調(diào)心方改善冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣滯痰瘀證伴焦慮狀態(tài)患者的療效研究

沈虹 韋婧 章怡祎 毛美嬌 劉萍

〔摘要〕 目的 探討調(diào)心方對(duì)冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣滯痰瘀證伴焦慮狀態(tài)患者的治療作用，客觀評(píng)價(jià)該方緩解焦慮的有效性，為臨床應(yīng)用和推廣提供依據(jù)。方法 共納入66例冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣滯痰瘀證伴焦慮狀態(tài)的患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組33例、對(duì)照組33例。兩組均行冠心病心絞痛常規(guī)治療，試驗(yàn)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用調(diào)心方，對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用氟哌噻噸美利曲辛片，療程均為8周。比較兩組患者治療前后廣泛性焦慮障礙量表（generalized anxiety disorder-7， GAD-7）、中醫(yī)證候積分、心絞痛量表、睡眠狀況自評(píng)量表（self-rating scale of sleep， SRSS）的變化。結(jié)果 治療后，試驗(yàn)組GAD-7有效率為78.8%，對(duì)照組為90.9%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;試驗(yàn)組中醫(yī)證候積分有效率為93.9%，對(duì)照組為60.6%，試驗(yàn)組療效及有效率均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;治療后，試驗(yàn)組心絞痛量表有效率為57.5%，對(duì)照組為27.3%，試驗(yàn)組療效及有效率均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;治療后，兩組SRSS總分較治療前均明顯降低（P<0.01）。結(jié)論 中藥復(fù)方調(diào)心方能有效緩解冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣滯痰瘀證伴焦慮狀態(tài)患者的焦慮癥狀，并改善相關(guān)中醫(yī)證候、提高生活質(zhì)量、改善睡眠質(zhì)量，可以同時(shí)從軀體和精神心理兩方面發(fā)揮治療作用，具有“雙心同治”的特點(diǎn)。

〔關(guān)鍵詞〕 冠心病;穩(wěn)定型心絞痛;氣滯痰瘀證;焦慮狀態(tài);調(diào)心方

〔中圖分類號(hào)〕R256.22;R259? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.04.022

〔Abstract〕 Objective To discuss the therapeutic effect of Tiaoxin Formula on patients with stable angina pectoris of coronary heart disease （CHD） with syndrome of qi stagnation and phlegm stasis accompanied by anxiety， and to objectively evaluate the effectiveness of Tiaoxin Formula in alleviating anxiety， so as to provide basis for clinical application and promotion. Methods 66 patients with stable angina pectoris of CHD with syndrome of qi stagnation and phlegm stasis accompanied by anxiety were randomly divided into experimental? group （33 cases） and control group （33 cases）. Both groups received routine treatment of CHD angina pectoris， the experimental group was additionally treated with Tiaoxin Formula， and the control group was additionally treated with flupentixol meritracine tablets， for a course of 8 weeks. The changes of generalized anxiety disorder-7 （GAD-7）， TCM syndrome score， angina pectoris scale， self-rating scale of sleep （SRSS） were compared before and after treatment in 2 groups. Results After treatment， the effective rate of GAD-7 was 78.8% in the experimental group and 90.9% in the control group， and there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. The effective rate of TCM syndrome score in experimental group was 93.9%， and that in control group was 60.6%. The efficacy and effective rate in experimental group were significantly better than that in control group （P<0.05）. After treatment， the effective rate of angina pectoris scale in experimental group was 57.5%， and that in control group was 27.3%. The efficacy and effective rate in experimental group were better than those in control group （P<0.05）. After treatment， the total score of the SRSS in both groups was significantly lower than that before treatment （P<0.01）. Conclusion TCM Tiaoxin Formula can effectively relieve anxiety symptom and the relevant TCM syndromes， improve the quality of life and sleep of patients with stable angina pectoris of CHD with syndrome of qi stagnation and phlegm stasis accompanied by anxiety， and can play a therapeutic role from both physical and mental aspects at the same time， has the characteristic of "double heart treatment".

