李鵬　沈忠達(dá)

[摘要] 目的 研究脊柱內(nèi)鏡治療腰椎管狹窄癥中椎間孔入路和椎板間入路的減壓范圍和臨床療效。 方法 選取2016年12月至2019年12月本院收治的腰椎管狹窄癥患者150例，隨機(jī)分為對(duì)照組75例（采用脊柱內(nèi)鏡下椎間孔入路方式）與研究組75例（采用脊柱內(nèi)鏡下椎板間入路方式）。觀察比較兩組各項(xiàng)手術(shù)指征、ODI評(píng)分、VAS評(píng)分、術(shù)后末次隨訪MacNab優(yōu)良率。 結(jié)果 研究組手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前兩組ODI評(píng)分、VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組術(shù)后ODI評(píng)分、VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組術(shù)后末次隨訪MacNab優(yōu)良率為96.00%，高于對(duì)照組的86.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 脊柱內(nèi)鏡下椎板間入路方式比椎間孔入路方式的作用更佳，對(duì)于縮短患者的手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、提高臨床療效等有十分重要的意義。

[關(guān)鍵詞] 椎間孔入路;腰椎管狹窄癥;減壓范圍;椎板間入路;脊柱內(nèi)鏡

[中圖分類號(hào)] R681.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）11-0062-04

Comparative analysis of decompression range and clinical efficacy of intervertebral foraminal approach and interlaminar approach in the treatment of lumbar spinal stenosis with spinal endoscopy

LI Peng? ?SHEN Zhongda

The Third Department of Orthopedics， Jiamusi Hospital of Traditional Chinese Medicine in Heilongjiang Province， Jiamusi? ?154002， China

[Abstract] Objective To study the decompression range and clinical effect of spinal endoscopy in the treatment of lumbar spinal stenosis. Methods A total of 150 patients with lumbar spinal stenosis admitted to our hospital from December 2016 to December 2019 were selected. All patients were divided into the control group 75 cases （with spine endoscopic intervertebral foraminal approach） and the study group 75 cases（using spinal endoscopic interlaminar approach）. The various surgical indications， ODI score， VAS score and the excellent and good rate of MacNab at the last follow-up after surgery between the two goups were observed and compared. Results The operation time and bed rest in the study group were shorter than the control group， the intraoperative blood loss was less than the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences in ODI score and VAS score of the two groups before treatment（P>0.05）. After treatment， the ODI score and VAS score of the study group were statistically significant lower than those of the control group（P<0.05）. The excellent and good rate of MacNab in the study group at the last follow-up after surgery was 96.00%， statistically significant higher than 86.67% in the control group （P<0.05）. Conclusion The method of interlaminar approach under spinal endoscopy has a better effect than the method of foraminal approach in this study. It is of great significance for shortening the operation time of patients， reducing intraoperative blood loss and improving clinical efficacy.

[Key words] Intervertebral foraminal approach; Lumbar spinal stenosis; Decompression range; Interlaminar approach; Spinal endoscopy

腰椎管狹窄癥主要指因患者腰椎關(guān)節(jié)突內(nèi)聚增生、后縱韌帶鈣化、小關(guān)節(jié)增生肥大及黃韌帶肥厚等因素，造成腰椎形態(tài)、結(jié)構(gòu)等出現(xiàn)異常變化，進(jìn)而產(chǎn)生的一系列病癥[1]。隨著近些年來(lái)脊柱內(nèi)窺鏡設(shè)備的更新與技術(shù)的進(jìn)步，適應(yīng)證由最初的軟性椎間盤(pán)突出，逐漸發(fā)展至腰椎管狹窄癥，且取得了一定的臨床效果。相關(guān)臨床研究結(jié)果顯示，將脊柱內(nèi)鏡下椎間孔入路方式與脊柱內(nèi)鏡下椎板間入路方式應(yīng)用于腰椎管狹窄癥的臨床治療中，可獲得滿意的臨床療效[2]。但因手術(shù)入路方式差異，其減壓范圍和臨床療效也存在一定的差異性，目前此方面的研究報(bào)道較少，仍缺乏相關(guān)臨床依據(jù)。因此，本研究對(duì)150例腰椎管狹窄癥患者進(jìn)行研究和討論，旨在探討兩種手術(shù)入路方式減壓范圍和臨床療效的差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2016年12月至2019年12月本院收治的腰椎管狹窄癥患者150例，隨機(jī)分為對(duì)照組75例（采用脊柱內(nèi)鏡下椎間孔入路方式）與研究組75例（采用脊柱內(nèi)鏡下椎板間入路方式）。研究組女34例，男41例;年齡43～77歲，平均（61.52±6.37）歲。對(duì)照組女33例，男42例;年齡36～78歲，平均（61.46±6.65）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腰椎管狹窄癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];②臨床表現(xiàn)以下肢放射痛、腰痛與麻木等為主要癥狀;③接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)理療、牽引、推拿等保守治療痊愈者[4];②手術(shù)禁忌證者;③合并殘疾、惡性腫瘤與其他嚴(yán)重軀體疾病者;④溝通障礙與精神障礙者。

