艾滋病皮膚瘙癢的中西醫(yī)結(jié)合診療思路

張波 王軍文 張予晉

〔摘要〕 艾滋病皮膚瘙癢不僅涉及到艾滋病、皮膚病，與許多系統(tǒng)性疾病、CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)水平、免疫激活狀態(tài)及惡性腫瘤的進(jìn)展也息息相關(guān)。艾滋病皮膚瘙癢病因復(fù)雜，目前診斷不規(guī)范，效果不佳，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。為提高艾滋病皮膚瘙癢的治療效果，通過(guò)系統(tǒng)檢索HIV/AIDS病人皮膚瘙癢有關(guān)的文獻(xiàn)并結(jié)合臨床實(shí)踐，梳理艾滋病皮膚瘙癢的分類與研究，建立艾滋病皮膚瘙癢的診療思路。

〔關(guān)鍵詞〕 艾滋病皮膚瘙癢;艾滋病瘙癢;艾滋病相關(guān)性癢疹;診療思路

〔中圖分類號(hào)〕RR269;R512.91? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.04.024

〔Abstract〕 AIDS pruritus not only involving AIDS and skin diseases， but also related to many systemic diseases， CD4+ T lymphocytes， immune activation status and the progress of malignant tumors. The etiology of AIDS pruritus is complex， the current diagnosis is not standard， the effect is not good. AIDS pruritus seriously affect the quality of life of patients. To improve the treatment effect of AIDS pruritus， this paper systematically searched the articles related to pruritus of HIV/AIDS patients and combined with clinical practice， trying to sort out the research of AIDS pruritus， and establish? the diagnosis and treatment ideas of AIDS pruritus.

〔Keywords〕 AIDS pruritus; AIDS itch; AIDS-associated pruritus; ideas of diagnosis and treatment

瘙癢為一種引起搔抓欲望的不愉快的皮膚感覺(jué)[1]。大多數(shù)的HIV/AIDS患者在病程中會(huì)發(fā)生皮膚瘙癢，艾滋病皮膚瘙癢患者一般瘙癢劇烈，皮疹形態(tài)多樣、分布廣泛，具有嚴(yán)重、不典型、病程長(zhǎng)、難治的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。艾滋病皮膚瘙癢不僅涉及到艾滋病、皮膚病，且與許多系統(tǒng)性疾病息息相關(guān)，臨床處置面臨較大的挑戰(zhàn)。

1 艾滋病皮膚瘙癢

艾滋病皮膚瘙癢為HIV/AIDS患者皮膚、黏膜有瘙癢感覺(jué)的統(tǒng)稱。艾滋病皮膚瘙癢并不是因HIV感染本身引起，但與HIV/AIDS引起的免疫缺陷、神經(jīng)系統(tǒng)損害、感覺(jué)通路病理改變有關(guān)，與艾滋病引起的心理異常（恐懼等）、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（antiretroviral therapy， ART）不良反應(yīng)關(guān)系密切，也可由一般瘙癢常見(jiàn)的病因引起[3]。以瘙癢與艾滋病的關(guān)聯(lián)性、皮損特點(diǎn)為依據(jù)，艾滋病皮膚瘙癢包括以下4種。

1.1? 艾滋病相關(guān)性癢疹（pruritic popular eruption， PPE）

PPE為一組慢性的、以瘙癢性丘疹、丘皰疹或結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的皮膚疾病，可表現(xiàn)為嗜酸細(xì)胞性毛囊炎、結(jié)節(jié)性癢疹、蟲(chóng)咬皮炎等[4]。在HIV流行的早期，醫(yī)療資源匱乏、缺乏有效檢測(cè)的條件下，四肢對(duì)稱出現(xiàn)瘙癢性丘疹超過(guò)一個(gè)月的患者中，流行病學(xué)史、臨床癥狀、T細(xì)胞亞群檢測(cè)及HIV血清抗體實(shí)驗(yàn)等檢查往往支持艾滋病診斷[5]，且CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)越低，臨床表現(xiàn)越嚴(yán)重[6];有效的抗病毒治療2個(gè)月可使皮損緩解[7]。

