許惠東，楊炳鐸，朱深海，何少武

(萬(wàn)寧市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，海南 萬(wàn)寧 571500)

墜積性肺炎是老年人或其他病患者因各種原因(如中風(fēng)、骨折、腦損傷等)導(dǎo)致患者長(zhǎng)期臥床而形成的常見呼吸道并發(fā)癥?；颊哂捎诜问苤亓Φ淖饔?，肺部血液循環(huán)緩慢，產(chǎn)生肺淤血、血腫，使侵入肺的致病菌易于繁殖，炎癥積聚在肺臟的底部，CT和胸片常顯示肺部感染以雙肺底和雙肺下葉為主。墜積性肺炎具有對(duì)常用抗菌藥物不敏感，治療效果欠佳的特點(diǎn)。顱腦外傷患者術(shù)后需長(zhǎng)期臥床，不能翻身、拍背，增加了感染墜積性肺炎的幾率，嚴(yán)重者可導(dǎo)致全身感染，使患者病情進(jìn)一步加重[1]。此外，墜積性肺炎起病隱匿，臨床癥狀易被原發(fā)病掩蓋，臨床表現(xiàn)不典型，即使肺部有嚴(yán)重感染，由于機(jī)體免疫力低下，白細(xì)胞可不升高，因此容易漏診及誤診[2]。本研究主要探究影響顱腦外傷術(shù)后臥床患者并發(fā)墜積性肺炎的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年6月至2020年6月萬(wàn)寧市人民醫(yī)院收治的205例顱腦外傷術(shù)后臥床患者為研究對(duì)象，其中男性113例，女性92例；年齡22～74歲，平均(49.03±6.48)歲；急診手術(shù)74例，擇期手術(shù)131例。所有患者成功完成顱腦外傷手術(shù)，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，排除術(shù)前發(fā)生的肺部感染或術(shù)后其他部位的感染。

1.2 方法

收集患者的一般資料，包括性別、年齡、腦損傷類型、吸煙史、合并癥、格拉斯哥昏迷(glasgow coma scale，GCS)評(píng)分、是否氣管切開、術(shù)后是否低白蛋白、是否使用利尿劑，是否預(yù)防性地使用抗生素等信息。術(shù)后觀察患者是否出現(xiàn)墜積性肺炎。墜積性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《墜積性肺炎的成因、診斷、治療及護(hù)理》[3]：(1)伴隨胸悶、喘憋、咳嗽、痰多(>30 mL)，呼吸困難加重等癥狀，聽診呼吸音低，肺部濕羅音，體溫>38 ℃。(2)痰培養(yǎng)顯示細(xì)菌感染，以革蘭陰性菌為主：(3)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；(4)胸部X線及CT檢查發(fā)現(xiàn)有肺部的感染，多在雙側(cè)下肺或者中下肺的背段。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)分析與處理。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估采用單因素分析，相關(guān)因素采用二元Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顱腦外傷術(shù)后臥床患者并發(fā)墜積性肺炎的單因素分析

采集的205例顱腦外傷手術(shù)患者中，感染墜積性肺炎74例，感染率為36.10%。單因素分析結(jié)果顯示，感染墜積性肺炎與未感染患者在年齡、吸煙史、合并糖尿病、GCS評(píng)分、是否氣管切開、術(shù)后是否發(fā)生低白蛋白、是否預(yù)防性地使用抗生素等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在不同性別、腦損傷類型、高血壓史方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 顱腦外傷術(shù)后臥床患者并發(fā)墜積性肺炎的單因素分析[n(%)]

2.2 多因素回歸分析患者并發(fā)墜積性肺炎情況

將感染墜積性肺炎組與未感染組患者年齡、吸煙史、合并糖尿病、GCS評(píng)分、是否氣管切開、術(shù)后是否發(fā)生低白蛋白、是否預(yù)防性地使用抗生素等有顯著差異的變量納入影響因素先行賦值。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、吸煙、合并糖尿病、GCS評(píng)分3～8分、氣管切開、術(shù)后低白蛋白是引起顱腦外傷術(shù)后臥床患者并發(fā)墜積性肺炎的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，預(yù)防性使用抗生素是顱腦外傷術(shù)后臥床患者并發(fā)墜積性肺炎的保護(hù)因素(P<0.05)。見表2及表3。

表2 Logistic回歸賦值

表3 顱腦外傷術(shù)后臥床患者并發(fā)墜積性肺炎的多因素回歸分析

2.3 墜積性肺炎與患者預(yù)后的關(guān)系

墜積性肺炎感染患者其他并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率和死亡率均高于未感染患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 墜積性肺炎與患者預(yù)后的關(guān)系[n(%)]

3 討論

長(zhǎng)期臥床與墜積性肺炎的發(fā)生密切相關(guān)[4]?；颊咦灾黧w位改變幅度和胸廓活動(dòng)小，會(huì)使呼吸道的分泌物不易排出，且多滯留在細(xì)支氣管中，為細(xì)菌繁殖創(chuàng)造了良好的條件，從而誘發(fā)肺部感染[5-6]。墜積性肺炎臨床大多沒有像其他肺炎常見的發(fā)燒、咳痰、呼吸困難等癥狀及體征，往往需要X線片或胸部CT等影像學(xué)檢查幫助診斷。本研究顯示，205例顱腦外傷術(shù)后臥床患者中感染墜積性肺炎74例，感染率為36.10%，高于申海濤等[7]的研究結(jié)果，可能與所選對(duì)象多為老年、復(fù)雜重癥、免疫力低下患者，院內(nèi)感染管理實(shí)施不夠嚴(yán)格有關(guān)。