〔Keywords〕 coronary heart disease; stable angina pectoris; qi stagnation and phlegm stasis syndrome; state of anxiety; Tiaoxin Formula

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟orocary heartdisease， CHD，簡(jiǎn)稱為冠心病）作為危害我國(guó)居民最常見(jiàn)的心血管疾病，因其常高并發(fā)精神心理障礙等特點(diǎn)，已被世界公認(rèn)為“雙心疾病”[1]。常見(jiàn)精神心理障礙主要有抑郁、焦慮、恐懼、緊張、失眠等，而其中，焦慮和抑郁是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。本試驗(yàn)以冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣滯痰瘀證伴焦慮狀態(tài)患者為研究對(duì)象，觀察具有行氣解郁、活血化瘀、理氣化痰、養(yǎng)心安神功效的中藥復(fù)方調(diào)心方對(duì)冠心病氣滯痰瘀證合并焦慮狀態(tài)的改善作用，為“雙心異?！被颊咛峁┮环N有效且安全的中醫(yī)藥治療方法，補(bǔ)充“雙心醫(yī)學(xué)”的中醫(yī)內(nèi)涵，為臨床進(jìn)一步應(yīng)用提供基礎(chǔ)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

本研究共選取66例2019年4月至2020年2月就診于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院門(mén)診及住院部符合冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣滯痰瘀證伴焦慮狀態(tài)的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，各33例。兩組患者治療前在年齡、身高、體質(zhì)量、性別、生活習(xí)慣、合并疾病及冠心病規(guī)范用藥方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1-3。本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（2018LCSY075）。

1.2? 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1? 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)? （1）參考2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制訂的《穩(wěn)定型冠心病診斷和治療指南》[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷為穩(wěn)定型冠心病。（2）參照美國(guó)精神醫(yī)學(xué)會(huì)出版的第5版《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》[4]相關(guān)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定冠心病患者伴焦慮狀態(tài)。

1.2.2? 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)? 參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]及2017年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)雙心學(xué)組《雙心疾病中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)》[6]“氣滯痰瘀證”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：胸悶，胸痛，精神抑郁，煩躁易怒。次癥：脅痛，心悸，自汗，咽中如物梗塞，腹脹，噯氣，不思飲食，善太息，失眠，月經(jīng)不調(diào)。舌苔：舌質(zhì)淡，舌苔薄白或薄膩，或舌質(zhì)紫暗，或有瘀點(diǎn)、瘀斑。脈象：脈弦或澀。具備主癥和次癥2項(xiàng)及以上，參照舌苔、脈象，即可辨證為“氣滯痰瘀證”。

1.2.3? 納入標(biāo)準(zhǔn)? （1）符合冠心病穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）由專業(yè)人員對(duì)患者進(jìn)行心理健康狀態(tài)問(wèn)卷，廣泛性焦慮障礙量表（generalized anxiety disorder-7， GAD-7）評(píng)分為5～14分的輕、中度焦慮狀態(tài)患者;（3）符合中醫(yī)氣滯痰瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn);（4）年齡35～80歲;（5）臨床觀察期間停止服用其他藥物;（6）自愿參加本次試驗(yàn)，并簽署知情同意書(shū)。

1.2.4? 排除標(biāo)準(zhǔn)? （1）急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛，合并其他心臟疾病或重度心功能不全者（美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)>Ⅲ級(jí)）及高血壓規(guī)范治療后控制欠佳者（血壓>170/105 mm Hg）;（2）合并腦、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;（3）合并有嚴(yán)重精神疾病如伴有幻覺(jué)、妄想、驚恐和自殺行為等患者;（4）對(duì)本試驗(yàn)藥物過(guò)敏的患者。