PPE多認(rèn)為是昆蟲(chóng)叮咬后引起的與免疫缺陷有關(guān)的高敏反應(yīng)[8];在熱帶和亞熱帶地區(qū)以昆蟲(chóng)叮咬引起的非毛囊性損害最常見(jiàn)，常繼發(fā)表皮剝脫和抓痕，形成結(jié)節(jié)性癢疹;在溫帶地區(qū)以毛囊樣皮疹常見(jiàn)[9]。PPE最早是作為艾滋病毒感染的診斷指標(biāo)和重啟ART療法的指征，但至今其概念仍然是寬泛和存在爭(zhēng)議的[10]。各研究者對(duì)其臨床表現(xiàn)、病因及病理機(jī)制、與免疫功能的關(guān)系、流行病學(xué)和所囊括的病種有不同的理解[3]。

PPE的皮疹和“馬疥”類似，濕熱毒瘀阻為標(biāo)，氣血虧虛為本。一方面，“疫毒”復(fù)制滋生，耗傷正氣，氣血虧虛，肌膚失養(yǎng)作癢;另一方面，脾虛濕蘊(yùn)，復(fù)感外邪風(fēng)毒，或昆蟲(chóng)叮咬，濕、熱、毒凝聚阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯形成結(jié)節(jié)作癢[12]。

1.2? 艾滋病瘙癢癥

艾滋病瘙癢癥指HIV/AIDS患者無(wú)原發(fā)性皮膚損害而感覺(jué)瘙癢的疾病。艾滋病皮膚瘙癢癥可發(fā)生在疾病的相對(duì)早期，皮膚干燥、感染HIV后機(jī)體免疫功能失調(diào)、高病毒載量可能是引起瘙癢的原因[13]。皮膚干燥是艾滋病瘙癢癥常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，多見(jiàn)于腹部和小腿，覆糠麩樣白色鱗屑，CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)<500個(gè)/μL時(shí)常發(fā)本病，并且隨著CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)的下降和病情的進(jìn)展瘙癢會(huì)加劇[14]。中醫(yī)稱為“風(fēng)瘙癢”，為氣血虧虛，濕毒內(nèi)蘊(yùn)、風(fēng)邪和風(fēng)熱聚結(jié)肌膚所致[15]。

1.3? 艾滋病及其治療引發(fā)的皮膚瘙癢

艾滋病引發(fā)的各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)、機(jī)會(huì)性感染、腫瘤及ART療法的不良反應(yīng)而引起的具有瘙癢感覺(jué)的疾病。HIV侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起血管周圍炎性浸潤(rùn)、周圍神經(jīng)病變會(huì)引發(fā)瘙癢;艾滋病發(fā)生機(jī)會(huì)性感染、腫瘤也能引發(fā)瘙癢[16]。原因可能與CD4+T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)被成為抗原物質(zhì)的12-羥化基-NVP激活有關(guān)，也可能與宿主細(xì)胞DNA聚合酶活性被非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑抑制有關(guān)[13]。

ART治療延長(zhǎng)了感染者的壽命，明顯減少了機(jī)會(huì)性感染皮膚疾病的機(jī)會(huì)[17]，如PPE、艾滋病瘙癢癥等;免疫重建綜合征卻增加了感染嗜酸性毛囊炎等皮膚病的機(jī)會(huì)[5]。非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑中的奈韋拉平、依法韋侖出現(xiàn)藥物過(guò)敏的概率最高[18]。核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑如齊多夫定[19]引起高血脂也會(huì)引起瘙癢[20]。臨床上很難區(qū)分瘙癢炎癥反應(yīng)性加重和機(jī)會(huì)性感染、藥物毒性反應(yīng)引起的瘙癢[21]。

1.4? 艾滋病病人所患具有瘙癢感覺(jué)的一般皮膚病

普通人群中常見(jiàn)的皮膚病在HIV陽(yáng)性患者中具有不典型的表現(xiàn)，HIV/AIDS患者變態(tài)反應(yīng)和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率遠(yuǎn)高于正常人，癥狀重并常伴有發(fā)熱、嗜酸性粒細(xì)胞增高、中性粒細(xì)胞減少、轉(zhuǎn)氨酶增高等異常[19]。免疫抑制的疥瘡患者面部、耳和頭皮常常受累;脂溢性皮炎患者短期內(nèi)加重，面部出現(xiàn)明顯的斑塊[22];HIV感染后首次出現(xiàn)銀屑病，既往銀屑病加重或治療困難，常累及腹股溝、生殖器、掌跖等“反向”部位[23]，都是艾滋病病人所患一般皮膚病的特異表現(xiàn)。艾滋病皮膚瘙癢多為本虛標(biāo)實(shí)所致。本虛為感受邪毒后機(jī)體正氣不足，臟腑受損，氣血虧耗;標(biāo)實(shí)為風(fēng)、濕、熱、瘀、燥等諸邪所致[24]。