單因素分析結(jié)果顯示，感染墜積性肺炎與未感染患者在年齡、吸煙史、合并糖尿病、GCS評(píng)分、是否氣管切開、術(shù)后是否發(fā)生低白蛋白、是否預(yù)防性地使用抗生素等方面存在差異(P<0.05)，表明顱腦外傷術(shù)后臥床患者并發(fā)墜積性肺炎與上述因素存在關(guān)聯(lián)。多因素分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、吸煙、合并糖尿病、GCS評(píng)分3～8分、氣管切開、術(shù)后低白蛋白等是引起顱腦外傷術(shù)后臥床患者并發(fā)墜積性肺炎的危險(xiǎn)因素。老年長(zhǎng)期臥床患者伴隨其他疾病的過(guò)度消耗，加上長(zhǎng)期臥床使得肺底部處于充血、水腫狀態(tài)，痰液聚積，患者自主排痰能力差，咳嗽咳痰幅度小，使痰液引流不暢，容易滋生細(xì)菌。吸煙可引起呼吸道的纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，呼吸道自潔能力下降，呼吸道里的分泌物無(wú)法完全排出，容易產(chǎn)生肺部感染。由于糖尿病患者血糖居高不下，血漿滲透壓升高，導(dǎo)致免疫細(xì)胞活性降低，影響機(jī)體自身調(diào)節(jié)能力，從而增加感染的機(jī)會(huì)；高血糖的環(huán)境利于細(xì)菌生長(zhǎng)并繁殖，干擾白細(xì)胞內(nèi)糖正常代謝，使中性粒細(xì)胞的免疫吞噬功能降低，導(dǎo)致感染[8-9]。顱腦損傷常見于暴力損傷，病情危急[10]，大部分患者雖然能夠幸存下來(lái)，但常遺留不同程度的意識(shí)障礙[11]。意識(shí)障礙患者會(huì)厭反射、咳嗽反射減弱，氣道容易被異物堵住[12]；昏迷患者因治療需要會(huì)接觸到氣管插管、氣管切開、吸氧、吸痰等氣道侵入式操作，細(xì)菌容易進(jìn)入下呼吸道而并定殖，同時(shí)這些操作導(dǎo)致呼吸道防御功能降低，呼吸道黏膜炎性充血水腫滲出，增加了誤吸的機(jī)會(huì)[13-14]。重癥的肺部感染患者在高熱、大量毒素的吸收下，容易導(dǎo)致血液中氧分壓(PaO2)下降、二氧化碳分壓(PaCO2)升高，呼吸功能障礙，影響腦血流和顱內(nèi)壓，又進(jìn)一步加重意識(shí)障礙。GCS評(píng)分是醫(yī)學(xué)上評(píng)估病人昏迷程度的指標(biāo)，內(nèi)容包括睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面。GCS評(píng)分<8分為昏迷，評(píng)分越低，患者意識(shí)障礙的程度越嚴(yán)重，預(yù)后越差。顱腦外傷手術(shù)患者基本處于意識(shí)模糊或陷入昏迷，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)難以滿足機(jī)體對(duì)熱量的消耗，容易產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良，抵抗力減弱，加上手術(shù)前后禁食、手術(shù)本身消耗，患者術(shù)后容易出現(xiàn)白蛋白偏低的現(xiàn)象。因此，術(shù)后低白蛋白也是感染墜積性肺炎的重要易感因素[15]。抗生素是院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，同時(shí)又是保護(hù)因素，合理使用抗生素可以提高患者免疫力，減少感染。但若大量使用或?yàn)E用抗生素可使病原菌產(chǎn)生耐藥性，影響治療效果[16]。本研究結(jié)果顯示，預(yù)防性使用抗生素是顱腦外傷術(shù)后臥床患者并發(fā)墜積性肺炎的保護(hù)因素，提示臨床可以適當(dāng)預(yù)防性使用抗生素來(lái)降低墜積性肺炎的發(fā)生。

本研究結(jié)果還顯示，墜積性肺炎感染患者其他并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率和死亡率分別為29.73%、12.16%、9.46%，高于未感染患者的13.74%、3.82%、2.29%，表明墜積性肺炎感染不利于患者預(yù)后，可能加重其他并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率和死亡率。

總之，墜積性肺炎是一種可以預(yù)防的疾病，針對(duì)危險(xiǎn)因素可采取有效措施防止其發(fā)生。長(zhǎng)期臥床病人應(yīng)注意痰液引流，痰液不易咳出的患者應(yīng)給予吸痰及體位引流排痰，同時(shí)要注意房間通風(fēng)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。一旦確診，就需要積極治療，合理選擇抗菌素、祛痰藥，幫助患者翻身拍背，病情嚴(yán)重的患者需要吸氧、吸痰，對(duì)氣管插管、氣管切開的患者加強(qiáng)氣道管理，進(jìn)行有效吸痰、濕化氣道。對(duì)活動(dòng)不便的老年患者要定期翻身，保持口腔清潔。此外，還要加強(qiáng)對(duì)原有基礎(chǔ)疾病如糖尿病的治療；醫(yī)院管理層面，需重視墜積性肺炎的危害，提高院內(nèi)感染管理水平。