1.3? 治療方法

1.3.1? 常規(guī)治療? 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2018年“穩(wěn)定型冠心病診斷與治療指南”[3]藥物治療方案，包括緩解癥狀、改善缺血的藥物（β-受體阻斷藥、硝酸酯類藥、鈣通道阻滯藥）以及改善預(yù)后的藥物（抗血小板藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥或血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥以及調(diào)血脂藥）。如患者確診為冠心病后未進(jìn)行規(guī)范的冠心病常規(guī)治療，在患者入組前2周將西藥調(diào)整為指南推薦用藥方案進(jìn)行干預(yù)。

1.3.2? 對(duì)照組? 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用氟哌噻噸美利曲辛片（丹麥靈北制藥限公司H.Lundbeck A-S，規(guī)格：每片含氟哌噻噸0.5 mg和美利曲辛10 mg，批號(hào)：2684228），口服，1片/d。療程為8周。

1.3.3? 試驗(yàn)組? 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用調(diào)心方，口服，2次/d，每次150 mL。療程為8周。調(diào)心方由瓜蔞薤白半夏湯合甘麥大棗湯加減化裁而成，藥物組成：酸棗仁18 g，炙甘草6 g，小麥30 g，瓜蔞15 g，薤白12 g，丹參9 g，合歡花12 g，郁金12 g。調(diào)心方由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院藥房統(tǒng)一代煎成150 mL，獨(dú)立塑封包裝。

1.4? 療效指標(biāo)

減分率（尼莫地平法）=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%[5]。

1.4.1? GAD-7量表療效判定? 參照《精神科評(píng)定量表》[4]制定標(biāo)準(zhǔn)。（1）痊愈：GAD-7減分率≥75%;（2）顯效：GAD-7減分率≥50%，且<75%;（3）有效：GAD-7減分率≥25%，且<50%;（4）無(wú)效：GAD-7減分率<25%。

1.4.2? 中醫(yī)證候療效判定? 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]制定標(biāo)準(zhǔn)。（1）痊愈：癥狀及體征完全消失，證候積分減少≥95%;（2）顯效：癥狀及體征明顯改善，證候積分減少≥70%，且<95%;（3）有效：癥狀及體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%，且<70%;（4）無(wú)效：癥狀及體征無(wú)明顯改善、甚或加重，證候積分減少<30%。

1.4.3? 心絞痛療效判定[7]? （1）顯效：減分率≥70%;（2）有效：減分率≥30%，且<70%;（3）無(wú)效：減分率<30%，且>0;（4）加重：減分率=0。

1.4.4? 睡眠狀況自評(píng)量表（self-rating scale of sleep， SRSS）療效判定[8]? SRSS共有10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分5級(jí)評(píng)分（1～5），評(píng)分愈高，說(shuō)明睡眠問(wèn)題愈嚴(yán)重。最低分為10分（基本無(wú)睡眠問(wèn)題），最高分為50分（最嚴(yán)重）。

1.5? 統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。由于兩組數(shù)據(jù)均呈非正態(tài)分布，故采用非參數(shù)檢驗(yàn)（秩和檢驗(yàn)），用“M（Q）”進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。組內(nèi)比較采用Wilcoxon配對(duì)符號(hào)秩和檢驗(yàn)，秩號(hào)由“治療后得分-治療前得分”決定，正秩和占優(yōu)，表示得分升高，負(fù)秩和占優(yōu)，表示得分下降，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)，用平均秩次判斷得分的高低，平均秩次大說(shuō)明得分高，反之說(shuō)明得分低。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1? GAD-7量表療效比較

兩組治療后均能有效改善焦慮狀態(tài)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

2.2? 中醫(yī)證候療效比較

試驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表5。

2.3? 中醫(yī)證候總分比較

兩組治療后中醫(yī)證候較治療前均是負(fù)秩和占優(yōu)，兩組均能明顯改善中醫(yī)證候，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;治療后組間比較，試驗(yàn)組更能有效改善中醫(yī)證候（P<0.05）。見(jiàn)表6。

