊等[11]指出喉原性咳嗽具有一定的時間節(jié)律性和體質(zhì)易感性，掌握時間節(jié)律可以更好地診斷、鑒別疾病，深入地判斷疾病預后，并為擇時治療奠定基礎。而通過流行病學的調(diào)查確定體質(zhì)類型，通過改善體質(zhì)證候也可以達到“治未病”目的，適用于喉原性咳嗽的預防和治療。

4 小結(jié)

縱覽《臨證指南醫(yī)案》一書中的病案，可見葉天士辨證論治，既注重體質(zhì)因素，體質(zhì)是疾病發(fā)生的內(nèi)在因素，如書中多次提到“平素體質(zhì)，不可不論”“凡論病先論體質(zhì)、形色、脈象，以病乃外加于身也”“治法總宜辨其體質(zhì)陰陽，斯可以知寒熱虛實治之”;又注重四時歲氣這一外在因素對疾病的影響。天地間四時陰陽迭運，萬物自有生長之妙，把握氣象變化規(guī)律，并結(jié)合個體體質(zhì)，用以闡釋疾病病機、辨病辨證、指導用藥、預防疾病則有助于提高治療療效，即是葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中所提的“方合歲氣體質(zhì)調(diào)治”的運用。臨床上，如果關注到這些規(guī)律特點，有助于正確指導選方用藥。

參考文獻

[1] 葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008.

[2] 張? 陽，丁? 濤.《內(nèi)經(jīng)》理論對葉天士論治中風的影響[J].江西中醫(yī)藥大學學報，2017，29（3）：6-8.

[3] 李家劼，郭錦晨，張佩文，等.基于“合人形以法四時五行”理論探討葉天士《臨證指南醫(yī)案》辨治中風特色[J].西南醫(yī)科大學學報，2019，42（2）：205-207.

[4] 鄧? 旭，蔡虎志，羅云濤，等.從“四時調(diào)陽”理念探討新型冠狀病毒肺炎的防治[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2021，41（2）：186-190.

[5] 單曉英.兒童急性上呼吸道感染112例體質(zhì)與中醫(yī)證型及發(fā)病季節(jié)關系[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2014，28（1）：8-9.

[6] 莫辛欣.湖南省老年人中醫(yī)體質(zhì)冬夏季節(jié)調(diào)查研究[D].長沙：湖南中醫(yī)藥大學，2018.

[7] 楊宗善，王玉香，楊永芳.《臨證指南醫(yī)案》中葉天士對中醫(yī)學時間觀的運用[J].中醫(yī)藥導報，2012，18（1）：19-21.

[8] 賴東蘭，許? 華，江美容.葉天士《幼科要略》學術思想及其在兒科的臨床應用[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2018，11（7）：1063-1065.

[9] 盛? 良，項? 平.論非典型性肺炎病毒的易感經(jīng)脈臟腑和易感時間：二論以中醫(yī)體質(zhì)學說防治非典型性肺炎[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，13（24）：3225-3227.

[10] 鄧屹琪，黃濤亮，李? 芳.中醫(yī)體質(zhì)與四時外感發(fā)熱證候的相關性研究[J].廣州中醫(yī)藥大學學報，2017，34（1）：9-12.

[11] 滕? 磊，忻耀杰，尋滿湘.喉原性咳嗽時間節(jié)律和體質(zhì)易感性的相關性[J].中醫(yī)雜志，2010，51（6）：568.

（本文編輯? 賀慧娥）