張春雷，章社民，夏亞斌

(1.宣城市中心醫(yī)院普外科，安徽 宣城 242000；2.皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院胃腸外科，安徽 蕪湖 241000)

結(jié)直腸癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率逐年增高，嚴(yán)重威脅人類生命健康[1]。手術(shù)是目前唯一可能治愈結(jié)直腸癌的手段[2]，其中腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快且療效確切，已得到廣泛普及；但傳統(tǒng)5孔腹腔鏡技術(shù)仍存Trocar孔多、手術(shù)切口大、切口疼痛明顯、切口欠美觀等局限。近年來，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，單孔腹腔鏡技術(shù)(single incision laparoscopic surgery，SILS)逐漸興起并成為熱點(diǎn)[3-4]，但該技術(shù)對術(shù)者及器械要求極高，且缺乏“操作三角”，部分手術(shù)操作困難，限制了其使用[5]。而單孔加一(single-port plus one-port，SILS+1)腹腔鏡技術(shù)可形成倒三角手術(shù)平面，很大程度上降低了單孔手術(shù)的手術(shù)難度，減少了術(shù)中損傷，微創(chuàng)效果好，可操作性強(qiáng)，更易于推廣。本研究旨在探討SILS+1腹腔鏡手術(shù)對右半結(jié)腸癌根治術(shù)患者手術(shù)效果及炎性反應(yīng)、免疫功能等的影響，為臨床手術(shù)方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2020年12月宣城市中心醫(yī)院86例接受腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的患者為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式不同分為SILS+1組(n=40)與傳統(tǒng)腹腔鏡組(n=46)。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、腫瘤直徑及位置、Dukes分期(A/B/C)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)腸鏡及病理檢查證實為右半結(jié)腸癌；(2)腫瘤直徑≤6 cm，未侵犯周圍組織；(3)術(shù)前未行放化療等治療；(4)無手術(shù)禁忌癥；(5)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為I～I(xiàn)II級；(6)病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)局部晚期或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；(2)伴其他惡性腫瘤者；(3)合并免疫系統(tǒng)疾病者；(4)嚴(yán)重心肝腎疾病者；(5)嚴(yán)重凝血功能障礙者；(6)嚴(yán)重肥胖，即體質(zhì)指數(shù)>30 kg/m2者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 患者氣管插管全身麻醉后，取截石位，頭低腳高。SILS+1組采用SILS+1腹腔鏡手術(shù)：于患者臍下緣置入單孔器械，作為手術(shù)觀察孔、輔助操作孔及助手操作孔；左鎖骨中線肋緣下置入5 cm Trocar作為主操作孔；傳統(tǒng)腹腔鏡組采取傳統(tǒng)5孔法腹腔鏡手術(shù)：于臍下部1 cm 穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，右髂前上棘內(nèi)側(cè)約2 cm處穿刺12 mm Trocar作為主操作孔，右側(cè)腹直肌外側(cè)平臍穿刺10 mm Trocar、左側(cè)腹直肌外側(cè)平臍及左下腹各穿刺5 mm Trocar作為副操作孔。所有手術(shù)操作遵循全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)原則。

1.2.2 觀察指標(biāo) (1)圍手術(shù)期一般指標(biāo)：包括手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流量、淋巴結(jié)清掃數(shù)及術(shù)后首次下床時間、排氣時間、住院時間；(2)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：包括切口感染、皮下氣腫、腸梗阻、尿潴留等；(3)炎性應(yīng)激及免疫功能指標(biāo)：于術(shù)前1 d及術(shù)后3 d采集患者外周靜脈血5 mL，3 000 rpm 離心10 min分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢查C反應(yīng)蛋白(c-reactive protein，CRP)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6， IL-6)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平，試劑盒購于上海酶聯(lián)生物科技有限公司操作按說明書進(jìn)行；采用流式細(xì)胞儀測定CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期一般指標(biāo)比較

