吳婷輝 謝鐘蕓

[摘 要]2016年國務(wù)院正式發(fā)布了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，提出要建立整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療這兩項(xiàng)制度，建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理制度。文章對湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障制度的運(yùn)行現(xiàn)狀進(jìn)行了分析，由于這些政策法規(guī)出臺時間短，在實(shí)際運(yùn)行中還存在發(fā)展不平衡、制度不健全、服務(wù)不完善等問題。文章通過參考國內(nèi)外參保人員滿意度調(diào)查的相關(guān)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)和基本醫(yī)療保險保障制度的相關(guān)研究成果，并結(jié)合湖南省近年來的具體情況，在此基礎(chǔ)上建立起了參保人員滿意度綜合評價指標(biāo)體系，旨在進(jìn)一步研究參保人員對我國當(dāng)前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的滿意度水平。

[關(guān)鍵詞]城鄉(xiāng)居民;基本醫(yī)療保險;參保人員;滿意度

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2021.16.081

近年來，我國不斷推進(jìn)城鄉(xiāng)社會保障體系的建設(shè)，為更快建成一個覆蓋全國城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險體系，2016年國務(wù)院正式發(fā)布了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計，居民醫(yī)療保障制度體系基本覆蓋率已經(jīng)達(dá)到90%以上，我國基本已經(jīng)實(shí)現(xiàn)對普通居民的醫(yī)療保障，使其充分享受基本居民醫(yī)療保險保障制度的便利。文章將通過分析湖南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)存在問題，從而總結(jié)出影響城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度滿意度的主要因素。

1 湖南省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度現(xiàn)狀分析

1.1 覆蓋范圍

目前，湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度主要覆蓋了所有應(yīng)征除參保人員以外的其他所有的城鄉(xiāng)居民。包括城鎮(zhèn)農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校的大學(xué)生、在國家統(tǒng)籌規(guī)劃地區(qū)且已取得城鎮(zhèn)居住證的城鎮(zhèn)常住人口。其中，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)從2014年的1490.6萬人增加到2018的6833.3萬人，增加了534.7萬人;城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)從2014年的807.8萬人到2018年的898.5萬人，增加了90.7萬人。由圖1可知，湖南省城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)逐年增加，當(dāng)前基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍越來越大。

1.2 醫(yī)保待遇

各市州要結(jié)合每個不同病種的臨床診療費(fèi)用規(guī)范和不同門診床位醫(yī)療保險費(fèi)用的支付需求，合理研究制定每個不同病種的保險年度最高保險支付標(biāo)準(zhǔn)限額，并及時報省醫(yī)保局審核備案。在年度最高費(fèi)用支付補(bǔ)償限額以內(nèi)，遵循普通門診服務(wù)規(guī)范和門診用藥服務(wù)范圍的規(guī)定前提下，特殊診療病種住院醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用不得增設(shè)起付線，支付補(bǔ)償比例70%，患者在不同服務(wù)級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院的醫(yī)療補(bǔ)償比例及具體起付線請?jiān)斠姳?。根據(jù)表中所列數(shù)據(jù)，醫(yī)院級別越高，起付線也越高。鄉(xiāng)級醫(yī)院起付線僅為100元，補(bǔ)償比例高達(dá)90%，而省級醫(yī)院起付線為1500，補(bǔ)償比例為55%。

1.3 醫(yī)療服務(wù)

管理完善現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點(diǎn)住院醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)合作協(xié)議管理辦法，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)合作協(xié)議監(jiān)督管理，建立健全服務(wù)考核績效評價工作機(jī)制和健全動態(tài)的服務(wù)準(zhǔn)入期和退出管理機(jī)制。參保城鎮(zhèn)居民在城鄉(xiāng)定點(diǎn)診療醫(yī)藥管理機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的基本醫(yī)療保險費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)由有關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬苯又Ц兜牟糠?，由有關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾?jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)與城鄉(xiāng)定點(diǎn)診療醫(yī)藥管理機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行結(jié)算。

2 湖南省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度存在問題

經(jīng)過不斷科學(xué)發(fā)展改革與完善，湖南省城鄉(xiāng)基本居民醫(yī)療保險管理制度在醫(yī)保覆蓋范圍、醫(yī)保政策待遇、醫(yī)療保險服務(wù)等各個方面已經(jīng)取得一定新的成就，與此同時，一些待解決的突出問題也已經(jīng)出現(xiàn)。

2.1 醫(yī)療保險發(fā)展不平衡

在許多農(nóng)村，盡管以大病保險統(tǒng)籌醫(yī)療為主的新型農(nóng)村合作基本醫(yī)療，擴(kuò)大了新型農(nóng)村基本醫(yī)療保險的服務(wù)覆蓋范圍，提高了醫(yī)療保障服務(wù)水平，但是設(shè)在農(nóng)村的新型合作居民醫(yī)療保險仍與城市合作醫(yī)療保險水平存有較大程度差距。在城鎮(zhèn)，醫(yī)療保險保障體系目前建立的已經(jīng)比較完備，保險服務(wù)水平也比較高，保障程度較高。而農(nóng)村醫(yī)療保險保障體系則不健全，保險水平較低，保障覆蓋程度相對較低。另外，由于各地區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，各地之間基本醫(yī)療保險補(bǔ)貼政策和基金管理實(shí)施辦法也不盡相同。

