王月　　劉子航　　王雪珍　　周永杰　　張麗

[摘要] 目的 探討曲霉特異性免疫球蛋白G（IgG）聯(lián)合血清半乳甘露聚糖（GM）檢測(cè)診斷慢性肺曲霉菌?。–PA）的臨床參考價(jià)值，提高慢性肺曲霉菌病的診斷率。 方法 選取牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院自2018年12月至2019年12月疑似慢性肺曲霉菌病患者73例，并對(duì)患者確定診斷，采集患者血清測(cè)定曲霉特異性IgG、GM，應(yīng)用ROC曲線分析曲霉特異性IgG、血清GM最佳臨界值水平及對(duì)CPA的診斷價(jià)值。 結(jié)果 （1）73例患者診斷為慢性肺曲霉菌病者34例作為病例組，包括病理確定診斷8例、痰培養(yǎng)5例、BALF-GM測(cè)定15例，BALF培養(yǎng)6例，非慢性肺曲霉菌病者39例作為對(duì)照組，其均為非真菌感染。（2）CPA組曲霉特異性IgG、GM檢測(cè)水平顯著高于非CPA組（P<0.05）。（3）曲霉特異性IgG在91.77 AU/mL水平時(shí)所對(duì)應(yīng)的約登指數(shù)最高（敏感度、特異度為64.7%、94.9%），血清GM在0.63 μg/L水平時(shí)所對(duì)應(yīng)的約登指數(shù)最高（敏感度、特異度為38.2%、84.6%）。兩種檢測(cè)聯(lián)合時(shí)敏感度增加至79.4%。（4）繪制ROC曲線得出，曲霉特異性IgG、血清GM檢測(cè)工作特性曲線下的面積分別為0.801、0.635。兩種檢測(cè)聯(lián)合工作特性曲線下的面積最大為0.846。 結(jié)論 曲霉特異性IgG聯(lián)合血清GM檢測(cè)可提高慢性曲霉菌病的診斷率。

[關(guān)鍵詞] 曲霉特異性IgG;血清半乳甘露聚糖檢測(cè);慢性肺曲霉菌病;診斷價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R563? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）11-0013-04

Diagnostic value of aspergillus specific IgG combined with serum galactomannan in chronic pulmonary aspergillosis

WANG Yue1? ?LIU Zihang1? ?WANG Xuezhen1? ?ZHOU Yongjie1? ?ZHANG Li2

1.Graduate School， Mudanjiang Medical University， Mudanjiang? ?157000， China; 2.Department of Respiratory and Critical Care Medicine， Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical University， Mudanjiang? ?157011， China

[Abstract]? Objective To explore the clinical reference value of aspergillus specific immunoglobulin G （IgG） combined with serum galactomannan （GM） in the diagnosis of chronic pulmonary aspergillosis （CPA） and to improve the diagnosis rate of CPA. Methods A total of 73 patients suspected of CPA were selected from the Medicine of Mudanjiang Hongqi Hospital from December 2018 to December 2019， and the diagnosis was confirmed. The serum of the patients was collected for Aspergillus specific IgG， GM， was used to analyze the Aspergillus specific IgG， the optimal critical value of serum GM and the diagnostic value of CPA by ROC curve. Results （1）There were 34 patients with chronic pulmonary aspergillosis as case group， including 8 patients with pathologically confirmed aspergillosis， 5 patients with sputum culture， 15 patients with BALF-GM test， 6 patients with BALF culture， and 39 patients without chronic pulmonary aspergillosis as control group， all of them were non-fungal infection. （2）The levels of Aspergillus specific IgG and GM in CPA group were significantly higher than those in non-CPA group. （3）The Jordan index of Aspergillus specific IgG at 91.77 AU/mL level was the highest （sensitivity and specificity were 64.7% and 94.9%）， and that of serum GM at 0.63 μg/L level was the highest （sensitivity and specificity were 38.2% and 84.6%）. When the two tests are combined， the sensitivity increases to 79.4%. （4）The area under the working characteristic curve of Aspergillus specific IgG and serum GM was 0.801 and 0.635 respectively by drawing ROC curve. The maximum area under the joint working characteristic curve of the two tests is 0.846. Conclusion Aspergillus specific IgG combined with serum GM detection can improve the diagnosis rate of chronic aspergillosis.

