黃 燕，莫勇軍

（貴港市人民醫(yī)院手足顯微骨科，廣西 貴港 537100）

踝關(guān)節(jié)骨折屬于常見(jiàn)的骨科損傷，臨床表現(xiàn)為踝部瘀斑、腫痛、行走困難等，嚴(yán)重影響患者日常生活。踝關(guān)節(jié)骨折常伴隨三角韌帶損傷，三角韌帶處在踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，具有保護(hù)踝關(guān)節(jié)，保證其功能正常運(yùn)行的作用，其出現(xiàn)損傷易增加患者創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是一種臨床上治療踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷的常用手術(shù)方式，其可改善踝關(guān)節(jié)功能，但對(duì)于韌帶修復(fù)療效欠佳，在一定程度上會(huì)延緩患者康復(fù)進(jìn)程[2]。韌帶修復(fù)術(shù)可最大限度保持關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定，促進(jìn)骨折愈合，且在安全性、起效方面表現(xiàn)突出。個(gè)體化護(hù)理通過(guò)給予患者科學(xué)合理的生理與心理干預(yù)，可幫助患者早日康復(fù)[3]。本研究旨在探討韌帶修復(fù)術(shù)聯(lián)合個(gè)體化護(hù)理對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患者踝關(guān)節(jié)功能與骨代謝的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取貴港市人民醫(yī)院2018年10月至2020年5月治療的68例踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法劃分成對(duì)照組（34例）和觀察組（34例）。對(duì)照組患者中男性18例，女性16例；年齡35～58歲，平均（46.26±6.32）歲；踝關(guān)節(jié)骨折部位：外踝5例，內(nèi)踝26例，后踝3例。觀察組患者中男性16例，女性18例；年齡36～57歲，平均（46.55±6.03）歲；踝關(guān)節(jié)骨折部位：外踝4例，內(nèi)踝27例，后踝3例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實(shí)用骨科學(xué)》[4]中踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者；具備手術(shù)指征者；經(jīng)關(guān)節(jié)鏡、X線片診斷為踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：開(kāi)放性、病理性骨折者；心、肝、腎等臟器功能異常者；合并凝血功能異常者等?；颊呋蚣覍賹?duì)本研究知情同意，且貴港市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)該項(xiàng)研究的進(jìn)行。

1.2 方法

1.2.1 治療方法對(duì)照組患者接受切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，在進(jìn)行腰麻或硬膜外麻醉后，選取側(cè)臥位，抬高患肢，對(duì)于外踝骨折：將腓骨遠(yuǎn)端鋼板固定，并鉆入克氏針固定；內(nèi)踝骨折：于內(nèi)踝前外側(cè)作切口，充分顯露骨折處，清理骨折處軟組織后用巾鉗夾住關(guān)節(jié)骨折端開(kāi)始復(fù)位，采用克氏針固定；后踝骨折：沿跟外側(cè)作切口，顯露出距、脛骨后，復(fù)位骨折塊，并采用克氏針于骨折處固定。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上接受韌帶修復(fù)術(shù)：在切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的術(shù)中觀察三角韌帶損傷程度，植入帶線錨釘至距骨內(nèi)，再聯(lián)合下腓或外踝、內(nèi)踝固定后，編織韌帶斷端，從踝骨孔穿出，對(duì)三角韌帶進(jìn)行縫合與修復(fù)。兩組患者術(shù)后均予以常規(guī)抗感染治療，石膏托固定踝關(guān)節(jié)，根據(jù)恢復(fù)情況開(kāi)展踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，兩組患者均術(shù)后觀察1個(gè)月。