綜上，艾滋病皮膚瘙癢包含4種類型的瘙癢。艾滋病相關(guān)性癢疹的特點(diǎn)是原發(fā)皮損為丘疹、丘皰疹或結(jié)節(jié);艾滋病瘙癢癥的特點(diǎn)是瘙癢但無(wú)明顯原發(fā)疹，可有抓痕、結(jié)痂，若反復(fù)發(fā)病、搔抓，至皮膚出現(xiàn)紅斑水腫、苔癬樣變、濕疹樣變或形成大量結(jié)節(jié)，或?qū)⑥D(zhuǎn)變?yōu)槠渌膊。ń佑|性皮炎、神經(jīng)性皮炎、結(jié)節(jié)性癢疹等）;艾滋病及其治療引發(fā)的皮膚瘙癢的特點(diǎn)是治療機(jī)會(huì)性感染、并發(fā)腫瘤或更換ART藥物后，瘙癢可減輕;艾滋病病人所患具有瘙癢感覺(jué)的一般皮膚病有明確的皮損形態(tài)、分布特點(diǎn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)，但具有易感、進(jìn)展快、癥狀重、易反復(fù)、治療效果差、具有特異性表現(xiàn)等特點(diǎn)[25]。艾滋病皮膚瘙癢與患者CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)、免疫激活狀態(tài)及惡性腫瘤的進(jìn)展有關(guān)[26]。

2 診斷

首先將復(fù)雜多變的瘙癢分為有原發(fā)皮損的瘙癢和無(wú)原發(fā)皮損的瘙癢，全身性瘙癢和局限性瘙癢，急性瘙癢和慢性瘙癢[27];然后依據(jù)病史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步把病因歸屬為皮膚病、艾滋病、系統(tǒng)性疾病，并開(kāi)展針對(duì)性檢查，之后進(jìn)一步明確相應(yīng)的疾病或可能的原因[28]。CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)與免疫相平行，CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)水平低導(dǎo)致患者容易感染;免疫激活狀態(tài)和惡性腫瘤（卡波西肉瘤、非霍奇金淋巴瘤）的發(fā)展，也常導(dǎo)致瘙癢的發(fā)生和加重。應(yīng)在緩解癥狀的同時(shí)，監(jiān)控CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)，一些疾病雖與CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)水平無(wú)關(guān)，但這些疾病在低CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)水平更為常見(jiàn)[29]。艾滋病皮膚瘙癢患者應(yīng)密切關(guān)注CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)、免疫激活狀態(tài)及惡性腫瘤的進(jìn)展，結(jié)合病因、病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，做出準(zhǔn)確診斷。

3 治療

尋找并去除病因或誘因，開(kāi)展健康教育，合理選用外治療法，規(guī)范使用藥物系統(tǒng)治療。依據(jù)不同年齡、瘙癢程度及合并癥、CD4+T淋巴細(xì)數(shù)、免疫應(yīng)激狀態(tài)等施行循序漸進(jìn)的階梯治療、個(gè)體化治療。治療首先應(yīng)努力祛除病因，進(jìn)行健康教育，避免進(jìn)行撓抓。若病情較輕，外用藥物為首選;單純外用藥物療效不佳者可加用系統(tǒng)治療，單獨(dú)使用中藥或西藥;若病情較重者，應(yīng)關(guān)注CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)、免疫應(yīng)激狀態(tài)和腫瘤的進(jìn)展情況;可選用中西醫(yī)協(xié)同治療，病情好轉(zhuǎn)后使用中醫(yī)治療鞏固療效;要防止急性瘙癢變成慢性瘙癢，中醫(yī)藥治療病因、病機(jī)不清或多系統(tǒng)引起的瘙癢具有優(yōu)勢(shì)。

3.1? 西醫(yī)治療

合理選用外治療法，應(yīng)貫穿于瘙癢治療的全部過(guò)程。常用的外用藥有外用抗組胺藥、外用激素（升階梯療法[30]和降階梯療法[31]）、外用局部麻醉藥、外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑及含有氧化鋅、冰片、薄荷腦、樟腦等止癢效果好的制劑;可根據(jù)病情選擇藥物洗浴、藥物濕敷、藥物敷臍法、紫外線光療等方法[32]。并根據(jù)皮損特點(diǎn)、部位選擇合適的藥物劑型。