[Key words] Aspergillus specific IgG; Serum galactomannan detection; Chronic pulmonary aspergillus; Diagnostic value

曲霉菌病在臨床中以各種形式存在，世界范圍內(nèi)的曲霉菌病患病率約為800萬(wàn)，其中慢性肺曲霉菌?。–hronic pulmonary aspergillus，CPA）達(dá)300萬(wàn)。據(jù)估計(jì)全世界300萬(wàn)CPA患者中，5年死亡率高達(dá)85%[1]，被認(rèn)為是最難治的肺部感染性疾病之一。不能及時(shí)的對(duì)疾病做出正確診斷是導(dǎo)致CPA病死率高的原因之一[2]，所以早期快速診斷對(duì)疾病有重要作用，可及時(shí)控制病情，改善預(yù)后[3]，對(duì)慢性肺曲霉菌病的診斷提出了更多的挑戰(zhàn)。

半乳甘露聚糖（Galactomannan，GM）檢測(cè)可用于診斷曲霉菌感染[4-5]。有研究認(rèn)為GM檢測(cè)在侵襲性肺曲霉菌病中有重要作用[6-7]，但在CPA中診斷價(jià)值有限，僅25%左右的CPA 患者GM檢測(cè)呈陽(yáng)性[8-9]。近幾年曲霉菌特異性抗體檢測(cè)在國(guó)外逐漸應(yīng)用于臨床，但是國(guó)內(nèi)關(guān)于曲霉菌特異性抗體檢測(cè)的臨床研究較少，曲霉特異性IgG聯(lián)合血清GM檢測(cè)是否能提高CPA診斷率國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)研究。隨著近年來(lái)CPA患病率日益增多，且診斷率不高，研究人員越來(lái)越關(guān)注曲霉菌抗原、抗體檢測(cè)在CPA診斷中的作用。為進(jìn)一步提高CPA的臨床診斷率，本研究旨在分析曲霉特異性免疫球蛋白G（Immunoglobulin G，IgG）聯(lián)合血清GM檢測(cè)對(duì)慢性肺曲霉菌病的診斷價(jià)值，以提高慢性肺曲霉菌病的診斷率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院呼吸內(nèi)科自2018年12月至2019年12月疑似慢性肺曲霉菌病患者共73例，年齡20～80歲。收集患者臨床資料（一般資料、臨床癥狀、肺部基礎(chǔ)疾病、影像及實(shí)驗(yàn)室檢查、病理、微生物學(xué)檢查），根據(jù)ESCMID/ERS[10]CPA診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為CPA組34例（經(jīng)病理確定診斷8例，痰培養(yǎng)確診5例、BALF-GM測(cè)定確診15例，BALF培養(yǎng)確診6例）、非CPA組39例（均為非真菌感染）。在CPA患者中最常見(jiàn)的癥狀是咳嗽、咳痰，咯血癥狀不常見(jiàn)，其中存在合并多種癥狀患者。CPA組與非CPA組在年齡、性別及臨床癥狀之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意（202050）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有慢性肺曲霉菌病感染的宿主高危因素、臨床癥狀、慢性肺曲霉菌感染相關(guān)肺部基礎(chǔ)疾病、抗生素治療無(wú)效;（2）肺部CT有慢性肺曲霉菌感染影像學(xué)特征;符合標(biāo)準(zhǔn)中一項(xiàng)即可。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)抗真菌治療2周以上;（2）妊娠或哺乳期;（3）免疫功能受損。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)修訂的ESCMID/ERS CPA診斷標(biāo)準(zhǔn)，CPA的診斷符合以下標(biāo)準(zhǔn)[10]：（1）相關(guān)癥狀至少包括以下一項(xiàng)（持續(xù)3個(gè)月以上）：咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱、咯血、呼吸急促;（2）被壁包繞的單個(gè)或多個(gè)肺空洞進(jìn)展和擴(kuò)張，并且放射成像顯示胸膜可能增厚;（3）有組織病理或微生物學(xué)證據(jù);（4）排除其他可能引起相似癥狀的原因（肺結(jié)核、非典型分枝桿菌、支氣管癌）;（5）無(wú)明顯免疫功能受損情況。

