陳麗芳, 徐 薇

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院, 1.創(chuàng)傷骨科, 2.護理質量控制中心, 江蘇 揚州, 225001)

創(chuàng)傷骨科患者多為急診入院，患者傷情重、應激性強，創(chuàng)傷性疼痛級別高[1]。術前疼痛管理不到位會影響手術耐受性，同時術后疼痛可加重患者生理和心理應激反應，直接影響術后功能康復鍛煉，導致骨折延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生[2]。盡管目前已有緩解疼痛的各項指南及藥物或非藥物療法，但仍有患者承受中重度疼痛，因此需要強化創(chuàng)傷骨科圍術期的疼痛管理。路徑化護理管理具有計劃、主動、預見性的全程護理管理特點，已為廣大臨床一線科室所運用[3]。伴隨護理信息化發(fā)展，基于視頻的疼痛健康教育方法能有利于患者自我管理能力和疼痛控制水平的提高[4]。本研究將臨床護理路徑與視頻健康教育聯(lián)合，應用于創(chuàng)傷骨科圍術期患者的疼痛管理中，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年6—12月四肢骨折手術治療患者90例作為研究對象，納入標準: ① 患者均經影像學檢查確診骨折; ② 患者年齡20～70歲，具有一定文化水平，均實施切開復位內固定手術治療; ③ 患者簽署知情同意書。排除標準: ① 語言認知障礙者; ② 合并腫瘤、病理性骨折者; ③ 嚴重精神疾病障礙及溝通困難者。90例患者隨機分為對照組和觀察組，每組45例。觀察組男25例，女20例；平均年齡(49.52±12.44)歲；股骨骨折10例，脛腓骨骨折20例，脛骨平臺骨折8例，鎖骨骨折7例。對照組男30例，女15例；平均年齡(47.23±13.19)歲；股骨骨折8例，脛腓骨骨折21例，脛骨平臺骨折9例，鎖骨骨折7例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

對照組采取圍術期常規(guī)護理，包括新入院護理、術前護理、體位護理、石膏護理、骨牽引護理、觀察血運、術后護理、飲食護理、傷口護理、常規(guī)疼痛護理、用藥護理、引流管護理及出院指導。觀察組在圍術期常規(guī)護理及循證基礎上實施路徑化疼痛護理管理。

1.2.1 成立路徑化疼痛管理小組: 成員有科主任、護士長、護理組長2名、?？谱o士1名、護理研究生2名。護士長擔任組長，科主任負責專業(yè)技術指導，查閱相關疼痛指南，根據(jù)創(chuàng)傷骨科患者創(chuàng)傷性疼痛的特點、加速康復外科圍術期管理策略及患者護理過程，制定疼痛管理護理路徑表并實施。

1.2.2 制定疼痛管理路徑表: 根據(jù)疼痛管理要素，路徑表包括疼痛評估路徑、疼痛治療路徑、疼痛健康教育路徑、疼痛護理措施路徑。⑴ 疼痛評估路徑: ① 首次評估，入院2 h內由當班責任護士完成評估，包括疼痛部位、性質、靜息時疼痛程度、活動時疼痛程度、發(fā)生頻率、持續(xù)時間、疼痛對睡眠、日常生活、情緒影響。② 定時評估: 按患者疼痛程度來規(guī)定疼痛評估頻次，輕度疼痛，每日至少1次; 中度疼痛，每日至少評估2次; 重度疼痛，每日至少評估3次，直至≤3分。③ 圍術期評估: 術前1 d, 每日評估2次; 手術當日回室時，術后1、2、3 h, 各評估1 次; 術后1～2 d, 每日評估2次。④ 實時評估: 當患者突發(fā)疼痛不適主訴時，立即對患者進行評估，采取疼痛藥物治療后0.5～1 h后進行疼痛評估。⑵ 疼痛治療路徑: 與醫(yī)療組合作，制定疼痛治療原則，疼痛評分≤3分，給予心理支持、非藥物療法、非甾體抗炎藥; 疼痛評分4～6分，給予心理支持、非藥物療法、非甾體抗炎藥聯(lián)合弱阿片類藥物; 疼痛評分≥7分，給予心理支持、非藥物療法聯(lián)合非甾體抗炎藥+弱阿片類藥物+輔助藥物[5]。⑶ 疼痛健康教育路徑: 入院當天，向患者宣教正確的無痛管理理念與方法，根據(jù)患者文化水平介紹疼痛評估工具的使用與方法，注意根據(jù)患者接受程度采用相應評估工具，并向患者宣教鎮(zhèn)痛藥的藥理作用、用法和不良反應。宣教非藥物護理措施的方法，引導患者進行想象分散疼痛的注意力。入院后至術前1 d, 再次強化疼痛評估工具宣教，告知患者手術后疼痛特點、規(guī)律，疼痛治療原則，鎮(zhèn)痛泵使用的目的、方法。手術當天至術后2 d, 評價患者及家屬對疼痛知識、疼痛評估工具、疼痛護理措施的方法掌握情況[6]。⑷ 疼痛護理措施路徑: 給予患者心理疏導、分散注意力(深呼吸、音樂療法)、臥床休息、舒適體位、冷敷或熱敷、理療。積極采用耳穴磁珠按壓止痛護理技術，教會患者正確按壓方法，每日自行按壓3～5次，每次每穴按壓30～60 s。

