姚書韻

摘 要：根據(jù)診斷相關(guān)分組（DRGs）和以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值系數(shù)（RBRVS）在績(jī)效管理中的應(yīng)用，結(jié)合我國(guó)臨床醫(yī)技績(jī)效考核的現(xiàn)狀，對(duì)其進(jìn)行本土化的研究，以期建立一套符合中國(guó)國(guó)情且真正體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬、兼顧臨床醫(yī)技工作量和醫(yī)療質(zhì)量績(jī)效考核體系，從而更好地促進(jìn)醫(yī)院的良性發(fā)展。

關(guān)鍵詞：DRGs RBRVS 工作量 臨床醫(yī)技

中圖分類號(hào)：F222

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2021）05-266-02

2016年，《關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥體制改革規(guī)劃的通知》中指出，要根據(jù)工作業(yè)績(jī)、崗位職責(zé)、貢獻(xiàn)大小，建立以工作量和工作質(zhì)量為核心的符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的醫(yī)師薪酬制度，逐步體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平，在績(jī)效分配上向高風(fēng)險(xiǎn)、高強(qiáng)度、高壓力的臨床一線以及支援基層和有突出貢獻(xiàn)的人員傾斜。2017年12月《關(guān)于擴(kuò)大公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)的通知》中要求，根據(jù)醫(yī)、護(hù)、技等不同崗位職責(zé)，合理確定公立醫(yī)院的薪酬結(jié)構(gòu)，逐步提高各類醫(yī)療服務(wù)收入在醫(yī)院總收入中的比例。

一、DRGs和RBRVS評(píng)估系統(tǒng)的內(nèi)涵

DRGs簡(jiǎn)稱疾病診斷相關(guān)分組，核心思想是將具有同質(zhì)性的病例歸為一類，是根據(jù)病人的性別、年齡、手術(shù)、操作、臨床診斷、并發(fā)癥、住院天數(shù)等分類后歸入相關(guān)的DRGs，再根據(jù)疾病組的復(fù)雜程度和資源消耗程度賦予相對(duì)權(quán)重（RW），DRGs的相對(duì)權(quán)重（RW）即為核心能力績(jī)點(diǎn)數(shù)?；贒RGs核心能力的績(jī)效考核對(duì)公立醫(yī)院彰顯公益性和提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力、提升精細(xì)化管理水平，繼而對(duì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)具有重要意義。

RBRVS簡(jiǎn)稱以資源消耗為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率，RBRVS績(jī)效評(píng)價(jià)體系通過醫(yī)護(hù)人員在診療過程中所付出的時(shí)間、精力、成本，從而計(jì)算每次提供醫(yī)療服務(wù)的相對(duì)價(jià)值，通過工作量和服務(wù)總額來計(jì)算每項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目的績(jī)效，因?yàn)閷?duì)醫(yī)務(wù)人員來講，公平公正績(jī)效考核方式不僅僅由病人的收益決定，還需要考慮治療病人過程中付出的時(shí)間和所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，而RBRVS在績(jī)效分配上更傾向于臨床一線和重要崗位的醫(yī)護(hù)人員，能夠更好地調(diào)動(dòng)臨床科室的積極性，促使科室向主動(dòng)挖掘優(yōu)質(zhì)病源，改變單純以收入為導(dǎo)向的行醫(yī)理念。

二、基于DRGs和RBRVS的績(jī)效考核方案實(shí)施

（一）方案實(shí)施前準(zhǔn)備

1.統(tǒng)一思想，形成共識(shí)。要緊緊圍繞“堅(jiān)持公益性、保持高效率、調(diào)動(dòng)積極性”的改革目標(biāo)，認(rèn)真學(xué)習(xí)上級(jí)文件精神，充分開展討論，通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、周會(huì)、院報(bào)等多種形式統(tǒng)一思想，前期讓醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)到績(jī)效考核和分配制度的重要性。

