金瑜，葉敏慧

(中國科技大學第一附屬醫(yī)院·安徽省立醫(yī)院老年醫(yī)學科，安徽 合肥 230001)

老年人由于年齡的不斷增加，咽喉、食管及周邊括約肌等部位的組織結構發(fā)生退行性改變，神經(jīng)末梢感受器的反射功能遲鈍、黏膜萎縮變薄、肌肉變性等常導致飲水或進食時發(fā)生嗆咳，產(chǎn)生吞咽困難，易引起肺部感染、窒息甚至死亡[1-2]。掌握老年吞咽功能障礙患者實際情況并采取針對性護理及康復措施，對提高生活質量、降低并發(fā)癥發(fā)生率有著重要意義[3]。本研究旨在探討結合Gugging吞咽功能評估量表(Gugging swallowing screen，GUSS)評估的綜合護理干預對老年吞咽障礙患者的應用效果，為臨床護理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月至11月中國科技大學第一附屬醫(yī)院治療的100例老年吞咽障礙患者為研究對象，根據(jù)護理方式不同分為實驗組與對照組，每組各50例。實驗組中，男性29例，女性21例；平均年齡(82.64±3.21)歲；腦梗塞18例，腦出血6例，帕金森7例，肌無力3例，其他疾病16例。對照組中，男性31例，女性19例；平均年齡(83.37±4.31)歲；腦梗塞20例，腦出血5例，帕金森7例，肌無力3例，其他疾病15例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，且兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

納入標準：(1)年齡72～89歲，生命體征平穩(wěn)，Barthel日常生活功能評分<60分，神志清楚，能聽懂指令，能配合完成老年吞咽功能篩查的患者；(2)自愿參與調查研究且對研究內容明確。排除標準：(1)嚴重認知功能障礙、不能配合者；(2)納入研究前已出現(xiàn)吸入性肺炎者。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護理干預，包括口唇、舌強化肌肉力量鍛煉、舌部味覺刺激、攝食訓練等。實驗組采用結合GUSS評估的綜合護理干預[4-6]，具體如下：(1)GUSS評估吞咽功能：①間接吞咽功能評估：包括患者保持>60°坐位的15 min注意力；咳嗽2～3次；吞咽唾液正常；無有流口水；發(fā)出a、o等聲音無異常。每項1分，共5分，滿分者進入下一項評估。②直接吞咽功能評估：進食1/3到1/2匙糊狀食物，吞咽不能和延遲各1分，吞咽順利2分；咳嗽出現(xiàn)在吞咽之前或吞咽階段或吞咽之后3分鐘內0分，無咳嗽1分；有流口水0分，無流口水1分；聲音變化：聲音變化0分，無變化1分。重復3～5次，無異常5分。③食物評估：按直接吞咽功能評估標準評估。液體食物先以飲用水3、5、10、20 mL遞增方式讓患者飲用，無異常者給予50 mL并囑咐患者按照自身最快速度飲用。固體食物評估要求10 s內吃完提供面的包切塊，重復5次。(2)綜合護理方式：①吞咽功能訓練：使用棉簽等物品刺激患者臉頰、嘴唇、舌頭，應用適量的不同味道的果汁或者調味品刺激患者的舌頭味覺功能；指導患者屏氣發(fā)音、伸舌、鼓腮吹氣及空咽動作，5個循環(huán)/d ，2次/d，并注意保溫[7-9]。根據(jù)GUSS評分調整飲食策略，20分可以正常飲食；15～19分者建議給予濃而稠的食物或易于咀嚼的軟食；10～14分者建議固態(tài)食物；0～9分則禁止經(jīng)口進食，采用管飼或靜脈營養(yǎng)。②口腔護理：采用生理鹽水或者專業(yè)漱口水清潔患者口腔，鼻飼， 2次/d，飲食后立即清理口腔，定期檢查患者口腔潰瘍等情況。③心理輔導：根據(jù)患者不同情況給予具體的、有針對性的心理指導。④并發(fā)癥處理：若出現(xiàn)嗆咳、氣促或者紫紺等情況，要第一時間終止飲食，幫助患者排出食物殘留，避免患者出現(xiàn)窒息。