2.4? 中醫(yī)證候單項(xiàng)積分比較

治療后兩組均能有效改善單項(xiàng)“胸悶”“氣短”“心悸”“疲倦乏力”“畏寒肢冷”“不寐”等癥狀，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;組間比較，試驗(yàn)組在改善單項(xiàng)“胸悶”“氣短”“疲倦乏力”“自汗”等方面效果優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;對(duì)照組在改善“胸痛”癥狀效果優(yōu)于試驗(yàn)組（P<0.05）。見(jiàn)表7。

2.5? 心絞痛量表療效比較

兩組均能有效改善心絞痛癥狀，試驗(yàn)組療效及有效率均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表8。

2.6? SRSS總分比較

組內(nèi)比較，兩組均能明顯降低總分，改善睡眠質(zhì)量;組間比較，試驗(yàn)組總分均高于對(duì)照組，兩組治療效果相同，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表9。

3 討論

根據(jù)焦慮的癥狀表現(xiàn)，將之歸屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇，情緒不寧或心情抑郁或胸脅脹痛或易怒喜哭或咽中如物梗塞或不寐等為典型表現(xiàn)。冠心病在中醫(yī)學(xué)中歸屬于“胸痹”“心痛”“厥心痛”“真心痛”等范疇，“胸痹，不得臥，心痛徹背”所述癥狀類似于現(xiàn)代冠心病心絞痛。冠心病與焦慮抑郁情緒之間互為因果，互相影響，共同加重臨床癥狀[9]。研究證實(shí)[10]，在冠心病患者中伴發(fā)焦慮抑郁癥狀的患病率約占40%～70%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于健康人（5%～10%）。同時(shí)有研究表明[11]，住院冠心病患者伴發(fā)焦慮抑郁等精神障礙約占67%，而焦慮狀態(tài)患者占42%。

大多數(shù)冠心病患者由于疾病長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作易致精神抑郁，常常出現(xiàn)對(duì)外界刺激的敏感度增高[12]，常引起胸悶胸痛、頭暈、失眠、神經(jīng)緊張、肌肉緊張、心悸、出汗、手抖、坐立難安、尿頻等軀體化癥狀，與冠心病有較多相似之處，因此大大增加了臨床醫(yī)生鑒別冠心病與焦慮狀態(tài)的難度?！半p心異常”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要是冠心病基礎(chǔ)治療藥物加抗焦慮藥物，在有效緩解焦慮抑郁的同時(shí)，存在一系列心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，如引起心肌損害、心律失常、直立性低血壓等，部分藥物甚至可產(chǎn)生依賴和成癮性[13]，且病情反復(fù)，治療效果不佳。

根據(jù)課題組在門(mén)診及病房對(duì)“雙心異?！钡牟∪擞^察，發(fā)現(xiàn)“氣滯痰瘀證”的病人最多見(jiàn)。這類病人平素性格多急躁易怒，思慮多，或者性格內(nèi)向，不善表達(dá)情緒，嗜煙酒、辛辣刺激、高油高鹽等重口味飲食，使脾胃受損，運(yùn)化失常，肝失疏泄，從而出現(xiàn)痰濕瘀毒等病理產(chǎn)物，舌苔多厚膩，脈多弦、多澀、多滑。

調(diào)心方主要用于治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣滯痰瘀證伴焦慮狀態(tài)的患者，由瓜蔞薤白半夏湯合甘麥大棗湯加減化裁而成。瓜蔞薤白半夏湯出自《金匱要略》，為通陽(yáng)散結(jié)、行氣解郁之良方，對(duì)緩解胸痛、胸悶、心肌缺血癥狀有立竿見(jiàn)影之效，瓜蔞薤白半夏湯防治冠心病不僅能改善患者的癥狀，而且很大程度上能改善患者的病理?yè)p傷[14]，這充分體現(xiàn)了中醫(yī)防治本病的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》指出，甘麥大棗湯主婦人藏躁，如喜悲傷欲哭，數(shù)欠伸等癥狀，主要責(zé)之于心氣虧虛、肝氣失調(diào)。甘麥大棗湯可以補(bǔ)益心肝脾之氣，調(diào)和氣血[15]。而且現(xiàn)代諸多臨床及基礎(chǔ)研究[16-18]表明，甘麥大棗湯在治療抑郁癥、焦慮癥以及失眠等上有顯著療效。

