經(jīng)T管竇道硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)治療肝內(nèi)外膽道殘余結(jié)石患者的療效評價

河南省固始縣人民醫(yī)院（465200）張士軍

肝膽結(jié)石在東南亞、遠(yuǎn)東地區(qū)具有較高的發(fā)病率，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果顯示，發(fā)病率可達(dá)2%～25%[1]。隨著外科治療技術(shù)的進(jìn)步，肝膽結(jié)石的治療技術(shù)不斷進(jìn)步，但仍有2%～10%患者經(jīng)手術(shù)治療后會存在膽管殘余結(jié)石。對于肝內(nèi)外膽道殘余結(jié)石患者，再次進(jìn)行開腹手術(shù)取石治療的創(chuàng)傷較大。經(jīng)T管竇道取石對于膽道殘余結(jié)石具有較好的微創(chuàng)效果，但對于結(jié)石直徑較大、質(zhì)地較硬的結(jié)石采用膽道鏡取石治療的成功率較低，多需進(jìn)行碎石術(shù)[2]。而鈥激光碎石術(shù)具有安全、療效可靠的優(yōu)點，在臨床應(yīng)用廣泛。鑒于此，本研究旨在從手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石清除率等方面探討肝內(nèi)外膽道殘余結(jié)石患者采用經(jīng)T管竇道硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)治療的療效?，F(xiàn)將具體結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2017年2月～2019年3月收治的84例肝內(nèi)外膽道殘余結(jié)石患者臨床資料，根據(jù)治療方式不同分為觀察組（經(jīng)T管竇道硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)，43例）與對照組（經(jīng)T管竇道纖維膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)，41例）。對照組男24例，女17例；年齡27～70歲，平均年齡（50.23±10.58）歲；結(jié)石位置：肝右葉18例，肝左葉12例，左右肝管11例；Child-Pugh A級24例，Child-Pugh B級17例。觀察組男26例，女17例；年齡28～72歲，平均年齡（50.56±10.29）歲；結(jié)石位置：肝右葉19例，肝左葉11例，左右肝管13例；Child-Pugh A級25例，Child-Pugh B級18例。兩組一般資料（年齡、性別、結(jié)石位置、Child-Pugh分級）對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可對比性。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①經(jīng)B超、CT檢查確診為肝內(nèi)外膽道殘余結(jié)石；②膽管結(jié)石術(shù)后留有T管；③結(jié)石直徑＞1.0cm；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①伴有嚴(yán)重精神疾病；②難以耐受手術(shù)；③凝血功能障礙；④伴有嚴(yán)重門靜脈高壓；⑤Child-Pugh C級。

1.3 方法 兩組均行氣管插管全麻，將T管拔除，均為擇期手術(shù)，于術(shù)后T管竇道形成良好后進(jìn)行T管竇道手術(shù)治療。①觀察組采用經(jīng)T管竇道硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)：經(jīng)T管竇道將合適鞘管置入，并在鞘管保護下，置入德國Wlof硬鏡，與可調(diào)壓輸水泵相連，密切關(guān)注生理鹽水情況，對竇道及目標(biāo)膽管進(jìn)行充盈，硬鏡直視下，沿竇道在肝內(nèi)外膽管內(nèi)置入鞘管，對結(jié)石進(jìn)行探查，并對膽總管下端進(jìn)行探查，找到膽管殘余結(jié)石及目標(biāo)膽管后，推進(jìn)或?qū)⑶使芡顺?，使距結(jié)石距離合適，建立經(jīng)T管竇道碎石通道，鈥激光碎石，功率為20～30W，碎石后，水壓沖出較小結(jié)石，取石網(wǎng)籃將較大結(jié)石取出。留置T管，術(shù)后3d檢查有無結(jié)石后，將T管拔除，如有結(jié)石，7d后進(jìn)行再次取石。②對照組采用經(jīng)T管竇道纖維膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術(shù)：采用日本奧林巴斯纖維膽道鏡，接通膽道鏡光源，沿T管竇道口將膽道鏡頭送入，直達(dá)膽管，對膽總管上端、左右肝管及肝內(nèi)膽管的二、三級膽管進(jìn)行探查，再對膽總管下端、十二指腸乳頭進(jìn)行探查取石，對膽道進(jìn)行反復(fù)沖洗，進(jìn)入目標(biāo)膽管，對結(jié)石進(jìn)行尋找，網(wǎng)籃對較小結(jié)石取石，采用鈥激光碎石對較大結(jié)石取石，留置T管。

