宋斐　王素寧

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)利奈唑胺與萬(wàn)古霉素在治療重癥感染方面的療效。 方法 篩選2020年2—5月入住ICU的確診或高度懷疑革蘭陽(yáng)性球菌感染患者共19例，隨機(jī)分為利奈唑胺組及萬(wàn)古霉素組，分別給予常規(guī)劑量治療，比較兩組炎癥指標(biāo)、臨床療效及不良反應(yīng)。 結(jié)果 治療后，利奈唑胺組相對(duì)于萬(wàn)古霉素組在白細(xì)胞、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、白介素-6變化的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，利奈唑胺組臨床顯效率為55.56%，萬(wàn)古霉素組為60.00%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 利奈唑胺對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌重癥感染的療效與萬(wàn)古霉素?zé)o明顯差異，臨床療效肯定。

[關(guān)鍵詞] 利奈唑胺;萬(wàn)古霉素;革蘭陽(yáng)性球菌;重癥感染

[中圖分類號(hào)] R978.16? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）11-0096-04

R515 evaluation on the efficacy of linezolid versus vancomycin in the treatment of severe infections

SONG Fei? WANG Suning

Department of Critical Care Medicine， the First Affiliated Hospital of Guangzhou Pharmaceutical University， Guangzhou? ?510080， China

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of linezolid and vancomycin in the treatment of severe infections. Methods A total of 19 patients with confirmed or highly suspected Gram-positive cocci infection who were admitted to the ICU from February 2020 to May 2020 were screened. They were randomly divided into linezolid group and vancomycin group， and were given conventional doses of treatment. The inflammation indicators， clinical efficacy and adverse reactions were compared between the two groups. Results After treatment， there was no statistically significant difference in the changes of leukocytes， procalcitonin， C-reactive protein， and interleukin-6 in the linezolid group compared with the vancomycin group. The clinically significant rate in the linezolid group was 55.56% and that in the vancomycin group was 60.00%. There was no statistically significant difference between the groups. The incidence rate of adverse reactions between the two groups was poor and the difference was not statistically significant. Conclusion The curative effect of linezolid on severe Gram-positive cocci infections is not significantly different from that of vancomycin， and the clinical curative effect is positive.

[Key words] Linezolid; Vancomycin; Gram-positive cocci; Severe infections

不論是社區(qū)獲得性還是醫(yī)院獲得性感染革蘭陽(yáng)性球菌都是目前非常常見(jiàn)的致病菌[1-3]。其中金黃色葡萄球菌是最常見(jiàn)的革蘭陽(yáng)性球菌，也是醫(yī)院獲得性肺炎的常見(jiàn)致病菌，占醫(yī)院獲得性感染監(jiān)測(cè)研究中所分離出致病菌中的17%[4]，而在分離的金黃色葡萄球菌中，尤其在重癥患者中，耐藥菌株日漸增多，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的檢出率為57.5%，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）的檢出率為83.7%，此外，另一種常見(jiàn)的陽(yáng)性球菌致病菌—腸球菌的耐藥率也逐漸增高[5]。由耐藥菌所導(dǎo)致的感染大大增加了病死率且增加了醫(yī)療資源的使用及治療費(fèi)用[6-8]，故迫切需要我們積極尋找應(yīng)對(duì)方式。

萬(wàn)古霉素一直是治療重癥革蘭陽(yáng)性球菌感染患者的一線藥物，但近年來(lái)，越來(lái)越多的研究報(bào)道了對(duì)萬(wàn)古霉素中介或耐藥的金黃色葡萄球菌、腸球菌[9-10]。而其組織滲透性較差、腎損害、在葡萄球菌中最低抑菌濃度不斷增加且需要靜脈注射給藥等[11-12]不足，也限制了萬(wàn)古霉素的應(yīng)用。為此，新的治療革蘭陽(yáng)性球菌的藥物應(yīng)運(yùn)而生，其中利奈唑胺對(duì)大部分臨床常見(jiàn)的革蘭陽(yáng)性球菌具有廣譜的抗菌作用，與其他抗菌藥物無(wú)交叉耐藥性，而肝腎損傷較小，且改口服無(wú)需調(diào)整劑量[5，13]，臨床應(yīng)用較廣泛。本研究通過(guò)比較利奈唑胺和萬(wàn)古霉素旨在評(píng)價(jià)利奈唑胺對(duì)重癥感染的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