1.2.3 制作疼痛健康宣教視頻: 在查閱文獻基礎上，路徑化疼痛管理小組確定視頻的主要內容。視頻包括宣教正確的疼痛護理觀念; 疼痛評估工具使用方法; 各類鎮(zhèn)痛藥物的使用目的及不良反應觀察; 鎮(zhèn)痛泵的使用與不良反應及處理; 股四頭肌靜力收縮、踝泵運動及手握拳鍛煉目的、方法、時間及頻次。視頻貫穿入院、術前、術后疼痛宣教全過程，并含有術后功能鍛煉宣教內容，促進患者術后早期康復。患者入院后即由責任護士借助微信群視頻播放觀看。

1.2.4 臨床實施與督導: 疼痛管理護理路徑表正式使用前，護士長組織全科護理人員培訓，尤其解讀表格中的重點環(huán)節(jié)，考核合格后執(zhí)行。責任護士每日對照路徑表實施記錄，護士長不定期進行督查并在第2天晨會上反饋，及時與醫(yī)療組溝通，查找原因，分析整改。

1.3 觀察指標

疼痛程度: 手術前1 d、手術當天、術后第1～2天運用長海痛尺對患者疼痛程度進行評分，若每日多次評估，則取平均值。比較2組患者平均住院時間及睡眠時間、功能鍛煉落實率?；颊咛弁纯刂茲M意度: 2組患者出院當天，由責任護士發(fā)放休斯頓疼痛情況調查表(HPOI), 使用疼痛控制滿意度調查表，匯總計算滿意度。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 15.0進行處理，采用[n(%)]表示各項計數(shù)資料，使用χ2進行組間比較,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者圍術期疼痛評分比較

觀察組各時點圍術期疼痛評分低于對照組, 2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者圍術期疼痛程度比較 分

2.2 2組患者平均住院時間和睡眠時間比較

觀察組患者平均住院時間短于對照組，睡眠時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者平均住院日及睡眠時間比較

2.3 2組患者功能鍛煉落實率比較

觀察組患者踝泵運動、股四頭肌靜力收縮、手握拳運動功能鍛煉落實率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者功能鍛煉落實率比較 %

2.4 2組患者疼痛控制滿意度比較

觀察組疼痛控制滿意度為(99.05±0.69)分，高于對照組的(87.28±5.68)分, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

本研究疼痛評估路徑依據(jù)創(chuàng)傷和圍術期急性疼痛特點制定，責任護士能主動按時間節(jié)點評估，是有效疼痛管理的基礎[7]。疼痛治療路徑遵循超前、多模式、聯(lián)合、階梯用藥原則。疼痛健康教育路徑則以入院、術前、術后1～2 d關鍵時間點為橫軸，以疼痛知識宣教、疼痛評估工具使用方法、鎮(zhèn)痛藥物不良反應、鎮(zhèn)痛泵使用、非藥物護理措施為縱軸，進而使得健康教育主動有序開展[8]。疼痛護理措施路徑除了心理疏導、舒適體位、冷敷或熱敷等常規(guī)護理以外，積極引進中西醫(yī)結合護理耳穴磁珠按壓止痛。

本研究觀察組疼痛評分低于對照組，說明患者疼痛得到有效控制，減輕了患者的疼痛程度。中、重度疼痛的患者均有不同程度的睡眠障礙，這會加重患者疼痛程度。觀察組睡眠時間顯著長于對照組，說明路徑化疼痛管理減輕了患者的圍術期疼痛等級，改善睡眠質量。同時貫穿整個圍術期疼痛知識、鎮(zhèn)痛方案、鎮(zhèn)痛藥物、疼痛護理措施等方面的健康宣教路徑，不僅增加護患之間的溝通交流機會，且提高患者疼痛管理的依從性，提升患者多維度的滿意度。

創(chuàng)傷骨科圍術期患者長期臥床，多數(shù)患者由于術后嚴重疼痛控制不到位，不愿意早期功能鍛煉，引起腘窩部靜脈血流滯緩，導致下肢深靜脈血栓的發(fā)生，影響關節(jié)功能康復[9-11]。本研究在開展標準化、規(guī)范化、路徑化疼痛管理的同時，將疼痛健康教育和功能鍛煉內容拍攝成視頻，所制作的視頻中，不僅包含了圖文并茂、通俗易懂、生動有趣的疼痛相關知識，還通過真人秀的形式娓娓道來，有效強化患者的記憶，豐富健康教育內容，提高健康教育的效果和患者依從性[12-13]。視頻標準地示范了踝泵運動、股四頭肌靜力收縮、手握拳等功能鍛煉內容?；颊咄ㄟ^觀看視頻，可以學習和鍛煉，改變了既往單純口頭講解的方式。本研究觀察組功能鍛煉的落實率高于對照組，平均住院時間均短于對照組，說明提高患者功能鍛煉的合格率，可以預防下肢深靜脈血栓的發(fā)生，促進患者關節(jié)功能康復，縮短平均住院時間，并可減少患者住院費用。