RCT治療一方面提高了CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)，重組了免疫系統(tǒng)，改善了一些皮膚疾病;另一方面，免疫重建導(dǎo)致過(guò)度免疫應(yīng)答，嗜酸性毛囊性等會(huì)暫時(shí)加重，但最終會(huì)消除。除非懷疑有明顯的藥物過(guò)敏，RCT不需要停用[33]。HARRT療法開(kāi)始的8周時(shí)間為免疫重建時(shí)期，進(jìn)行系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素治療可預(yù)防或降低藥物不良反應(yīng)。當(dāng)艾滋病皮膚瘙癢與特定的皮膚病或系統(tǒng)性疾病無(wú)關(guān)時(shí)，合適的HARRT治療是緩解瘙癢的首選方案[34]?？诜菇M胺藥物、光療[35]和沙利度胺[36]對(duì)PPE效果顯著[37];保濕劑的運(yùn)用，防止皮膚干燥是治療艾滋病瘙癢癥的關(guān)鍵;皮損和用藥史可以幫助確定病因，但運(yùn)用多種藥物的HIV患者，確定病因較困難，試?？梢伤幬锟梢詭椭\斷;艾滋病病人所患具有瘙癢感覺(jué)的一般皮膚病患者應(yīng)注重免疫增強(qiáng)和免疫抑制藥物的應(yīng)用，早期治療，防止急性瘙癢轉(zhuǎn)變成慢性瘙癢。

3.2? 中醫(yī)藥治療

中醫(yī)藥在緩解艾滋病患者皮膚瘙癢、改善臨床癥狀、減輕RCT療法不良反應(yīng)、提高免疫功能、提高生存質(zhì)量等方面有積極作用。中醫(yī)藥辨病與辨證相結(jié)合聯(lián)合西醫(yī)治療艾滋病皮膚瘙癢有更好的效果。PPE皮損以丘疹、結(jié)節(jié)為主，治以扶正祛虛為原則，使用涼血消風(fēng)飲、除濕胃苓湯和養(yǎng)血潤(rùn)膚湯進(jìn)行治療，外用硬膏、軟膏和含有樟腦、冰片等止癢藥物的酊劑，針刺不可局限于清熱解毒、祛風(fēng)，加用足三里、三陰交、腎俞，且可局部加用灸法[38]。艾滋病皮膚瘙癢癥治療應(yīng)將祛風(fēng)貫穿治療始終，注意補(bǔ)血、行血、活血藥物的應(yīng)用，方用四物消風(fēng)散、龍膽瀉肝湯加減，外用藥以安撫保濕為主（如甘草油、荷芩止癢搽劑），中藥熏洗效果顯著[39]。艾滋病及其治療引起的藥物過(guò)敏，前期皮疹色紅以清熱利濕、涼血解毒為主，后期大片脫屑以滋陰益氣為主，方用清熱除濕湯、犀角地黃丸和益胃湯加減，病情重者中藥溻漬后行中藥涂擦療效更佳[40];RCT后高脂血癥引起的瘙癢多伴有痰飲和瘀血，用益氣祛痰化瘀法治療，方用二陳湯合桃紅四物湯加減[41]。艾滋病病人所患具有瘙癢感覺(jué)的一般皮膚病除了按皮膚病常規(guī)辨證外，應(yīng)不忘艾滋病人“本虛”這個(gè)病理基礎(chǔ)[42]。

4 小結(jié)

艾滋病皮膚瘙癢為HIV/AIDS患者皮膚、黏膜有瘙癢感覺(jué)的統(tǒng)稱，不僅涉及到艾滋病、皮膚病，與許多系統(tǒng)性疾病、CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)、免疫激活狀態(tài)及惡性腫瘤的進(jìn)展有關(guān)。瘙癢病難治，很多時(shí)候診斷不明是不能治愈的根本原因，精準(zhǔn)化治療的前提是查找病因做出準(zhǔn)確診斷[43]。規(guī)范化的術(shù)語(yǔ)和診療有利于病因的祛除、用藥的精確、預(yù)后及日常的防護(hù)，有利于流行病學(xué)的調(diào)查、學(xué)術(shù)交流與學(xué)科融合。

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（本文編輯? 賀慧娥）