1.3 觀察指標

(1)GUSS評分評估吞咽障礙：20分為無吞咽障礙；15～19分為輕度吞咽障礙；10～14分為中度吞咽障礙；0～9分為重度吞咽障礙[7]。(2)臨床療效：顯效為無吞咽障礙或吞咽功能改善顯著，GUSS評分增加>5分；有效為患者吞咽功能有所改善，3分≤GUSS評分增加≤5分；無效為未達到以上標準。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(3)洼田氏飲水試驗評分評估吞咽功能：患者取直立坐位，觀察5 s內飲盡30 mL溫水狀況，I級：未發(fā)生嗆咳(1分)；Ⅱ級：2次飲盡，未出現(xiàn)嗆咳(2分)；Ⅲ 級：1次飲盡，出現(xiàn)嗆咳(3分)；Ⅳ級：1次或2次以上飲盡，出現(xiàn)多次嗆咳(4分)；Ⅴ級：患者難以飲完，屢屢嗆咳(5分)[8]。(4)生活質量：采用SF-36生活質量評定量表(quality of life scale，QLS)進行評價，包括生活功能、社會功能、生理角色、情感角色、身體疼痛、心理健康等，總分100分，分數(shù)越高表示生活質量越高。(5)吸入性肺炎發(fā)生率：吸入性肺炎按文獻[9]標準診斷；(6)Rosenbek誤吸程度評估：食物進入聲帶以下，8級為無用力清除表現(xiàn)；7級為用力也難以清除出氣管；6級為可被清除出氣道；5級為食物附著在聲帶，未被清除出氣道；4級為不易被清除氣道；3級為食物滯留聲帶以上，易被清除出氣道；2級為可被清除出氣道；1級食物沒有進入氣道內[10]。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者吞咽功能恢復有效率比較

實驗組患者吞咽功能恢復總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者吞咽功能恢復有效率比較[n(%)]

2.2 兩組患者GUSS評分、洼田氏飲水試驗評分、QLS評分比較

干預前，兩組患者GUSS評分、洼田氏飲水試驗評分、QLS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，實驗組患者GUSS評分、洼田氏飲水試驗評分和生活質量評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者GUSS評分、洼田氏飲水試驗評分、QLS

*P<0.05，與干預前組內相比。

2.3 兩組患者Rosenbek誤吸程度1～4級發(fā)生率比較

實驗組Rosenbek誤吸程度1～4級發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者Rosenbek誤吸程度1～4級發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 兩組患者吸入性肺炎發(fā)分率比較

Fisher精確檢驗結果顯示，實驗組患者吸入性肺炎發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.364，P=0.200)。

3 討論

老年吞咽障礙是一種常見疾病，長期發(fā)生會導致患者營養(yǎng)不良、脫水、抑郁等，嚴重者還可能出現(xiàn)呼吸道閉塞甚至窒息。GUSS評分是評估老年吞咽障礙的重要方法，相比于傳統(tǒng)評估方法，其操作更簡便快捷、評估更精準可靠，且不受場地與設備的限制[11]，目前主要用于腦卒中患者留置胃管拔管的指征及患者質量管理[10-12]。

本次研究結果顯示，實驗組患者的吞咽功能恢復的有效率高于對照組(P<0.05)，GUSS評分、洼田氏飲水試驗評分和生活質量評分、Rosenbek誤吸程度改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明結合GUSS評估的綜合護理干預能改善老年吞咽障礙患者病情，提高生活質量。該種護理干預模式，在GUSS評估基礎上，以非流體食物吞咽開始，通過半固體、流體及固體結構等不同質地食物的吞咽試驗，按照患者的實際情況及吞咽功能障礙的程度，設計合適的食物種類及適當?shù)拿芏染鶆?、黏度，有利于患者吞咽，將發(fā)生誤吸的風險降到最低。此外，根據(jù)GUSS評估結果，判斷誤吸的風險強弱，通過綜合干預，強化吞咽功能訓練(包括口腔肌肉、吞咽動作、舌頭運動、言語功能訓練等)，注重吞咽技巧，吞咽協(xié)調性，使訓練更加有針對性，且更安全，在一定程度上能有效促進患者吞咽功能的恢復[13]。實驗組Rosenbek誤吸程度1～4級發(fā)生率優(yōu)于對照組(P<0.05)，與馬軍廷等[14]的研究結果一致，表明基于GUSS評估的針對性干預訓練安全有效。

綜上，結合GUSS評估的綜合護理干預能有效改善老年吞咽障礙患者的吞咽功能，降低在飲食過程中的誤吸，提高生活質量，值得臨床推廣使用。