1.2.2 護(hù)理方法對(duì)兩組患者均進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理，①護(hù)理問(wèn)題分類。首先對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患者進(jìn)行健康檔案表的建立，根據(jù)每位患者的病情與主治醫(yī)師進(jìn)行討論，并對(duì)患者護(hù)理現(xiàn)狀進(jìn)行判斷和評(píng)估；根據(jù)患者產(chǎn)生的護(hù)理問(wèn)題如心理、生理等方面進(jìn)行評(píng)分，并按照患者的實(shí)際需求制定個(gè)體化護(hù)理方案；對(duì)患者產(chǎn)生的一系列護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行觀察、分析，并調(diào)整護(hù)理干預(yù)計(jì)劃。②健康宣教。針對(duì)患者及其家屬展開(kāi)健康教育活動(dòng)，由主治醫(yī)生對(duì)患者和家庭成員進(jìn)行講座宣傳，并組織患者進(jìn)行護(hù)理知識(shí)學(xué)習(xí)與交流。③心理護(hù)理：踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患者由于行動(dòng)不便、骨折疼痛等易產(chǎn)生緊張、焦慮等不良情緒，護(hù)理人員需給予患者全方位心理支持，消除患者不良情緒，增強(qiáng)依從性；此外，對(duì)于沒(méi)有家屬的患者，應(yīng)指定護(hù)士進(jìn)行照看。④行為護(hù)理。根據(jù)每位患者的病情進(jìn)展，指導(dǎo)其養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，并對(duì)不同體質(zhì)的患者制定出科學(xué)的活動(dòng)方案。⑤睡眠護(hù)理。應(yīng)對(duì)每位患者的睡眠進(jìn)行指導(dǎo)、督促，保持室內(nèi)安靜，增強(qiáng)室內(nèi)隔音效果。⑥結(jié)果評(píng)價(jià)。當(dāng)患者出院時(shí)，將復(fù)診時(shí)間告知患者；對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，耐心聽(tīng)取患者的傾訴，及時(shí)了解患者的用藥狀況及飲食、病情恢復(fù)情況；評(píng)估每位患者出院后的護(hù)理狀況，指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)、居家照護(hù)、自我保護(hù)等方法與技巧，告知患者家屬要經(jīng)常鼓勵(lì)患者積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。兩組患者均護(hù)理1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①對(duì)兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較，包括住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。②對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能與疼痛情況進(jìn)行比較。踝關(guān)節(jié)功能用美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）評(píng)分[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)，AOFAS評(píng)分共計(jì)100分，優(yōu)：90～100分，良：75～89 分，可：50～74 分，差：＜50 分，分值越高，說(shuō)明患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。踝關(guān)節(jié)疼痛情況用視覺(jué)模擬疼痛量表（VAS）[6]進(jìn)行評(píng)估，VAS評(píng)分共計(jì)10分，分?jǐn)?shù)越高，表明患者疼痛感越強(qiáng)。③對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月骨代謝指標(biāo)水平進(jìn)行比較。分別采集患者靜脈血5 mL，3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心15 min，使血清分離，經(jīng)由全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀對(duì)血清骨鈣素（BGP）、Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列（β-CTX）、1型前膠原氨基端延長(zhǎng)肽（P1NP）、骨堿性磷酸酶（BALP）水平進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)觀察組患者住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

組別 例數(shù) 住院時(shí)間(d) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)對(duì)照組 34 19.26±2.12 98.66±9.22 58.86±8.20觀察組 34 15.39±2.20 111.07±12.88 59.98±8.12 t值 7.386 4.568 0.566 P值＜0.05＜0.05＞0.05

2.2 踝關(guān)節(jié)功能與疼痛情況與術(shù)前比，術(shù)后1個(gè)月兩組患者AOFAS評(píng)分均顯著升高，且觀察組高于對(duì)照組；兩組患者VAS評(píng)分均顯著降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能與疼痛情況比較(,分)

表2 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能與疼痛情況比較(,分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。AOFAS：美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)；VAS：視覺(jué)模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) AOFAS評(píng)分 VAS評(píng)分術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月對(duì)照組 34 55.89±7.46 74.35±7.12* 7.51±1.10 4.47±0.51*觀察組 34 56.10±7.22 85.86±7.02* 7.49±1.25 3.16±0.25*t值 0.118 6.712 0.070 13.449 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 骨代謝指標(biāo)水平與術(shù)前比，術(shù)后1個(gè)月兩組患者血清BGP、P1NP、BALP水平均顯著升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組；而兩組患者血清β-CTX水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者骨代謝指標(biāo)水平比較

表3 兩組患者骨代謝指標(biāo)水平比較

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。BGP ：骨鈣素；β-CTX ：Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列；P1NP ：1型前膠原氨基端延長(zhǎng)肽；BALP ：骨堿性磷酸酶。