2.2 醫(yī)療保險制度不健全

基本醫(yī)療保險制度不健全主要原因體現(xiàn)在基本醫(yī)療保險對象的門診醫(yī)療費(fèi)用足額保障和各項(xiàng)基本醫(yī)療保險籌資管理機(jī)制及基金支付方式標(biāo)準(zhǔn)尚未形成保障機(jī)制上?，F(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和其他新型農(nóng)村合作居民醫(yī)療保險保障制度主要還是以居民住院醫(yī)療保險制度為主，門診醫(yī)療保障相對明顯不足。門診醫(yī)療保障資源不足或缺乏，一方面直接導(dǎo)致了體弱多病、門診住院就醫(yī)頻繁的廣大參保者的各種個人巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);另一方面，門診醫(yī)療保障能力不足或資源缺乏也可能會促使部分住院參保人員為了確保能夠及時報銷醫(yī)療費(fèi)用而選擇放棄醫(yī)療費(fèi)用相對較低的門診治療，而只是選擇醫(yī)療費(fèi)用較高的方式入院治療，這也直接造成了基本醫(yī)療保險資源的嚴(yán)重浪費(fèi)和基本醫(yī)療保險費(fèi)用的不合理增長。

2.3 醫(yī)療保險服務(wù)不完善

盡管我國醫(yī)療保險管理服務(wù)在不斷取得改善，但是還是仍然存在一系列突出問題且還亟待徹底解決。如大多數(shù)醫(yī)院醫(yī)生掛號門診排隊(duì)等候時間長、看病門診等候排隊(duì)時間長、檢查門診排隊(duì)等候時間長、醫(yī)生問診存在“三長一短”的問題;存在不合理住院檢查、不合理用藥治療、不合理醫(yī)囑用藥“三個不合理”等加重住院患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的問題;一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)不透明，患者經(jīng)常看不懂的問題;入、出院就診程序煩瑣的常見問題;大型醫(yī)院門口候診室病區(qū)門口等公共服務(wù)區(qū)域配套醫(yī)療設(shè)施不全的常見問題;大多數(shù)醫(yī)院門口停車不方便的常見問題;一些疑難復(fù)雜危重疾病住院患者四處奔走、求醫(yī)無門等常見問題。明確改革存在的難點(diǎn)問題，列出存在問題原因清單，有利于湖南省有一定目標(biāo)、有步驟地加快推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平持續(xù)改善，確保改革取得良好實(shí)效，從而著力提高全體參保人員滿意度。

3 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度滿意度影響因素

通過對相關(guān)文獻(xiàn)的查閱借鑒，影響城鄉(xiāng)居民對基本醫(yī)療保險制度滿意度的主要因素羅列如下，見表2。

通過歸納總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)，報銷比例是參保人員最為關(guān)注的因素，成為最受關(guān)注的選項(xiàng)，可見在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度中，對于待遇水平政策的制定關(guān)乎居民的最大利益;對居民滿意度影響最大的因素是定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療條件，由于醫(yī)院在醫(yī)患關(guān)系中居于主導(dǎo)地位，病人的治療和健康都要仰賴于醫(yī)院的服務(wù)，因此醫(yī)院的醫(yī)療條件和服務(wù)質(zhì)量對居民的影響非常大。

4 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員滿意度評價體系構(gòu)建

近年來，湖南省緊跟醫(yī)改步伐，積極響應(yīng)群眾訴求，將醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展放在民生事業(yè)的重要位置。文章以湖南省的城鄉(xiāng)參保居民為研究對象，在有關(guān)醫(yī)療保險理論和公共服務(wù)滿意度測評理論指導(dǎo)下，結(jié)合湖南省具體情況及分析的其存在的現(xiàn)實(shí)問題，構(gòu)建起了參保人員滿意度三級指標(biāo)體系，并對于每項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行打分測評。如表3所示，參保人員滿意度為一級指標(biāo)，公眾信息、感知價值、感知質(zhì)量、公眾抱怨、公眾信任為二級指標(biāo)，二級指標(biāo)之下分別還有若干個三級指標(biāo)，對各三級指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)的評分來反映參保人員的真實(shí)感受，對某一項(xiàng)具體指標(biāo)評價越好，得分也就越高。比如就醫(yī)便利度這一指標(biāo)，如果公眾表示比較滿意，則可以獲得4分，不太滿意，則獲得2分。

5 結(jié)束語

文章立足于我國醫(yī)療保障事業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展，結(jié)合湖南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的運(yùn)行現(xiàn)狀、取得的成就及目前存在的問題，分析參保人員對我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的滿意度水平，探討影響滿意度的因素，并在此基礎(chǔ)上制定出參保人員滿意度評價指標(biāo)體系，希望能為我國醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展盡微薄之力。

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[項(xiàng)目基金]懷化學(xué)院2019年校級項(xiàng)目“鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略下城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度完善研究”（項(xiàng)目編號：4111|0281）。

[作者簡介]吳婷輝（1999—），女，湖南岳陽人，懷化學(xué)院;通訊作者：謝鐘蕓（1992—），女，懷化學(xué)院專任教師，研究方向：金融保險。