1.4 評價指標(biāo) ①比較兩組臨床指標(biāo)，包括住院時間、住院費用及手術(shù)時間。②比較兩組并發(fā)癥（切口感染、肝功能損傷、膽道出血）發(fā)生及術(shù)后1d的結(jié)石清除率（腹部平片復(fù)查）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料采取Bartlett方差齊性檢驗與 Kolmogorov－Smirnov正態(tài)性檢驗，均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)，以±s表示，組間用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)用配對t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo) 獨立樣本t檢驗結(jié)果顯示，觀察組住院費用低于對照組，住院時間及手術(shù)時間比對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見附表1。

附表1 兩組臨床指標(biāo)對比（±s）

附表1 兩組臨床指標(biāo)對比（±s）

組別 手術(shù)時間（min） 住院時間（d） 住院費用（元）觀察組(n=43) 73.87±12.42 8.85±1.62 5356.89±563.96對照組(n=41) 120.12±20.03 12.13±1.95 7985.24±646.64 t 12.784 8.401 19.880 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 并發(fā)癥、結(jié)石清除 χ2檢驗結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.33%低于對照組的19.51%，且結(jié)石清除率95.35%高于對照組的73.17%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見附表2。

附表2 兩組并發(fā)癥、結(jié)石清除對比[n(%)]

3 討論

肝膽管結(jié)石在臨床較為常見，其發(fā)病機制尚不明確，多進(jìn)行手術(shù)治療，而在術(shù)后結(jié)石殘余率高達(dá)12.9%～50.0%，需反復(fù)進(jìn)行手術(shù)取石[3]。其中纖維膽道鏡在直視下進(jìn)行操作，且操作較為靈活，可對T管竇道及肝內(nèi)膽管進(jìn)行觀察，對結(jié)石數(shù)量、大小及位置有所了解，且有較好的耐受性，可靠、安全[4]。但三級膽管纖維膽道鏡在取石過程中難以進(jìn)入，取石需反復(fù)進(jìn)出膽管，易導(dǎo)致T管竇道水腫，對鏡身的通過造成一定影響，進(jìn)而影響結(jié)石清除效果。同時纖維膽道鏡在術(shù)中無法采用加壓水泵，導(dǎo)致術(shù)中清晰度不佳，結(jié)石清除較為困難，手術(shù)時間較長，影響治療效果[5]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組住院費用低于對照組，住院時間及手術(shù)時間比對照組短，并發(fā)癥發(fā)生率2.33%低于對照組的19.51%，且結(jié)石清除率95.35%高于對照組的73.17%，表明肝內(nèi)外膽道殘余結(jié)石患者采用經(jīng)T管竇道硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石的效果較好，并發(fā)癥較少，手術(shù)時間短，住院費用少，利于患者早日出院。經(jīng)T管竇道硬鏡的頭端直徑為2.8mm，較為纖細(xì)，可深入肝內(nèi)三、四級膽管內(nèi)，并進(jìn)行取石，且可有效配合加壓水泵進(jìn)行沖洗，聯(lián)合網(wǎng)籃取石，具有較好的取石效果，對于直徑較大結(jié)石的清除效果更好[6]。同時硬鏡的鏡身較短，操作簡單，無需進(jìn)行不斷的微調(diào)便可進(jìn)入，學(xué)習(xí)曲線較短，對結(jié)石的處理較為簡單，進(jìn)而縮短手術(shù)時間；由于鞘的壓迫，使瘺壁和肝出血率降低，手術(shù)在鞘管和擴張的膽管內(nèi)進(jìn)行，術(shù)中器械不直接接觸瘺壁，不會對瘺道壁造成損傷，減少膽道出血等并發(fā)癥的發(fā)生，具有一定的安全性。此外，在采用經(jīng)T管竇道硬鏡鈥激光碎石取石時應(yīng)注意，在采用高壓水對膽道進(jìn)行沖洗時易導(dǎo)致膽汁細(xì)菌逆流至血液，故需采取有效措施對膽道感染進(jìn)行控制；且硬鏡的前端較為纖細(xì)及堅硬，易造成損傷，故在進(jìn)鏡時動作應(yīng)輕柔，視野較差時應(yīng)避免盲目操作，防止因膽道損傷而導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生[7]。但因本研究樣本量較小，隨訪時間較短，后期應(yīng)擴大樣本量，延長隨訪時間，進(jìn)一步分析結(jié)論的可靠性。

總之，經(jīng)T管竇道硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療肝內(nèi)外膽道殘余結(jié)石患者效果較好，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險低，且有助于縮短手術(shù)時間，節(jié)約住院費用，促進(jìn)患者早日出院。