篩選2020年2—5月入住ICU的確診或高度懷疑陽(yáng)性球菌感染患者，共19例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：具有G+球菌感染的高危因素或細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)G+球菌，并符合以下兩條或兩條以上：①體溫>38℃或<36℃;②心率>90次/min;③呼吸>20次/min或通氣過(guò)度，二氧化碳分壓<32 mmHg;④外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L或中性桿狀核細(xì)胞比例>10%，但要排除可以引起上述急性異常改變的其他原因。剔除治療不足3 d患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)： ①利奈唑胺與萬(wàn)古霉素過(guò)敏史者;②孕產(chǎn)婦及哺乳期婦女;③合并惡性腫瘤患者;④人類獲得性免疫缺陷病毒感染者;⑤精神疾病史者。

將患者隨機(jī)分為兩組，利奈唑胺組9例，萬(wàn)古霉素組10例。其中利奈唑胺組9例中有1例為皮膚軟組織感染，1例為敗血癥，其余7例為重癥肺炎，1例致病菌為屎腸球菌，其余8例均為MRSA;萬(wàn)古霉素組10例中，1例為腹腔感染合并敗血癥，其余9例均為重癥肺炎，有2例致病菌為屎腸球菌，其余均為MRSA。兩組患者在年齡、性別、治療前炎癥指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組一般資料比較見(jiàn)表1，具有可比性。

1.2方法

利奈唑胺（Fresenius Kabi AS，注冊(cè)證號(hào)：H2011 0312，600 mg/支）用法：利奈唑胺注射液 600 mg，靜脈注射，每天2次，共7～14 d。

萬(wàn)古霉素（Lilly.S.A，注冊(cè)證號(hào)：H20140174， 500 mg/支）用法：萬(wàn)古霉素注射液 1.0 g，靜脈注射，每天2次，共7～14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者用藥前、用藥后第1天、第3天、第7天、第10天及第14天早7：00體溫、心率、血壓、呼吸數(shù)據(jù)，以及各觀察日早7：00由檢驗(yàn)科測(cè)定血常規(guī)、PCT、CRP、IL-6、肌酐、尿素氮、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素變化，用藥前及用藥后第7天、14天留取標(biāo)本的培養(yǎng)結(jié)果。觀察治療過(guò)程中出現(xiàn)的肝功能損害、腎功能損傷、血小板下降等不良反應(yīng)。

按照原衛(wèi)生部藥政局頒布的《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》[14]，臨床療效可分為：痊愈、顯效、進(jìn)步和無(wú)效4級(jí)。痊愈：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和細(xì)菌學(xué)檢查4項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常;顯效：病情明顯好轉(zhuǎn)，但上述4項(xiàng)指標(biāo)中有一項(xiàng)未完全恢復(fù)正常;進(jìn)步：用藥后病情有所好轉(zhuǎn)，但不明顯;無(wú)效：用 藥72 h后病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或加重?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組治療后第7天各炎癥指標(biāo)水平

兩組用藥第7天的白細(xì)胞（WBC）、降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）比較，結(jié)果顯示兩組各炎癥指標(biāo)在治療第7天的變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

2.2兩組臨床療效比較

兩組用藥療效比較，利奈唑胺組顯效率為55.6%，萬(wàn)古霉素組顯效率為60.00%，兩組差異比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

2.3不良反應(yīng)

利奈唑胺組發(fā)生不良反應(yīng)6例，不良反應(yīng)發(fā)生率為66.7%，其中谷草轉(zhuǎn)氨酶升高1例，為一過(guò)性改變，血小板下降5例，均未見(jiàn)明顯出血表現(xiàn)，血小板的下降多在用藥7 d左右出現(xiàn)且與劑量相關(guān)，減量后其中4例恢復(fù)正常;萬(wàn)古霉素組發(fā)生不良反應(yīng)4例，不良反應(yīng)發(fā)生率為40%，均為肌酐升高，且均需要行腎臟替代治療。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.37>0.05）。