2.仔細(xì)分析，充分論證。對(duì)醫(yī)院自身的運(yùn)營(yíng)狀況進(jìn)行詳細(xì)分析，根據(jù)“二八法則”，重點(diǎn)關(guān)注少數(shù)關(guān)鍵科室，從工作量指標(biāo)（門急診人次、出院人次、手術(shù)例數(shù)）、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)（搶救危重病人數(shù)、平均住院天數(shù)、重復(fù)住院率、優(yōu)質(zhì)病種構(gòu)成及例數(shù)）、效率指標(biāo)（人均工作量、床均工作量），從而了解重點(diǎn)科室的運(yùn)營(yíng)狀況和未來發(fā)展趨勢(shì)。

3.程序規(guī)范，民主公開。通過績(jī)效討論會(huì)、科室現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研、績(jī)效分配方案聽證會(huì)等多種形式，使院領(lǐng)導(dǎo)、臨床醫(yī)技科主任、職能部門負(fù)責(zé)人、業(yè)務(wù)骨干、員工代表等不同程度參與到績(jī)效分配方案的制定當(dāng)中來，確?？?jī)效分配制度扎實(shí)推進(jìn)。

（二）方案實(shí)施過程中

擬定的初期方案交院領(lǐng)導(dǎo)班子討論后，由績(jī)效管理處根據(jù)該方案對(duì)科室獎(jiǎng)金進(jìn)行測(cè)算，在“聽取意見”“班子討論”“前期測(cè)算”等反復(fù)幾輪的程序過后，以基于量化工作量的RBRVS與注重醫(yī)療服務(wù)能力、效率與安全的DRGs相結(jié)合，構(gòu)成以成本控制與質(zhì)量管理相結(jié)合的績(jī)效方案，提交職工代表大會(huì)審議通過，確保了職工的民主權(quán)利和切身利益。

1.及時(shí)反饋，促進(jìn)進(jìn)步?？?jī)效管理處每月對(duì)科室提供績(jī)效反饋表，包括科室分析表、獎(jiǎng)金反饋表，幫助科室對(duì)各種工作量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行可視化的對(duì)比;同時(shí)提供績(jī)效完成情況反饋表，幫助科主任了解科室的業(yè)務(wù)、效率、質(zhì)量等指標(biāo)對(duì)全院的地位，明確工作量變動(dòng)、效率的變動(dòng)、病種的結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變等多種因素對(duì)員工獎(jiǎng)金的影響，從而使得科室向更高績(jī)效水平邁進(jìn)。

2.基于DRGs和RBRVS臨床醫(yī)技科室績(jī)效分配方案?？剖铱?jī)效總額=（項(xiàng)目總數(shù)量*項(xiàng)目績(jī)點(diǎn)*項(xiàng)目績(jī)效單價(jià)）+（DRG績(jī)點(diǎn)*績(jī)點(diǎn)單價(jià)-可控成本）*考核分+其他考核項(xiàng)目。

工作項(xiàng)目激勵(lì)原則：（1）風(fēng)險(xiǎn)高、責(zé)任重、技術(shù)難度大的項(xiàng)目績(jī)效單價(jià)高;（2）新技術(shù)、新項(xiàng)目的項(xiàng)目績(jī)效單價(jià)高;（3）耗時(shí)久、人工成本高的績(jī)效單價(jià)高;（4）各類輔助、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目績(jī)效單價(jià)低。

項(xiàng)目績(jī)點(diǎn)表示工作項(xiàng)目的單位點(diǎn)數(shù)，可以利用SPSS等統(tǒng)計(jì)軟件做附值處理，此外門診人次、出院人次、體檢人次等工作項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)可以利用近3年的歷史數(shù)據(jù)測(cè)算得出。