1.3 方法

于清晨空腹采集患者外周血5 mL，先取2 mL靜脈血，應(yīng)用日本希森美康生產(chǎn)的XN1000全自動(dòng)血液分析儀分析WBC、NEUT、LYMPH。將剩余靜脈血離心10 min，采集血清，-80℃冰箱保存，待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）測(cè)定血清曲霉特異性IgG、GM，檢測(cè)試劑盒來(lái)自天津丹娜生物科技有限公司。采用免疫熒光法測(cè)定PCT，檢測(cè)試劑盒來(lái)自深圳微點(diǎn)生物技術(shù)有限公司。采用免疫比濁法測(cè)定CRP，檢測(cè)試劑盒來(lái)自重慶中元生物技術(shù)有限公司。所有操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4觀察指標(biāo)

收集所有患者的臨床資料：包括一般資料（性別、年齡）、臨床癥狀、肺部基礎(chǔ)疾病，炎癥指標(biāo)（WBC、NEUT、LYMPH、CRP、PCT）、血清曲霉特異性IgG、血清GM。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，計(jì)量資料為正態(tài)分布時(shí)，以（x±s）表示;非正態(tài)分布時(shí)以M（P25，P75）表示，根據(jù)樣本采用合適的檢驗(yàn)方法（χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)）。為了評(píng)估診斷性能采用ROC 曲線分析各檢測(cè)方案對(duì)慢性肺曲霉菌病的診斷價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CPA與非CPA組肺部基礎(chǔ)疾病特征

CPA最常見(jiàn)的潛在肺部疾病為COPD13例、支氣管擴(kuò)張10例，肺結(jié)核2例、無(wú)基礎(chǔ)肺病1例少見(jiàn)，其中存在合并多種基礎(chǔ)疾病患者。CPA組與非CPA組在肺部基礎(chǔ)疾病之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

2.2 CPA與非CPA組炎癥指標(biāo)特征

CPA組與非CPA組在白細(xì)胞、NEUT、LYMPH、CRP、PCT等所有炎癥指標(biāo)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

2.3 CPA與非CPA組血清GM及曲霉特異性IgG水平

CPA組血清GM、曲霉特異性IgG水平顯著高于非CPA組（P<0.05）

2.4 各檢測(cè)方法最佳臨界值

血清GM檢測(cè)臨界值為0.63時(shí)約登指數(shù)最高（敏感度38.2%、特異度84.6%），曲霉特異性IgG檢測(cè)臨界值為91.77時(shí)約登指數(shù)最高（敏感度64.7%、特異度94.9%），兩種檢測(cè)聯(lián)合敏感度提升至79.4%，特異度為89.7%

2.5 曲霉特異性IgG與血清GM對(duì)CPA的診斷價(jià)值

曲霉特異性IgG、血清GM檢測(cè)工作特性曲線下的面積分別為0.801、0.635。兩種檢測(cè)聯(lián)合工作特性曲線下的面積最大為0.846

3 討論

本研究CPA組中最常見(jiàn)的肺部基礎(chǔ)疾病為慢性阻塞性肺疾病，這與之前[11-12]研究中提到的CPA組中最常見(jiàn)的肺部基礎(chǔ)疾病為肺結(jié)核不一致，在中國(guó)疑似或確診的肺結(jié)核患者均要求轉(zhuǎn)診到傳染病?？漆t(yī)院，這可能影響實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果，另外地理位置等原因，以及在高寒地區(qū)冬季是COPD的高發(fā)季節(jié)，都可能影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果。CPA呼吸系統(tǒng)癥狀以咳嗽、咳痰為主，而咯血患者相對(duì)較少，低于之前所報(bào)道[13]，可能與肺結(jié)核患者較少有關(guān)。CPA組與非CPA組臨床癥狀之間無(wú)顯著差異，所以不能通過(guò)臨床癥狀來(lái)判斷是否有CPA感染的可能，與此前研究一致[14]。研究中白細(xì)胞、NEUT等炎癥指標(biāo)在兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明炎癥指標(biāo)不能在CPA診斷中起作用。郭益群[11]研究中提到與患有其他肺部疾病的患者相比，CPA患者的性別比例沒(méi)有差異，但CPA患者比患有其他肺部疾病的患者年齡偏低。楊羅曼等[15]研究得出CPA與非CPA患者年齡上無(wú)明顯差異，但CPA患者比非CPA患者男性多。本研究中兩組的性別、年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與之前研究結(jié)果不一致。