調(diào)心方以“行氣解郁、活血化瘀、理氣化痰、養(yǎng)心安神”為出發(fā)點(diǎn)，充分發(fā)揮酸棗仁、炙甘草、瓜蔞、薤白、丹參、郁金、小麥、合歡花這8味藥的協(xié)同作用，其中，酸棗仁寧心安神，為君藥;瓜蔞行氣化痰，薤白通陽(yáng)散結(jié)，行氣，丹參活血祛瘀，清心除煩，小麥益脾和胃，養(yǎng)心和肝安神，炙甘草補(bǔ)益心氣，合歡花解郁安神，共為臣藥;郁金疏肝理氣活血，為佐使藥。諸藥合用，共奏活血化瘀、理氣化痰、行氣解郁、養(yǎng)心安神之功。藥理學(xué)研究[19]表明，酸棗仁有催眠、鎮(zhèn)靜、抗抑郁、降脂、改善心肌缺血、提高免疫力等作用，瓜蔞皮具有能夠維持心肌組織正常的生理功能、顯著性減輕缺血心肌損傷程度，并且可以有效降低血清總膽固醇的作用[20]。薤白具有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，防止其損傷的作用，其有效成分薤白總苷還能夠明顯增加機(jī)體活動(dòng)興趣，從而緩解抑郁情緒[21]。丹參有保護(hù)心肌、預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化、抗血栓、降血糖等多種作用[22]。樊紫周等[23]經(jīng)過(guò)反復(fù)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，甘草黃酮能夠通過(guò)降低皮質(zhì)酮水平以及促進(jìn)海馬內(nèi)區(qū)內(nèi)神經(jīng)元的再生而實(shí)現(xiàn)改善抑郁癥狀的作用。合歡花、郁金對(duì)抗焦慮抑郁及治療睡眠均有良好的作用[24-25]。充分證明調(diào)心方不僅可以豁痰化瘀消除體內(nèi)有形病理產(chǎn)物，也可兼有行氣解郁、養(yǎng)心調(diào)肝的作用，無(wú)論是冠心病自身導(dǎo)致的心絞痛等癥狀，還是焦慮引起的失眠疼痛等軀體化癥狀，調(diào)心方均能從這兩方面上有效緩解這些癥狀，標(biāo)本兼治，相比于服用氟哌噻噸美利曲辛片易出現(xiàn)便秘、失眠、撤藥難等不良反應(yīng)而言，中藥調(diào)心方具有安全有效、不良反應(yīng)小等明顯優(yōu)勢(shì)。

4 結(jié)論

隨著生活節(jié)奏的加快與壓力的增加，冠心病伴焦慮狀態(tài)的患者日益增多，且有年輕化趨勢(shì)，對(duì)患者身心均產(chǎn)生不良影響，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)用藥大多存在著價(jià)格昂貴、不良反應(yīng)大，甚至需要終生服藥的缺點(diǎn)，對(duì)病人生理及心理造成雙重負(fù)擔(dān)。國(guó)內(nèi)胡大一教授在對(duì)心血管疾病與精神心理因素關(guān)系的長(zhǎng)期研究與探索下，強(qiáng)調(diào)治療患者心血管疾病與關(guān)注精神心理問(wèn)題同等重要，要遵循社會(huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)模式，多層次多角度干預(yù)，以倡導(dǎo)新模式下的身心健康[26]。

本研究將中醫(yī)“心主血脈”“心主神明”理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)冠心病“雙心”學(xué)說(shuō)相結(jié)合，針對(duì)冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣滯痰瘀證伴焦慮狀態(tài)的患者，既解除“君主之心”的痰瘀互結(jié)，同時(shí)又養(yǎng)心調(diào)肝行氣，調(diào)“神明之心”，達(dá)到“雙心同調(diào)”之效，作用顯著，值得臨床借鑒。

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（本文編輯? 賀慧娥 黎志清）