項(xiàng)目績(jī)效單價(jià)是指單位項(xiàng)目績(jī)點(diǎn)的績(jī)效價(jià)值，使用一定時(shí)期內(nèi)項(xiàng)目總績(jī)效除以項(xiàng)目總績(jī)點(diǎn)數(shù)。DRGs績(jī)點(diǎn)：DRGs在引導(dǎo)科室和醫(yī)生規(guī)范診療行為，改變病種結(jié)構(gòu)，提高服務(wù)效率方面具有先天的優(yōu)勢(shì)。已納入DRGs的病種項(xiàng)目，可以從服務(wù)效率（人工消耗指數(shù)，時(shí)間消耗指數(shù)）、服務(wù)能力（DRGs組數(shù)，病例組合指數(shù)CMI）、服務(wù)質(zhì)量（死亡率，并發(fā)癥發(fā)生率）三個(gè)維度全面考評(píng)DRGs，DRGs績(jī)點(diǎn)=（人工消耗指數(shù)+時(shí)間消耗指數(shù)）*a%+（DRGs組數(shù)+病例組合指數(shù)CMI）*b%+（死亡率+并發(fā)癥發(fā)生率）*c%，中：a+b+c=100，病例組合指數(shù)越大，則表示診療技術(shù)難度越高，服務(wù)能力也越強(qiáng)，屬于正向指標(biāo);人工消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率越小，表示服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量安全性越高，屬于反向指標(biāo)。

三、DRGs績(jī)效單價(jià)：?jiǎn)挝籇RGs績(jī)效的績(jī)效價(jià)值

可控成本：包括各類材料消耗、辦公用品領(lǐng)用、電話費(fèi)、維修費(fèi)等，可控成本的扣除有利于科室樹立節(jié)約意識(shí)。

考核分主要是指醫(yī)院根據(jù)綜合目標(biāo)考評(píng)、節(jié)能降效、上級(jí)要求完成的政府指令性任務(wù)的具體情況，由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、后勤保障部、人力資源管理部、財(cái)務(wù)部、科教部等相關(guān)行政后勤管理科室聯(lián)合打出每月的考核分，考核分滿分100，如未達(dá)標(biāo)按標(biāo)準(zhǔn)扣分。

（一）基于DRGs和RBRVS臨床工作量考核細(xì)則

臨床項(xiàng)目績(jī)效=[（執(zhí)行項(xiàng)目數(shù)量*執(zhí)行項(xiàng)目績(jī)點(diǎn)+協(xié)作項(xiàng)目數(shù)量*協(xié)作項(xiàng)目績(jī)點(diǎn)+服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量*服務(wù)項(xiàng)目績(jī)點(diǎn)）*項(xiàng)目績(jī)效單價(jià)+DRGs績(jī)點(diǎn)*DRG單價(jià)-可控成本]*績(jī)效考核分+其他考核項(xiàng)目。

執(zhí)行項(xiàng)目是指開立醫(yī)囑的臨床醫(yī)生親自操作的項(xiàng)目;協(xié)作項(xiàng)目是由臨床醫(yī)生開立醫(yī)囑，醫(yī)技科室操作的項(xiàng)目，是臨床醫(yī)生借助外界技術(shù)手段對(duì)病人病情進(jìn)行診斷的過程，是對(duì)臨床醫(yī)生判讀檢查、檢驗(yàn)結(jié)果的腦力價(jià)值;服務(wù)項(xiàng)目包括門急診人次、收治住院人次、手術(shù)人次、體檢人次等。

（二）基于DRGs和RBRVS醫(yī)技工作量考核細(xì)則

醫(yī)技項(xiàng)目績(jī)效=∑項(xiàng)目例數(shù)*單位獎(jiǎng)勵(lì)值*每種項(xiàng)目的難度系數(shù)。

醫(yī)技科室一個(gè)重要服務(wù)指標(biāo)是預(yù)約時(shí)間，但由于預(yù)約時(shí)間比較難把控，可以通過與上期預(yù)約時(shí)間進(jìn)行比較。