1.2方法

兩組均在術(shù)前進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查、常規(guī)體征檢查與影像檢查等，確?；颊叻鲜中g(shù)要求。對(duì)照組采用脊柱內(nèi)鏡下椎間孔入路方式，指導(dǎo)患者取俯臥位，實(shí)施局麻，于透視下在脊柱中線旁開(kāi)約12～14 cm處定位，穿刺至病變節(jié)段椎體上關(guān)節(jié)突尖處，經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)絲后，逐級(jí)擴(kuò)管，并用配套環(huán)鋸磨除上關(guān)節(jié)突尖部和腹側(cè)骨質(zhì)，直至腰椎管邊界，置入脊柱內(nèi)鏡，將造影針通過(guò)椎間孔經(jīng)刺入椎間隙后，退出穿刺針，注射造影劑后，將退變壞死的髓核組織染成深藍(lán)色。在脊柱內(nèi)窺鏡下定位染色的髓核組織，用髓核鉗將其取出，后對(duì)走行、出口神經(jīng)根進(jìn)行仔細(xì)檢查，確保神經(jīng)根顏色與形狀恢復(fù)正常，周?chē)鸁o(wú)卡壓，檢查腰椎管局部無(wú)活動(dòng)性出血后，結(jié)束手術(shù)。研究組采用脊柱內(nèi)鏡下椎板間入路方式，指導(dǎo)患者取俯臥位，實(shí)施全麻，透視下標(biāo)記后路椎板間穿刺點(diǎn)。對(duì)單側(cè)腰椎管狹窄癥患者取棘突旁切口，對(duì)雙側(cè)腰椎管狹窄癥患者取正中切口，并建立工作通道，將脊柱內(nèi)鏡插入通道管，探查腰椎管情況，充分暴露突出椎間盤(pán)，并將纖維環(huán)切開(kāi)，在脊柱內(nèi)鏡下定位染色的髓核，應(yīng)用髓核鉗將其取出，對(duì)神經(jīng)根管與側(cè)隱窩進(jìn)行減壓處理，再對(duì)中央椎管進(jìn)行減壓處理，必要時(shí)切除部分關(guān)節(jié)突，確保神經(jīng)根顏色與形狀恢復(fù)正常，周?chē)鸁o(wú)卡壓，檢查腰椎管局部無(wú)活動(dòng)性出血后，結(jié)束手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①統(tǒng)計(jì)兩組各項(xiàng)手術(shù)指征，包括患者手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、術(shù)中出血量。②統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)前、術(shù)后的ODI評(píng)分、VAS評(píng)分。通過(guò)Oswestry功能障礙評(píng)分量化表（Oswestry disability scale，ODI）[5]對(duì)患者10個(gè)功能障礙相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估，得分越高，表示其功能障礙越嚴(yán)重。通過(guò)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual analogue scale of pain，VAS）[6]對(duì)患者腰椎疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，滿分1～10分，評(píng)分越高，表示疼痛情況越嚴(yán)重。③對(duì)全部患者進(jìn)行3～6個(gè)月的隨訪調(diào)查，術(shù)后末次隨訪通過(guò)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)定兩組的臨床療效。優(yōu)：患者的癥狀及體征基本消失，腰椎恢復(fù)正常，勞累后無(wú)任何不適感覺(jué);良：患者的癥狀及體征明顯改善，腰椎基本恢復(fù)正常，但受累后偶有下肢酸脹感或腰痛，需減少活動(dòng)量;差：患者的癥狀及體征基本無(wú)改善，無(wú)法生活與從事工作。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指征比較

研究組手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組ODI評(píng)分、VAS評(píng)分比較

術(shù)前兩組ODI評(píng)分、VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組術(shù)后ODI評(píng)分、VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3兩組MacNab優(yōu)良率比較