組別 例數(shù) BGP(μg/L) β-CTX(μg/L) P1NP(μg/L) BALP(U/L)術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月對(duì)照組 34 3.35±0.30 5.28±1.02* 0.88±0.14 0.48±0.08* 49.87±7.14 112.25±11.14* 79.37±7.24 109.87±9.19*觀察組 34 3.39±0.26 7.61±1.29* 0.86±0.11 0.32±0.06* 49.65±7.25 132.50±11.23* 79.42±7.09 140.87±9.56*t值 0.588 8.261 0.655 9.330 0.126 7.465 0.029 13.631 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折與直接或間接暴力因素密切相關(guān)，傷害易牽涉皮帶周圍，造成皮帶周圍損傷，其中以三角韌帶損傷最為常見(jiàn)，踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患者須接受手術(shù)治療[7]。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可使骨折復(fù)位，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但無(wú)法修復(fù)三角韌帶，致使踝關(guān)節(jié)不穩(wěn) ，且術(shù)后易引起腫脹、疼痛等并發(fā)癥，不利于患者康復(fù)[8]。

踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患者因神經(jīng)根受到壓迫而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)疼痛難忍，進(jìn)而影響踝關(guān)節(jié)功能。韌帶修復(fù)術(shù)可避免距骨外旋外移與傾斜，從而修復(fù)三角韌帶損傷，穩(wěn)固踝關(guān)節(jié)，減輕踝關(guān)節(jié)疼痛，改善踝關(guān)節(jié)功能，且安全性高[9]。個(gè)體化護(hù)理通過(guò)創(chuàng)建綜合服務(wù)體系、病友交流等，讓患者及其家屬掌握踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷的治療和預(yù)后相關(guān)知識(shí)，有助于縮短患者康復(fù)時(shí)間。AOFAS、VAS評(píng)分分別用來(lái)評(píng)價(jià)患者踝關(guān)節(jié)功能與踝關(guān)節(jié)疼痛程度，AOFAS評(píng)分越高、VAS評(píng)分越低說(shuō)明患者踝關(guān)節(jié)功能越好、疼痛程度越輕，病情恢復(fù)得越好。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組患者住院時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短，手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組顯著延長(zhǎng)；術(shù)后1個(gè)月觀察組患者VAS評(píng)分較對(duì)照組顯著降低，而AOFAS評(píng)分較對(duì)照組顯著升高，提示韌帶修復(fù)術(shù)聯(lián)合個(gè)體化護(hù)理可明顯縮短踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患住院時(shí)間，減輕踝關(guān)節(jié)疼痛，改善踝關(guān)節(jié)功能，利于病情快速恢復(fù)。

踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患者機(jī)體骨代謝異常，血清BGP、P1NP、β-CTX、BALP是常見(jiàn)的骨代謝指標(biāo)，其中血清BGP水平能夠體現(xiàn)骨礦化過(guò)度和成骨細(xì)胞成骨能力；血清P1NP是反映骨形成和成骨細(xì)胞活動(dòng)的特異性指標(biāo)，可反映骨折愈合情況；血清β-CTX水平可體現(xiàn)骨吸收能力和破骨細(xì)胞活性；血清BALP水平增加則說(shuō)明成骨活性增加。韌帶修復(fù)術(shù)能夠預(yù)防患者機(jī)體局部骨質(zhì)組織供血不足等情況，改善血液供應(yīng)，促使骨細(xì)胞活性提升、骨吸收程度降低，進(jìn)而改善骨代謝，加快骨折愈合速度[10]。個(gè)體化護(hù)理可使患者及其家屬形成正確認(rèn)知，并養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，利于患者恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月觀察組患者血清BGP、P1NP、BALP水平較對(duì)照組顯著升高，而血清β-CTX水平較對(duì)照組顯著降低，提示韌帶修復(fù)術(shù)聯(lián)合個(gè)體化護(hù)理可改善踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患者骨代謝，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

綜上，韌帶修復(fù)術(shù)聯(lián)合個(gè)體化護(hù)理可縮短踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患者住院時(shí)間，減輕患者踝關(guān)節(jié)疼痛，改善患者踝關(guān)節(jié)功能與骨代謝水平，進(jìn)而促進(jìn)患者早日康復(fù)，值得臨床深入研究。