醫(yī)技項(xiàng)目績(jī)效=∑每類項(xiàng)目例數(shù)*每類項(xiàng)目權(quán)重系數(shù)*單位獎(jiǎng)勵(lì)值*（本期加權(quán)醫(yī)技項(xiàng)目例數(shù)/上期加權(quán)醫(yī)技項(xiàng)目例數(shù)）a%+（上期各項(xiàng)目預(yù)約時(shí)間/本期各項(xiàng)目預(yù)約時(shí)間）*b%，，其中a和b 代表完成例數(shù)和預(yù)約時(shí)間的權(quán)重。

（三）基于DRGs和RBRVS的臨床醫(yī)技科室二次分配

目前，全國(guó)大部分醫(yī)院仍采用院、科兩級(jí)的績(jī)效核算方式，二級(jí)分配的公平與否直接關(guān)系到臨床醫(yī)技對(duì)整套績(jī)效方案的認(rèn)可程度，是績(jī)效改革能否順利推行的關(guān)鍵因素。因此，本研究建議從以下三方面來推動(dòng)二級(jí)分配的公平及合理性：

第一，在分配中要堅(jiān)持多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)籌，具體方案要充分體現(xiàn)生產(chǎn)要素、技術(shù)要素、管理要素、責(zé)任要素等貢獻(xiàn)度，要兼顧效率與公平，達(dá)到分配梯度適度，員工凝聚和諧的目標(biāo)。

第二，成立3～5人的科室績(jī)效小組，由科主任負(fù)責(zé)、科室骨干參與，人員組成具有代表性?？剖乙獏⒄蔗t(yī)院二次分配的原則，廣泛征求意見后討論制定科室獎(jiǎng)金分配方案，在科內(nèi)公示，報(bào)績(jī)效管理處和審計(jì)處備案。定期或不定期的開展民主討論和自查自糾，接受全院科室成員有關(guān)績(jī)效分配的意見、建議和監(jiān)督。

第三，成立醫(yī)院績(jī)效專項(xiàng)審計(jì)小組，定期對(duì)科室的績(jī)效導(dǎo)向是否落地、二次分配方案是否合理及方案實(shí)施過程中存在的問題進(jìn)行摸底調(diào)查。

四、結(jié)論與反思

基于DRGs和RBRVS的臨床醫(yī)技工作量績(jī)效考核方案能否順利進(jìn)行關(guān)鍵取決于工作量的抓取和附值，所以在實(shí)際工作中醫(yī)院要采取核算人員輪崗、數(shù)據(jù)反饋至科室、設(shè)置專職的復(fù)核崗位、觀察數(shù)據(jù)波動(dòng)是否合理、對(duì)重要數(shù)據(jù)進(jìn)行抽查推算反復(fù)驗(yàn)證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，其中核算人員的輪崗是非常必要且重要的績(jī)效管理手段，既能防止舞弊又能發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)異常。

大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般都設(shè)有專門的臨床診療中心，對(duì)這些專病專治的診療中心必須制定專門的考核標(biāo)準(zhǔn)。例如：一個(gè)月完成多少病例，或者按上年同比增長(zhǎng)a%算達(dá)標(biāo)，不完成則扣相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)。

對(duì)于醫(yī)技科室，因?yàn)轫?xiàng)目繁雜，要重點(diǎn)關(guān)注“類”，由于“類”與“類”之間差別較大，附值應(yīng)該有差異，但項(xiàng)目與項(xiàng)目之間差距小，可忽略不計(jì)。

雖然DRGs和RBRVS倡導(dǎo)以工作量為基礎(chǔ)，核心理念是多勞多得、優(yōu)質(zhì)優(yōu)績(jī)，符合未來績(jī)效改革大趨勢(shì)，但每個(gè)醫(yī)院仍應(yīng)根據(jù)自身的實(shí)際情況具體問題具體分析，不斷優(yōu)化調(diào)整方案才能使績(jī)效改革推動(dòng)醫(yī)院的更高層次發(fā)展。

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（作者單位：杭州市第七人民醫(yī)院 浙江杭州 310013）（責(zé)編：玉山）