與傳統(tǒng)腹腔鏡組相比，SILS+1組手術(shù)時間較長(P<0.05)，術(shù)中出血量較少(P<0.05)，切口長度較短(P<0.05)，首次下床時間、排氣時間及術(shù)后住院時間提前(P<0.05)；兩組患者術(shù)后引流量、淋巴結(jié)清掃數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期一般指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組患者血清炎性應(yīng)激指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組患者血清CRP、IL-6、PCT水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組患者血清CRP、IL-6、PCT水平均升高(P<0.05)，且傳統(tǒng)腹腔鏡組高于SILS+1組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者血清炎性應(yīng)激指標(biāo)比較

2.4 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組患者血清免疫功能指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后，SILS+1組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；傳統(tǒng)腹腔鏡組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平較術(shù)前降低(P<0.05)，且低于SILS+1組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較

3 討論

單孔腹腔鏡技術(shù)是由傳統(tǒng)腹腔鏡發(fā)展而來，即通過單一小切口完成手術(shù)操作，具有腹壁破壞小、疼痛輕、切口美觀、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[6-7]。SILS+1是在單孔基礎(chǔ)上增加一個操作孔，由單孔操作的“小三角”轉(zhuǎn)變?yōu)椤按笕恰?，保證了正確牽拉平面，極大降低了手術(shù)操作難度[8]。此外，新增的操作孔可直接用于術(shù)后引流管的放置，不增加額外的切口，使圍手術(shù)期更加安全。

SILS+1腹腔鏡技術(shù)是由傳統(tǒng)五孔法減孔而來，具有可操作性及微創(chuàng)美觀的優(yōu)點(diǎn)，已在臨床得到廣泛應(yīng)用。Omori等[9]首次報道了該技術(shù)在胃癌患者治療中的可靠療效，且微創(chuàng)性好。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)腹腔鏡組相比，SILS+1組手術(shù)時間較長(P<0.05)，但術(shù)中出血量較少(P<0.05)，切口長度較短(P<0.05)，首次下床時間、排氣時間及術(shù)后住院時間提前(P<0.05)；而兩組術(shù)后引流量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與文獻(xiàn)報道一致[10-12]，提示SILS+1腹腔鏡手術(shù)可獲得更好的療效，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率，可能與手術(shù)切口小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快有關(guān)。SILS+1組手術(shù)時間較長，可能與該技術(shù)應(yīng)用處于起步階段，手術(shù)醫(yī)師操作不熟練有關(guān)。

手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激引發(fā)的炎癥反應(yīng)，易致切口感染而影響愈合，還可影響免疫功能，使術(shù)后恢復(fù)延遲[13-14]。CRP、IL-6及PCT均是重要的炎癥因子，能夠反映機(jī)體的炎癥應(yīng)激反應(yīng)程度[15]；CD3+、CD4+、CD8+作為機(jī)體重要的免疫細(xì)胞，其水平變化能夠反映機(jī)體免疫功能狀況[16]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后3 d的 CRP、IL-6及PCT水平均高于術(shù)前(P<0.05)，且傳統(tǒng)腹腔鏡組高于SILS+1組(P<0.05)，提示SILS+1腹腔鏡手術(shù)相比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)能夠減輕炎癥應(yīng)激反應(yīng)程度。術(shù)后3 d 的CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均高于傳統(tǒng)腹腔鏡組，傳統(tǒng)腹腔鏡組術(shù)后3d的CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平相比術(shù)前降低(P<0.05)，且低于SILS+1組(P<0.05)，而SILS+1組較術(shù)前無明顯變化(P>0.05)，提示SILS+1腹腔鏡手術(shù)對患者免疫的損傷小，有利于免疫功能恢復(fù)，可能是因為手術(shù)切口更小，術(shù)中出血更少，術(shù)后炎癥反應(yīng)較輕。既往研究[17]也表明，切口數(shù)量的減少，不僅會減輕術(shù)后疼痛程度，還會減輕炎癥反應(yīng)，更好地保護(hù)機(jī)體功能，從而有助于術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，SILS+1腹腔鏡手術(shù)更具微創(chuàng)效果，炎癥反應(yīng)輕，且可保護(hù)免疫功能，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，近期療效較好，有望成為結(jié)腸癌手術(shù)方式的新選擇。