3 討論

利奈唑胺是新合成的噁唑烷酮類抗生素，其抑制細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成的作用機(jī)制與其他抗菌藥物不同[15]，因此與其他類別的抗菌藥物間交叉耐藥性的可能性很小?，F(xiàn)有資料證明，利奈唑胺幾乎在所有器官組織（血液、皮膚軟組織、脂肪、肌肉、骨關(guān)節(jié)、肺部、泌尿道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腹腔等）均能滲透達(dá)到有效的抑菌濃度，可以用于各種敏感菌所致的感染[16]。

多項(xiàng)研究比較利奈唑胺和萬(wàn)古霉素對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌感染者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)在治療皮膚軟組織感染和敗血癥方面，甚至在肺炎的治療方面，利奈唑胺均比萬(wàn)古霉素更有效[17-25]。但在本研究中，顯示利奈唑胺并不比萬(wàn)古霉素效果更好，兩組在炎癥指標(biāo)及臨床療效方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與多數(shù)報(bào)道不相符。原因可能有以下幾方面：首先，樣本例數(shù)少，難以顯現(xiàn)出兩組的差異，但觀察患者數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)，利奈唑胺組患者的白細(xì)胞、白介素-6相較于萬(wàn)古霉素組有更為明顯的變化，而對(duì)于細(xì)菌感染有非常重要意義的降鈣素原，變化并不明顯，可能是因?yàn)榻碘}素原的生成過(guò)程主要受細(xì)菌毒素及多種炎癥細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)，尤其在細(xì)菌內(nèi)毒素的刺激下血清降鈣素原會(huì)明顯上升[26-27]，故相對(duì)于革蘭陰性菌感染，革蘭陽(yáng)性球菌感染的降鈣素原變化并不顯著;其次，ICU重癥感染病例病情復(fù)雜，往往合并多個(gè)系統(tǒng)疾病，甚至多器官功能障礙，病情變化迅速，在統(tǒng)計(jì)時(shí)因變量較多難度加大，例如應(yīng)激、藥物、腎替代治療等多種因素可影響白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白、白介素-6等指標(biāo)的變化，為部分指標(biāo)的解讀及臨床結(jié)果的判定帶來(lái)困難。

在不良反應(yīng)方面，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但萬(wàn)古霉素組4例腎功能惡化均需要進(jìn)行腎臟替代治療，而利奈唑胺組血小板下降及轉(zhuǎn)氨酶升高對(duì)病情影響不大，多數(shù)減量后可逆，相較而言，利奈唑胺組的不良反應(yīng)更輕微。

本研究從炎癥指標(biāo)、臨床療效、不良反應(yīng)三個(gè)方面比較利奈唑胺和萬(wàn)古霉素對(duì)重癥革蘭陽(yáng)性球菌感染的療效，雖然結(jié)果顯示兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但通過(guò)比較利奈唑胺和萬(wàn)古霉素的治療效果仍然可以說(shuō)明利奈唑胺在革蘭陽(yáng)性球菌感染的治療上具有一定優(yōu)勢(shì)，此外，從MRSA對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的耐藥機(jī)制、對(duì)萬(wàn)古霉素的最小抑菌濃度[28-29]、以及從萬(wàn)古霉的肝腎損害等方面，應(yīng)用利奈唑胺可能更能獲益。

臨床上在治療重癥革蘭陽(yáng)性球菌感染時(shí)，萬(wàn)古霉素常為首選，本研究顯示利奈唑胺并不比其療效差，可以肯定利奈唑胺的臨床療效，在高齡、有腎病基礎(chǔ)。預(yù)期在特定人群利奈唑胺因其不良反應(yīng)更小而更有優(yōu)勢(shì)，因病例數(shù)較少、研究時(shí)間較短，本研究并未取得預(yù)期結(jié)果，在下一階段研究中擴(kuò)大樣本例數(shù)并嘗試比較更多能說(shuō)明治療效果的指標(biāo)，可能能取得良好效果。

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（收稿日期：2020-11-12）