研究組術(shù)后末次隨訪MacNab優(yōu)良率為96.00%，高于對(duì)照組的86.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

腰椎管狹窄癥屬于常見(jiàn)的腰椎重癥之一。致病率僅次于腰椎間盤(pán)突出癥[8]。一般是因患者腰椎關(guān)節(jié)突內(nèi)聚增生、小關(guān)節(jié)增生肥大、黃韌帶肥厚與后縱韌帶鈣化等因素，引發(fā)腰椎多個(gè)或單個(gè)節(jié)段水平的椎管徑線縮短，進(jìn)而使硬膜囊、血管、腰椎脊髓和神經(jīng)根等受到壓迫，導(dǎo)致腰椎神經(jīng)根出現(xiàn)缺氧與缺血等，從而造成患者發(fā)生麻木、間歇性跛行、下肢與腰部疼痛等癥狀[9]。若不實(shí)施有效的治療，將會(huì)對(duì)患者正常的工作和生活造成不利影響，同時(shí)可在一定程度上影響患者的行走功能[10-11]。

隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，脊柱微創(chuàng)手術(shù)在腰椎管疾病治療中應(yīng)用更為廣泛[12-13]。將脊柱內(nèi)鏡下椎間孔入路方式與脊柱內(nèi)鏡下椎板間入路方式應(yīng)用于腰椎管狹窄癥的臨床治療中，均可獲得滿意的臨床療效。但患者因手術(shù)入路方式差異，其臨床療效也存在一定的差異性。脊柱內(nèi)鏡下椎間孔入路能夠一次快速減壓側(cè)隱窩與椎間孔，使硬膜囊內(nèi)在空間的壓力得到釋放，以松解神經(jīng)根[14-15];但該入路方式無(wú)法適用于高髂棘與L5/S1椎管狹窄的患者，另外，偏腹側(cè)穿刺容易對(duì)患者腹腔內(nèi)器官造成損傷[16]。

臨床可結(jié)合患者的情況選擇脊柱內(nèi)鏡下椎板間入路方式，椎板間入路可在患者腰椎后路椎板間隙選取穿刺點(diǎn)，突破黃韌帶直達(dá)椎管，充分暴露突出椎間盤(pán)后將纖維環(huán)切開(kāi)，對(duì)神經(jīng)根管與側(cè)隱窩進(jìn)行減壓處理，再對(duì)中央椎管進(jìn)行減壓處理。椎板間入路可在內(nèi)窺鏡監(jiān)視下完成后路的穿刺引導(dǎo)，穿刺針破黃韌帶時(shí)可選取最佳的操作點(diǎn)，有利于減少因手術(shù)入路引發(fā)的硬脊膜與神經(jīng)損傷，安全性較高。該入路方式相對(duì)于椎間孔入路而言，其減壓更直接、減壓面積更加廣泛，對(duì)于中央椎管軟性狹窄與側(cè)隱窩狹窄患者具有良好的治療效果，有利于減少工作通道對(duì)神經(jīng)根的擠壓與牽拉，提高患者的手術(shù)耐受性、減少損傷的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)有利于減輕患者的功能障礙與疼痛情況，保障治療的安全性[17]。趙兵等[18]的研究結(jié)果顯示，經(jīng)椎間孔入路椎體間融合術(shù)應(yīng)用于退變性腰椎管狹窄癥患者的治療中，能夠取得較好效果，各項(xiàng)指標(biāo)明顯改善，優(yōu)良率顯著提高，其治療效果與本研究結(jié)果一致，提示脊柱內(nèi)鏡下椎板間入路方式有較高的應(yīng)用價(jià)值。本研究中，相較于脊柱內(nèi)鏡下椎間孔入路方式，通過(guò)脊柱內(nèi)鏡下椎板間入路方式治療，患者的手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，ODI評(píng)分與VAS評(píng)分更低、MacNab優(yōu)良率更高，提示脊柱內(nèi)鏡下椎板間入路方式治療的效果更佳，有利于釋放硬膜囊內(nèi)在空間壓力、減輕腰部疼痛情況、改善患者的腰椎功能障礙，進(jìn)一步改善患者的預(yù)后。

綜上所述，脊柱內(nèi)鏡下椎板間入路方式比椎間孔入路方式的作用更佳，對(duì)于縮短患者的手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、提高臨床療效等有十分重要的意義，值得在臨床治療工作中推廣普及。

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（收稿日期：2020-09-30）