關(guān)于CPA的診斷最近幾年重視度逐漸提高，因此尋找出可用于CPA診斷的靈敏、快速的臨床檢測(cè)已成為當(dāng)務(wù)之急。目前，曲霉特異性IgG對(duì)CPA的診斷價(jià)值在國(guó)外的研究較多，特別是日本，已經(jīng)用于CPA的診斷，在中國(guó)曲霉特異性IgG對(duì)CPA的相關(guān)研究報(bào)道甚少。2019年4月國(guó)內(nèi)首例對(duì)曲霉特異性IgG檢測(cè)對(duì)CPA的診斷作出研究，研究中得出曲霉特異性IgG以60 AU/mL為臨界值時(shí)，工作特征曲線下面積為0.762，靈敏度、特異度為70%、82.8%[11]。同年8月Ma等[16]應(yīng)用前瞻性研究探討曲霉特異性IgG在CPA診斷中的價(jià)值，得出曲霉特異性IgG可應(yīng)用于CPA的診斷，曲霉IgG以60 AU/mL為臨界值，得出靈敏度、特異度分別為78.6%、94.4%。本研究曲霉特異性IgG檢測(cè)水平顯著高于對(duì)照組中測(cè)定的水平。敏感度、特異度為64.7%、94.9%，工作特征曲線下面積為0.801。本數(shù)據(jù)再次驗(yàn)證了曲霉特異性IgG對(duì)中國(guó)人CPA的診斷價(jià)值，進(jìn)一步為中國(guó)患者的曲霉特異性IgG診斷標(biāo)準(zhǔn)提供了參考。GM檢測(cè)在侵襲性曲霉菌病患者中有較好的診斷價(jià)值[17]，在感染的早期階段，抗原可存在于血清或肺泡灌洗液中，反復(fù)檢測(cè)可為機(jī)會(huì)性真菌病提供可靠證據(jù)。但血清GM檢測(cè)在CPA中診斷價(jià)值有限。研究中血清GM抗原檢測(cè)的敏感度為38.2%，特異度為84.6%，得出單獨(dú)使用該檢測(cè)不適用于CPA的診斷，與Shin等[18]研究得出結(jié)論一致。近年來(lái)多數(shù)研究認(rèn)為，肺泡灌洗液（Bronchoalveolar lavage fluid，BALF）GM檢測(cè)對(duì)慢性肺曲霉菌病的診斷靈敏度優(yōu)于血清[19]。本研究樣本量偏少，通過(guò)肺泡灌洗液樣確診CPA共21例，因此BALF-GM的診斷價(jià)值仍需要通過(guò)更大樣本量的研究來(lái)驗(yàn)證。

對(duì)于曲霉特異性IgG、血清GM檢測(cè)的最佳臨界值沒(méi)有明確定義，根據(jù)不同廠家及檢測(cè)所用不同試劑盒采用的臨界值水平不同[20-21]，本研究采用丹娜公司試劑盒，研究中得出曲霉特異性IgG在91.77 AU/mL水平時(shí)所對(duì)應(yīng)的約登指數(shù)最高。血清GM在0.63 μg/L水平時(shí)所對(duì)應(yīng)的約登指數(shù)最高。

BALF-GM作為一種侵入性手段，多數(shù)患者因存在基礎(chǔ)疾病、高齡等因素不能進(jìn)行支氣管鏡檢查，尤其在基層醫(yī)院更不易實(shí)施，無(wú)法廣泛應(yīng)用。根據(jù)本研究得出的結(jié)果可以看出曲霉特異性IgG檢測(cè)ROC曲線下面積達(dá)0.801，可以用于CPA的診斷，血清GM敏感度較低為38.2%，ROC曲線下的面積為0.635，單獨(dú)檢測(cè)不可作為CPA的診斷，但是當(dāng)兩種檢測(cè)聯(lián)合時(shí)敏感度增加至79.4%，ROC曲線下面積較兩者單獨(dú)檢測(cè)時(shí)增加達(dá)到0.846，可以得出曲霉特異性IgG及血清GM兩種檢測(cè)方法聯(lián)合時(shí)可提高慢性肺曲霉菌病診斷率，及時(shí)對(duì)疾病做出正確診斷，降低慢性肺曲霉菌病病死率，為臨床診療提供先機(jī)，且檢測(cè)方法簡(jiǎn)單、易操作，不受患者病情和身體狀況的限制，在臨床中可以廣泛應(yīng)用，值得推廣。

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（收稿日期：2020-11-22）